临床护理工作综合流程.doc

临床护理工作步骤
一、患者入院步骤
医生签发住院证
患者持门诊或急诊医师签发住院证，按要求办理入院手续
护士接待(白班主班，中班、晚夜班当班责任护士接待)
1．热情接待患者，查对住院证及患者信息，通知医保相关事项
2．办理入科手续，进行人科登记
3．磅体重
4．通知责任护士
5．建立住院病历
6．通知管床或值班医师
责任护士进行人院处理
1．备好床单位(依据病情合理安排床位和所需物品)，安放床头卡，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备
2．卫生处理，更换病员服，给有需要患者发放便器
3．入院通知。具体介绍病室环境、呼叫器使用、作息时间、相关制度、患者权利和义务、珍贵物品保管等，向患者／家眷作自我介绍并介绍主管医师及病区护士长
4．四测和人院评定，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣传教育
5．通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用水

二、患者出院步骤
医师下达出院医嘱
护士处理医嘱
出院准备
出院指导
办理结账手续
送患者出院
终末处理
护士将出院日期通知患者及其家眷，帮助做好出院准备
1．停止长久医嘱，注销多种实施卡
2．填写出院登记本
1．清退患者已记账但还未使用药品、检验单等，将出院带药交给患者或其家眷并具体说明服用方法及注意事项
2．征求患者对医疗护理工作意见出院指导
依据患者实际情况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功效锻炼、定时复查等方面注意事项，做好心理护理
1．主班护士填写出院通知单，按要求整理病历
2．嘱患者或家眷持收款条到医院住院结算中心结账

1．帮助患者整理物品，清点医院用物
2．送患者至病房大门口或电梯口，礼貌道别
1．床头卡
2．清理床单位，终末消毒

三、患者外出检验步骤
查对、处理医嘱
检验前准备
安全护送患者
检验后处理
1．主班护士查对医嘱(纸质或电子版)和检验单。
2．责任护士和患者／家眷沟通，通知检验名称、部位、目标
1．发放检验单或预约单，落实特殊诊疗及检验前用药
2．检验前指导(包含检验目标、简明程序、注意事项、本身准备及心理状态)
3．评定病情，危重患者观察意识、瞳孔改变，测量生命体征并统计
4．准备并查对检验前用药，做好药品过敏试验，并统计
5．检验轮椅、平车等运输工具是否符合安全标准
1．行动不便通常患者有些人陪同
2．病情危重者由医务人员陪同，并和检验科室联络，途中亲密观察病情
3．按病情需要备抢救药品和抢救器材
1．安全护送患者回病房，帮助患者处舒适卧位
2．和责任护士交接患者病情及检验后注意事项。
3．书写相关统计

四、患者转床步骤
转床前准备
转床
转床后处理
1．查对转床医嘱
2．主班护士通知责任护士转床
3．评定患者病情，确定能否转床和转床方法，检验转运工具是否符合安全标准
4．取得患者，家眷同意，取得其配合
5．准备床单位(必需时备好抢救设施及
抢救药品)
1．安全转移患者，帮助患者处舒适体位，观察生命体征改变
2．主班护士更改及查对患者相关信息：包含纸质病历、电子信息、各类诊疗卡、床头卡(包含腕带)、饮食和护理等级等标识、病床一览表
3．主班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室(如：营养食堂、静脉配药中心等)
4．责任护士完善护理统计
1．清理床单位
2．终末消毒

五、患者转科步骤
转科前准备
完善转科手续
护送患者转科
转科后处理
1．遵医嘱联络患者转科事项
2．处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各
种实施卡
1．通知住院结算中心办理转科手续(尤其
医保患者手续)
2．通知所转科室准备床单位及特殊用物(必需时备好抢救药品及仪器)，确定转科时间3．责任护士和患者／家眷进行沟通，交待转科相关程序及转科途中注意事项
4．责任护士书写必需转科统计，包含生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道
等
5．整理病历资料，做好登记
6．确定转运工具符合安全标准
1．通常患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备抢救用物
2．提醒家眷或患者携带好自己用物
3．帮助转入科室护士妥善安置患者
4．和转入科室护士具体交接患者病情、诊疗(输液情况、诊疗药品等)、护理f皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接单上署名
5．转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，立即实施医嘱
1．将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、营养食堂等)
2．床单位终末消毒

