入室VTE评分和D-二聚体对ICU脓毒症患者发生下肢深静脉血栓的预测效能分析.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综合医学 111入室 VTE 评分和 D-二聚体对 ICU 脓毒症患者发生下肢 深静脉血栓的预测效能分析亓志玲1,2，韩秀霞2，李宗强2，宫 燕2，张 燕2，郝翠平2，杨富国1（通信作者）（1 青岛大学护理学院 山东 青岛 266012）（2 济宁医学院附属医院重症医学科 山东 济宁 272030）【摘要】目的：探讨入室静脉血栓栓塞（VTE）评分和 D-二聚体（D-D）对重症监护病房（ICU）脓毒症患者下肢深静脉血栓形成（DVT）的预测价值。方法：采用回顾性研究方法，选取 2015 年 1 月2021 年 12 月济宁医学院附属医院 ICU 收治的 789 例脓毒症患者，其中下肢 DVT 患者 164 例（DVT 组），非 DVT 患者 625 例（非 DVT 组）。采用多因素 Logistic 回归分析脓毒症患者发生下肢 DVT 的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析入室 VTE 评分（内科患者采用 Padua 评分，外科患者采用 Caprini 评分）与外周血 D-D 预测脓毒症患者下肢 DVT 的敏感度及特异度。结果：DVT 组入室 VTE 评分和 D-D 水平均高于非 DVT 组，差异有统计学意义（P 0.05）。多因素 Logistic 回归分析结果显示，VTE 评分和 D-D 水平均为患者发生下肢 DVT 的危险因素（P 0.05）。VTE 评分、D-D 水平和联合指标（VTE+D-D）预测脓毒症患者发生下肢深静脉血栓的敏感度分别为 0.700、0.732 和 0.746，特异度分别为 0.674、0.765和 0.767；截断值分别为 5.5 分、3.255 mg/L 和 1.375；联合指标的预测效能高于单一指标。结论：入室 VTE 评分和 D-D水平可为脓毒症患者发生下肢深静脉血栓的预测提供参考。【关键词】脓毒症；下肢深静脉血栓；静脉血栓栓塞；D-二聚体；Padua 评分；Caprini 评分【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）03-0111-04脓毒症是一种全身炎症反应综合征，由多种感染引起，是重症监护病房（intensive care unit,ICU）常见的急性危重疾病，已逐渐成为 ICU 患者主要的死亡因素1。脓毒症可引起不同程度的器官功能衰竭，需要长时间的卧床，再加上自身凝血和抗凝机制的异常，为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）的高危人群2。D-二 聚 体（D-Dimer,D-D）是内 源 性 纤 溶 的 标 志物，DVT 患者常出现 D-D 增高，但是 D-D 的升高又受较多因素的影响3。入室静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）评分为临床常用的筛查下肢DVT 的工具，可以为临床医护对 DVT 的识别提供依据4-5。本研究探讨入室 VTE 评分和 D-D 对 ICU 脓毒症患者下肢 DVT 的预测价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料采用回顾性研究方法，选取 2015 年 1 月2021 年12 月济宁医学院附属医院 ICU 收治的 789 例脓毒症患者为研究对象。其中下肢 DVT 患者 164 例（DVT 组），非 DVT 患者 625 例（非 DVT 组）。本研究符合赫尔辛基宣言要求，并经济宁医学院附属医院伦理委员会审核批准（审批号：2020C018）。纳入标准：（1）年龄 18 岁；（2）符合脓毒症 3.0诊断标准中的脓毒症诊断标准6。（3）ICU 住院时间24 h 且住院信息完整。排除标准：（1）入 ICU 时已发生下肢 DVT；（2）截肢；（3）因烧伤、手术、外伤等因素无法行静脉超声。1.2 方法（1）收集人口学信息；入 ICU 后的第 1 次生命体征（体温、心率、呼吸、血压）；第 1 次实验室指标，包括血常规、血生化、C 反应蛋白、降钙素原（procalcitonin,PCT）、D-D、等。入 ICU 当天采集患者血标本，抽取患者静脉血 3 mL，送本院检验科，采用 EDTA-K3 抗凝。血常规应用希森美康血常规分析仪（XN 2000）测定，D-D 和凝血常规采用沃芬凝血仪（ACLTOP 700）测定，血生化指标采用仪器（XN 2000）测定，PCT 采用贝克曼（AU5800）测定。