防爆电梯监督检验资料审查确认单(安装).docx

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防爆电梯监督检验资料审查确认单（安装）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区曳引□ 液压□ 杂物□ 型号拟施工电梯数量台预期竣工时间年月日爆炸危险区域区主要燃爆物质承诺：对所提供的资料真实性负责。报验人签名：日期：年月日二、提供资料制造、安装单位提供的资料编号：___________ 序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门） 1 制造许可证明文件 □有 □无 2 整机型式试验证书 □有 □无 3 产品质量证明文件 □有 □无 4 型式试验证书门锁装置 □有 □无驱动主机（如果有） □有 □无液压泵站（如果有） □有 □无缓冲器（如果有） □有 □无限速器（如果有） □有 □无安全钳（如果有） □有 □无控制柜 □有 □无轿厢上行超速保护装置（如果有） □有 □无含有电子元件的安全电路（如果有） □有 □无可编程电子安全相关系统（如果有） □有 □无轿厢意外移动保护装置（如果有） □有 □无层门、玻璃轿门（如果有） □有 □无限速切断阀（如果有） □有 □无序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门） 5 限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书 □有 □无 6 高压软管的出厂合格证书（如果有） □有 □无 7 限速切断阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如果有） □有 □无 8 电气原理图 □有 □无 9 电气安装敷线图 □有 □无 10 标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图 □有 □无 11 液压原理图（如果有） □有 □无 12 安装使用维护说明书和 □有 □无 13 安装告知文件 □有 □无 14 安装施工许可证明文件 □有 □无 15 安装施工方案 □有 □无 16 机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章 □有 □无 17 防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明文件、以及主要燃爆物质名称，并由使用单位盖章 □有 □无 18 防爆电梯防爆合格证、控制柜防爆合格证、制动器防爆合格证（如有）、驱动主机防爆合格证（如有）、液压泵站防爆合格证（如有）、防爆电阻箱防爆合格证（如有）、防爆门机防爆合格证（如有）等主要防爆电气部件的防爆合格证 □有 □无 19 **电梯制造单位零部件使用寿命次数申明 □有 □无 20 其他资料：确认人签名 □经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 □经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。检验人员：年月日防爆电梯监督检验资料审查确认单（改造、重大修理）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区曳引□ 液压□ 杂物□ 型号拟施工电梯数量台预期竣工时间年月日爆炸危险区域区主要燃爆物质承诺：对所提供的资料真实性负责。报验人签名：日期：年月日二、提供资料改造、重大修理单位提供的资料编号：___________ 序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门） 1 改造或者重大修理施工许可证明和告知文件 □有 □无 2 改造或者重大修理施工的清单以及施工方案 □有 □无 3 制造单位委托文件 □有 □无 4 最近一次的检验报告 □有 □无 5 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书门锁装置 □有 □无驱动主机（如果有） □有 □无液压泵站（如果有） □有 □无缓冲器（缓冲器） □有 □无限速器（如果有） □有 □无安全钳（如果有） □有 □无控制柜 □有 □无轿厢上行超速保护装置（如果有） □有 □无含有电子元件的安全电路（如果有） □有 □无可编程电子安全相关系统（如果有） □有 □无轿厢意外移动保护装置（如果有） □有 □无层门、玻璃轿门、玻璃轿壁 □有 □无绳头组合 □有 □无 JLTY98：1/0 序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门） 6 限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书 □有 □无自动救援装置加装方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书 □有 □无分体式能量回馈节能装置 □有 □无 IC卡系统 □有 □无 7 施工现场特种设备作业人员证 □有 □无 8 防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明文件、以及主要燃爆物质名称，并由使用单位盖章 □有 □无 9 防爆电气部件的产品合格证和防爆合格证 □有 □无 10 其他资料：确认人签名： □经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 □经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。检验人员：年月日

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