六、患者转院步骤
转院前准备
护送患者转院
转院后处理
1．帮助医师和转入医院取得联络，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备资料2．责任护士和患者／家眷沟通，通知转院程序、时间、医院名称和科室及必需准备和配合(如医保相关手续)
3．责任护士作好必需护理统计
4．帮助患者／家眷办理转院相关手续
5．必需时联络救护车护送患者转院
1．依据病情及患者／家眷意愿护送患者至所转医院，注意转院途中安全
2．传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护方法，预防疫情扩散
3．特殊用物妥善保管并和转入医院护士交接署名，珍贵物品由家眷保管
4．帮助安置患者，和所转医院护士交接患者情况并署名，办理相关交接手续
1．在出院登记本上登记患者转院信息
2．床单位终末消毒

七、处理医嘱步骤
医师下达医嘱
护士确定医嘱(如诊疗、处理等)
打印或誊录诊疗处理单
诊疗、处理用物准备
医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或嘱单)发送／交给护士(主班或当班护士)
．如有疑问，护士向下达医嘱医师或主治医师核实，必需确定无误
电脑下达医嘱直接打印纸质下达医嘱誊录诊疗、处理单经两人查对无误
护士按诊疗处理要求准备用物、查对，携至患者床旁
实施诊疗处理
1．护士和患者沟通
2．识别患者身份
3．再次查对无误，实施诊疗处理
4．签实施时间和姓名

八、口头医嘱实施步骤
患者紧急抢救或手术过程中
医师下达口头医嘱
实施口头医嘱护士大声复述，确定无误
准备药品时再次复述并和第二人查对无误
实施
保留安瓿，2人查对后丢弃
统计口头医嘱实施情况
医师确定后补开医嘱(6小时内)
实施护士签实施时间及姓名
抢救完成

九、患者身份识别步骤
医务人员到患者床旁
进行患者现场身份识别(最少用2种或2种以上识别方法)，以2种为例
1．床号、床头卡上所显示患者信息和拟实施医嘱患者信息相符
2．意识清楚患者让患者自己说出姓名，和医嘱信息相符；特殊患者(意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等)，经过“腕带”识别
1．经过医师所开检验或手术单和患者沟通识别，上述特殊患者和陪送人员沟通识别
2．经过患者手上“腕带”识别
1．和患者沟通识别，上述特殊
患者和陪送人员沟通识别
2．查看患者门急诊病历，经过
门急诊病历上相关信息识别
病床上休息患者
离开病床检验患者、手术患者
门急诊患者

十、护理会诊步骤
申请会诊
实施会诊
落实会诊意见
1．责任护士提出需要会诊病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意
2．专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部
3．紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或汇报护理部，后补会诊单
1．科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊(通常会诊二十四小时内完成，紧急会诊30分钟内实施)
2．会诊由申请科室护士长(或护理部人
员)主持，简单说明会诊目标
3．责任护士汇报病历，提出需要处理问题
4．会诊护士查看病历资料，进行床旁评
估，确定患者护理问题
5．讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见，在护理会诊单上统计和署名。责任护士将会诊意见归纳统计于护理统计单上
1．责任护士依据会诊意见调整护理方法
2．护士长督导护理方法落实
3．责任护士全方面观察护理效果并统计

十一、护理投诉处理步骤
接待投诉
处理投诉
总结反馈
投诉者对处理结果满意
投诉者对处理结果不满意
1．热情接待投诉者
2．耐心听取投诉内容并统计(时间应具体到分钟)
3．抚慰投诉者
4．立即不能处理投诉，应和投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定时间内以书面或电话形式反馈至投诉者
1．立即对投诉内容进行分析调查
2．投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室护士优点理；不属本部门范围，和相关部门沟通处理。投诉属护理不良事件，则按不良事件处理步骤处理
3．护士长找当事人及知情人员了解情况。确定投诉问题，分析原因，提出处理意见，主动采取补救方法，尽可能降低或消除不良后果
4．和投诉者沟通，通知处理结果
5．护士长按护理投诉处理记录表内容．将相关情况书面上报护理部
1．护士长汇报护理部和／或请相关部门深入协调处理
2．包含纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必需时汇报保卫科控制事态发展
护理部定时组织分析讨论、实施整改

十二、护理不良事件处理步骤
评定护理不良事件
汇报不良事件
处理不良事件
总结反馈
1．初步评定不良事件发生原因、过程及结果
2．具体评定发生不良事件患者及当事人当初情况
3．评定者对不良事件防范和处理提出初步提议
1．逐层汇报护士长、科室责任人、护理部及相关部门，和医师沟通
2．汇报形式可采取口头、书面、网络等3．汇报内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、汇报人等
4．汇报时间：严重护理不良事件，应立即汇报护理部，于l～3日内提交书面材料；通常不良事件二十四小时内汇报护理部，于7日内提交书面材料
1．主动采取有效方法，降低或控制损害程度，尽可能降低或消除不良后果
2．有医疗争议事件应妥善保管相关证据，不得私自涂改、销毁，必需时双方其同封存
3．包含纠纷时上报医疗安全办公室，必需时汇报保卫科控制事态发展
4．抚慰患者，维持病室秩序