（2）统计各类评分：入 ICU 24 h的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）评分、24 h 内急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）评分、序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）评分、VTE 评分。医生在入 ICU 后 2 h 内对患者进行 VTE 评分，内科患者采用 Padua 评分7，外科患者采用 Caprini 评分8。（3）下肢深静脉超检测：患者取仰卧位，在床旁使用彩色多普勒超声 3.5 MHz 探头检测患者的髂股静脉、腘、肌间及胫后静脉，明确是否存在下肢 DVT。1.3 统计学方法采用 SPSS 23.0 软件和风锐统计学软件（1.8）进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差基金项目：济宁市重点研发计划（软科学项目）（2021JNZC016）。112 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综合医学（x s）表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验；不符合正态分布的以中位数和四分位数 M（Q1,Q3）表示，两组间比较应用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以频数、百分率（%）表示，两组间比较采用2检验。采用Logistic 回归分析脓毒症患者下肢 DVT 的危险因素，通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）来评估入室 VTE 评分和 D-D 对脓毒症患者发生 DVT 的预测性能。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 脓毒症患者的临床一般资料789 例脓毒症患者中发生 DVT 164 例，发生率为20.79%（164/789）；未发生 DVT 患者 625 例。两组患者的年龄、BMI、MAP、是否皮肤或软组织感染、PLT、PCT、LAC、APTT、D-D、VTE 评分比较，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。2.2 脓毒症患者发生 DVT 的影响因素分析以是否合并 DVT 为因变量，以 VTE 评分和 D-D为自变量进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，VTE 评分和 D-D 为脓毒症患者发生 DVT 的影响因素（P 0.05），见表 2。2.3 VTE 评分和 D-D 对脓毒症患者发生 DVT 的预测价值VTE 评分和 D-D 预测脓毒症患者发生 DVT 中的敏感度分别为 0.700 和 0.732，特异度分别为 0.674 和 0.765，截断值分别为 5.5 分和 3.255 mg/L，联合检测的预测效能高于单个指标（P 0.05），见表 3 和图 1。表 1 发生 DVT 组和未发生 DVT 组脓毒症患者临床基线特征比较项目总例数（n=789）未发生 DVT 组（n=625）发生 DVT 组（n=164）t/2/UP年龄（x s，岁）64.9315.9163.7816.2969.3513.524.490 0.001男性 n（%）472（59.82）373（59.68）99（60.37）0.0250.873BMI（x s，kg/m2）22.974.4022.764.3323.804.602.6890.007饮酒史 n（%）362（46.17）291（46.94）71（43.29）0.6920.405吸烟史 n（%）268（34.23）206（33.23）62（38.04）1.3270.249心率（x s，次/min）108.9323.68109.1923.67107.9323.800.6010.546体温（x s，）37.373.4437.261.6337.816.831.8320.067呼吸（x s，次/min）24.267.1024.297.0824.157.190.2250.820SpO2（x s，%）83.3929.2284.0728.3480.8632.241.2360.217MAP（x s，mmHg）77.4118.2476.5517.9980.6818.882.5910.010感染部位 