病案管理作业流程图.doc

病案管理工作步骤
实施部门
病案室
步骤编号
XX-013
流 程
单元
出院管理处
病案室
统计室
病案录入员
病案库房
节点
A

B
C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

依据名单查对病历，确定签收

ICD-10、CM-3编码，书写病案袋
编码人签字确定
催补不完善病历
回收查对对应病历
排序整理，首页审核
列出前一日出院病人名单

统计项逻辑审核
统计情况列表，并签字确定
单病种统计
首页列项审核

录入信息签字确定
修改错误
录入首页信息
审核统计列项及病案质量

借阅复印
日常保养
整理入库
审核病案

病案管理工作制度
 一、目标
本要求促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围
病案订正、归档、借阅、登记、保留。
三、职责
1.常常检验病历书写情况,提出改善意见,提升病历书写质量。
2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 
3.查找再次入院病案号，确保病案供给，办理借阅手续。提供疾病分析、相关统计报表数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，预防霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后二十四小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、查对。病案员将病案首页录入电脑；严格实施病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整齐有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案标准上要永久保留。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码标准编号上架。反复号码应按管理要求立即回收交出院处使用。
(6)每个月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。立即为科室提供病案检索服务；
(7)外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险企业介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每十二个月做一次疾病排序；每个月做一次床位、效益、疗效分析。每个月5日前将每个医生介绍入院人数提供给财务作科室核实。
2.病案供给
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出时经领导同意。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任同意。
(4)下列情况可提供病案，但必需于当日归还：尸体解剖；查对标本；医疗纠纷（经院长同意后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员依据首页上诊疗、手术名称，写上对应ICD编码。
(2)认真填写诊疗及手术名称索引卡，努力争取正确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后二十四小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室天天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完成后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(5)尤其情况较急出院者，病房不能立即填写完病案，由科主任注明情况，能够在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，假如发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失关键病历者，除罚款外同时给纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面汇报病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必需借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长同意，10份以上经业务院长同意，但一次不得超出30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超出30天。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院相关要求处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任同意证实，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊疗证实，摘录诊疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长同意，可提供复制材料。法医判定需用病案，凭司法部门公函，经院长同意后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回病案必需于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题病历由质控室登记缺点和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好病历定时定时送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格医师，由科主任、质控室提出提议，报分管院长同意后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基础工资。
(3)质控室坚持每七天进行病历或汇报单质量查房，每次查若干个科室，针对日常病历书写中存在问题和微弱步骤，采取提问和随机抽查病历（或图片及汇报单）形式，指出存在病历（汇报）缺点，指导科室人员病历（汇报）书写，以提升病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检验内容。
五、不合格控制
1.未经科主任、护士长修改病历不能入库。
2.经病案管理系统提供统计数据中，和围产期相关疾病最有可能出现年纪逻辑上错误，而造成统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。