患者安全目标管理实施专项方案.doc

安乡县人民医院
患者安全目的管理实行方案与考核办法

由于医院管理理念进步和病人自主意识增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注，成为医院管理领域最重要议题之一。为了患者安全，结合我院实际，特制定此方案。
一、组织领导
组 长：杨志祥
副组长：肖宏慧 彭 立 王大武 孙登利 彭冬梅
向际兵
成 员：桑子龙 张玉梅 朱瑞芳 李 莉 陈双英
文继平 高云平 高建平 严 甲 李永平
汤祚波 李春吾 邓宏枝 黄道平
桑子龙同志兼任办公室主任，办公室详细负责患者安全目的管理寻常工作实行。
职责：
1、对患者安全目的任务进行分解，明确科室及责任。
2、不定期组织人员对各科室安全目的任务贯彻状况进行抽查考核。
3、负责监督、管理，对在工作中不贯彻贯彻患者安全目的管理实行细则，引起医疗纠纷和导致医院经济损失科室，将按照《医疗质量管理条例》等有关管理规定予以全院通报批评及一定经济惩罚，并取消当年评优评先资格，并追究有关行政纪律和法律责任。
4、对在工作体现突出科室及个人，将获得年度患者安全目的管理优胜单位和先进个人荣誉称号，医院将予以一定精神、物质奖励。
二、安全目的
l、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认精确性。
2、提高用药安全。
3、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的执行医嘱。
4、严格防止手术患者、部位及术式错误发生。
5、严格执行手卫生与贯彻医院感染控制基本规定。
6、建立临床实验室“危急值”报告制。
7、防范与减少患者跌倒。
8、防范与减少压疮事件发生。
9、勉励积极报告医疗不良事件。
10、鼓动患者参加医疗安全
三、实行办法
l、提高医务人员对患者辨认精确性，严格执行三查八对制度。
(l)健全与完善患者辨认制度，特别在抽血、给药或输血时，必要严格执行三查八对制度，应至少同步使用二种患者辨认办法（不得仅以床号作为辨认根据）。
(2)在实行任何介入或其她有创高危诊断活动前，责任者都要用积极与患者（或亲属）沟通方式，作为最后确认手段，以保证对的患者、实行对的操作。
(3)完善核心流程辨认办法，即在核心流程中，均有患者辨认精确性详细办法、交接程序与记录文献。
①急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理辨认详细办法、交接规范与记录文书。
②手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理辨认详细办法、交接规范与记录文书。
③产房与病房之间流程管理辨认详细办法、交接规范与记录文书。
④建立使用“腕带”作为辨认标示制度：对手术、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者在诊断活动中应用“腕带”作为各项诊断操作前辨识病人一种手段；并一方面应在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室中得到实行。
2、提高安全用药
(l)病房药柜内药物存储、使用、限额、定期核查均有相应规范；存储毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规规定。
(2)病房药柜存储高危药物有规范：不得与其她药物混合存储高浓度电解质制剂（涉及氯化钾，磷化钾及超过0.9%氯化钠等）、肌肉松驰剂与细胞毒化等高危药物，必要单独存储，有醒目的志。
(3)病区药柜注射药、内服药与外用药严格分开放置。
(4)所有处方或用药医嘱在转抄和执行时均有严格核对程序，认真遵循。
(5)在开据与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌。
(6)病房建立重点药物用药后观测制度和程序，医师、护士知晓这些观测制度和程序，并能执行。
(7)药师至少应为门诊患者提供合理用药办法及用药不良反映服务指引。
(8)进一步完善输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速、防止输液反映。
3、建立与完善在特殊状况下医务人员之间有效沟通，做到对的执行医嘱。
(1)对紧急急救急危重症特殊状况下，对医师下达口头暂时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查规定（特别是在超常规用药状况下），事后应精确记录。
⑵对接获口头或电话告知“危急值”或其她重要检查（涉及医技科室其她检查）成果时，接获者必要规范、完整地记录检查成果和报告者姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。
4、建立临床实验室“危急值”报告制
(1)临床实验室应依照所在医院就医患者状况，制定出适合本单位“危急值”报告制度。
(2)“危急值”报告有规定可靠途径，检查人员能为临床提征询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者。
(3)“危急值”项目可依照医院实际状况认定，至少应涉及有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化某些凝血活酶时间等。
(4)对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，特别是分析前质量控制办法，如有标本采集、储存、运送、交接、解决定，并认真贯彻。
5、严格防止手术患者、部位及术式错误发生
(1)建立与实行手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要文献资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。
(2)有术前由手术医师在手术部位作标示制度与规范，并积极邀请患者参加认定，避免错误部位、错误病人、实行错误手术。
6、严格执行手卫生与贯彻医院感染控制基本规定。
(1)制定并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须保障。
(2)制定并贯彻医护人员在手术操作过程中、使用无菌医疗器械（器具）、手术后废弃物应当遵循医院感染控制基本规定。
7、防范与减少患者跌倒事件发生。
(1)认真实行有效跌倒防范制度与办法
(2)建立跌倒报告与认定制度。
(3)做好基本护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4
8、防范与减少患者压疮事件发生。
目：通过有效压疮防范制度与办法，合理配备护理人力资源，防范与减少压疮。
(1)认真实行有效压疮防范制度与办法
(2)建立压疮报告与认定制度。
(3)做好基本护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4
9、鼓动积极报告医疗不良事件
(1)医院要倡导积极报告不良事件，有勉励医务人员报告机制。
(2)积极参加《中华人民共和国医院协会》自愿、非惩罚性不良事件报告系统。
(3)医院形成良好医疗安全文化氛围，倡导非惩罚性、不针对个人环境，勉励员工积极报告威胁病人安全不良事件上报医院可以将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系上、从运营机制上、从规章制度上进行有针对性持续改进，医院每年至少有二件系统改进案例。
(4)医院可以将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系上、从运营机制上、从规章制度上进行有针对性持续改进，医院每年至少有二件系统改进案例。
1 0、鼓动患考参加医疗安全
目积极鼓动患者参加医院医疗安全活动，通过患者积极参加，防止及避免医疗不良事件发生。
1、针对患者疾病诊断信息，为患者（家属）提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案理解与选取。
2、积极邀请患者参加医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
3、教诲患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊断服务质量与安全重要性。
4、公开本院接待患者投诉主管部门投诉方式及途径。

安乡县人民医院
1月
附件：《患者安全目的》考核评价原则