1．依据不良事件性质和情节，护士长应于严重不良事件发生后l～3日内、通常不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范方法上交护理部
2．护理部对不良事件组织讨论，提出整改和防范方法，统计并存档

十三、患者跌倒后处理步骤
患者不慎跌倒／坠床
初步评定伤情和紧急处理

深入判定伤情和处理

跌倒／坠床汇报
护士立即赶到现场，同时派人通知医师
1．护士对患者情况做初步判定，如测血压、咏搏、心率、呼吸，判定意识
2．为赶到现场医师提供信息，帮助医师检验，给抢救和处理，对伤情做出初步评定
3．病情许可，将患者移至病床或平车上
1．遵医嘱给患者对症处理
2．通知家眷
3．完成相关检验如x线摄片等，必需时请专科医师会诊，深入判定伤情
4．亲密观察病情改变，加强护理，做好伤情及病情统计
1．汇报护士长，二十四小时内向护理部及相关领导汇报
2．填写跌倒／坠床汇报表，分析原因，提出改善方法，上报护理部

十四、患者从急诊科转入病区(ICU)步骤
确定住院
完善各项准备
安全转送患者至病区(ICU)

和病区(ICU)护士交接

1．查对住院证上相关信息，联络相关科室，通知患者情况(包含姓名、性别、年纪、诊疗、简明病情)
2．危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU)
3．向患者／家眷说明住院原因，取得患者／家眷配合，必需时签字
1．帮助办理住院手续
2．严密观察病情。转科前再次检验意识、瞳孔、生命体征，管路是否通畅、固定，做好具体统计(包含急诊病历和转送患者登记本)
3．选择符合安全标准转运工具，携带转运途中必备药品和抢救仪器
1．通常急诊患者由医院专员护送
2．危重患者由医护人员护送，转运过程中亲密观察病情改变，确保安全转运
1．帮助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定
2．具体交接：①患者情况：包含意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检验、抢救诊疗及用药等情况。②患者急诊病历、住院手续、珍贵物品及特殊用物。③交接无误后，双方在交接单上署名

十五、患者从急诊科至手术部(室)急诊手术步骤．
完善术前准备
护送患者至手术部(室)
和手术部(室)护士交接
1．查对、处理患者急诊手术医嘱
2．联络手术部(室)，通知患者基础信息．做好对应术前准备
3．做好患者及家眷解释工作，帮助办理住院手续
4-．帮助患者做好术前各项检验并搜集检验汇报单，遵医嘱完成各项术前准备
5．严密观察病情改变，做好统计
6．做好安全转运患者准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物
1．通常急诊手术患者由医院专员护送
2．危重患者由医务人员护送，转运过程中亲密观察病情改变，确保安全转运
1．和手术部(室)护士交接患者基础信息
2．协同手术部(室)护士将患者安全移至对接车
3．具体交接患者情况：急诊病历及相关资料；简明病情，包含生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检验结果、用药情况、术前准备等
4．交接无误后，双方在交接单上署名

十六、患者从病区至手术部(室)手术步骤
查对手术医嘱，落实术前准备
护送患者至手术部(室)
病区护士和手术部(室)人员交接
1．主班护士查对手术医嘱，通知责任护士
2．责任护士帮助患者完成术前检验；交待患者术前准备，包含禁食禁饮、着病服，义齿、金属、珍贵物品等不带人手术部(室)等
3．遵医嘱完善药品过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等
4．完善患者手术前护理统计
1．依据患者情况选择适宜转运工具，注意保暖及安全防护
2．通常手术患者由医院专员护送至手术部(室)
3．危急重症、特殊诊疗患者由医护人员护送至手术部(室)，做好途中观察和应急处理
1．共同查对患者基础信息(病室、床号、姓名、性别、年纪、诊疗等)及腕带标识
2．查对患者手术名称、手术部位(标识)及
手术时间。
3．交接术前准备情况：合血单、药品过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等
4．交接带人手术部(室)物品
5．交接无误后，双方在交接单上署名

十七、患者从ICU转入病区步骤
完善转出ICU前准备
护送患者转入病区
和病区护士交接
1．查对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备
2．通知家眷，取得配合
3．主班护士实施转科医嘱，查对用药及费用后打印医嘱单
4．整理患者用物
5．责任护士完善护理统计
6．选择符合安全标准转运工具，注意安全防护及保暖。依据病情需要携带转运途中必备药品和抢救仪器
1．确定转入病区已做好接收准备
2．携带病历资料、珍贵药品、特殊用物，护送患者前往所转科室
3．转运途中注意观察病情改变，立即处理异常情况
1．和病区护士共同查对患者信息
2．帮助病区护士妥善安置患者并取舒适体位
3．和转入病区护士进行床旁交接：①疾病诊疗、手术方法、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、诊疗及护理注意事项等。②病历、药品、珍贵物品及特殊用物
4．交接无误后，双方在交接单上署名

十八、患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)步骤
转出前准备
安全转运
和PACU护士交接
1．通知PACU护士做好接收患者准备2．监测患者意识、瞳孑L、生命体征、SP0：、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况
3．整理患者资料(如病历、x片等)
4．选择符合安全标准转运工具，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖
1．巡回护士和手术医师、麻醉医师共同护送患者至PACU
2．转运途中注意观察患者病情改变，随时应急抢救
3．帮助PACU护士将患者安全搬运至病床，快速进行处理：吸氧、接呼吸机、心电监护等
1．和PACU护士共同查对患者信息
2．和PACU护士具体交接患者：①意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方法、术中情况(包含出血量、尿量等)、管道、输液(血)、皮肤、术后注意事项等。②病历及随带物品
3．交接无误后，双方在交接单上签字

十九、患者从手术部(室)／麻醉后复苏室转入病区／ICU步骤
转出前准备
安全转运
和病区(ICU)护士交接
1．检验液体输注情况：输液部位有没有肿胀、输液是否通畅，特殊药品输注有没有醒目标识
2．检验患者全身皮肤：有没有压疮及电刀烫伤、有没有肢体活动功效障碍
3．检验术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液性质及量
4．检验伤口敷料是否干燥、固定
5．特殊患者提前通知病区(ICU)做好相关准备
6．转运工具符合安全标准
1．遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸
气囊等抢救设施，注意保暖
2．手术部(室)护士和麻醉医师、手术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有没有发绀等情况
3．护送患者时注意安全防护。将患者头偏向一侧，预防呕吐误吸
4．帮助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床
1．和病区(ICU)护士共同查对患者信息
2．和病区(ICU)护士具体交接患者情况：
手术方法、引流管、伤口敷料、输液(血)、
尿量、出血量、皮肤情况及所携带特殊物品和药品等
3．交接无误后，双方在交接单上署名

二十、产妇产后从产房转入母婴同室区步骤
确定产妇及新生儿由产房转
入母婴同室区
转出准备
安全护送
和母婴同室区护士交接

产妇在产房观察2小时后无异常，遵医嘱转人母婴同室区(新生儿无异常随母亲转入母婴同室区)
1．通知母婴同室区护士做好准备，通知产妇及新生儿通常情况
2．通知家眷，取得配合
3．整理产妇及新生儿用物
4．整理病历，完善各项护理统计
5．填写交接单
6．选择符合安全标准转运工具

1．产房助产士携带病历护送产妇及新生儿
至母婴同室区，注意安全转运及保暖
2．亲密观察母婴情况，发觉异常立即处理

1．帮助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿
2．和母婴同室区护士共同查对产妇及新生儿腕带信息无误
3．产妇交接：分娩时间、方法、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、输液情况等
4．新生儿交接：呼吸、面色、脐部、全身情况和新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种情况等
5．交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否齐全
6．交接产妇用物
7．交接无误后双方在交接单上署名

二十一、新生儿从产房转入新生儿重症监护室(NlCU)步骤
确定新生儿转入NICU
转科前准备
护送新生二到NICU
1．转抄、查对转科医嘱
2．完善新生儿病历
1．和NICU联络相关事宜，确定转科时间
2．通知新生儿家眷，通知转科相关事项
3．查对新生儿腕带上信息是否和病历资料一致(母亲姓名、住院号、床号，新生儿性别、出生日期、体重等)
4．查对新生儿包被上姓名牌是否和腕带信息一致
5．检验新生儿脐部、臂部及全身情况
1．确定NICU已做好接收准备
2．按病情需要携带氧气，加强保暖，和医
师及家眷共同护送新生儿至NICU
3．转运过程中亲密观察病情，立即处理异常情况
和NICU护士交接
1．帮助NICU护士妥善安置新生儿
2．和NICU护士共同查对新生儿手腕带信息和包被上姓名牌信息是否一致
3．交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历等
4．交接无误后，双方在交接单上署名