n（%）肺部362（46.06）279（44.71）83（51.23）2.2030.138腹部293（37.28）243（38.94）50（30.86）3.5890.058泌尿系82（10.43）66（10.58）16（9.88）0.0680.795皮肤或软组织42（5.34）28（4.49）14（8.64）4.3890.036血源性200（25.45）150（24.08）50（30.67）2.9650.085实验室指标PLTM（Q1,Q3），109/L151.00（80.00，226.00）149.00（78.00，221.00）165.00（89.00，272.20）2.0540.040PCTM（Q1,Q3），g/L9.00（1.36，52.94）11.50（1.71，63.81）3.57（0.67，26.73）3.824 0.001LACM（Q1,Q3），mmol/L2.60（1.80，4.20）2.70（1.90，4.40）2.30（1.50，3.50）2.7100.007PTM（Q1,Q3），s14.50（12.70，16.70）14.50（12.70，16.70）14.45（12.85，16.80）0.2220.825APTTM（Q1,Q3），s36.60（30.20，43.90）37.10（30.90，45.10）34.30（28.75，40.92）3.444 0.001FIBM（Q1,Q3），g/L4.10（3.00，5.00）4.08（3.00，5.00）4.20（3.05，4.95）0.5050.614D-DM（Q1,Q3），mg/L3.25（1.51，6.84）2.80（1.23，6.13）5.82（2.75，11.65）7.206 0.001APACHE 评分（x s，分）20.077.5820.137.7019.847.140.4700.653SOFA 评分（x s，分）8.573.848.583.848.513.830.2130.831VTE 评分（x s，分）5.132.344.902.175.982.765.307 0.001ICU 住院时间 M（Q1,Q3），d5.00（2.00，11.00）4.00（2.00，9.00）6.00（3.00，12.25）3.434 0.001总住院时间 M（Q1,Q3），d11.00（3.00，18.00）9.00（3.00，17.00）11.50（5.00，21.00）2.5650.010注：BMI 为体质量指数；SpO2为血氧饱和度；MAP 为平均动脉压；PLT 为血小板计数；PCT 为降钙素原；LAC 为血乳酸；PT 为凝血酶原时间；APTT 为活化部分凝血活酶时间；FIB 为纤维蛋白原；D-D 为 D-二聚体；APACHE 为急性生理学与慢性健康状况评分；SOFA 为序贯器官衰竭评分；VTE 为静脉血栓栓塞；ICU 为重症监护病房；1 mmHg 0.133 kPa。医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综合医学 113表 2 脓毒症患者发生 DVT 影响因素分析的多因素 Logistic 回归分析变量SEWald 2POR95%CI常量2.5670.239115.543 0.001-VTE 评分0.1850.03823.549 0.0011.2031.117 1.296D-D0.0300.00717.275 0.0011.0311.016 1.045注：VTE 为静脉血栓栓塞；D-D 为 D-二聚体；DVT 为深静脉血栓。表 3 VTE 评分和 D-D 对脓毒症患者发生 DVT 的预测效能变量截断值AUC95%CI敏感度特异度VTE 评分5.5000.6200.572 0.7000.7000.674D-D3.2550.6830.638 0.7270.7320.765联合检测1.3750.7120.667 0.7560.7460.767注：VTE 为静脉血栓栓塞；D-D 为 D-二聚体；AUC 为曲线下面积。1-特异度敏感度注：D-D 为 D-二聚体；ROC 为受试者工作特征。图 1 VTE 评分和 D-D 预测脓毒症患者发生下肢 DVT 效能的 ROC 曲线3 讨论DVT 是一个严重的，有时改变许多患者的生活事件，严重 DVT 会引发肺栓塞，威胁患者生命安全9。本研究结果显示，789 例脓毒症患者中发生 DVT 164 例，发生率为 20.79%（164/789），与张维等10的研究结果（27.8%）相似。陈颖等11的研究显示，危重患者发生下肢血栓的因素为 D-D 和 APACHE 评分。卫红等12对 96 例脓毒症患者进行研究，发现早期发生 DVT 的因素为年龄、D-D、吸烟史等。本研究结果显示，入住ICU 的脓毒症患者发生 DVT 组与未发生 DVT 组的年龄、BMI、MAP、是否皮肤或软组织感染、PLT、PCT、LAC、APTT、D-D、VTE 评分比较，差异有统计学意义（P 0.05）；以是否合并 DVT 为因变量，以 VTE 评分和 D-D 为自变量进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示，VTE 评分和 D-D 为脓毒症患者 DVT 的影响因素（P 0.05），表明 VTE 评分和 D-D 水平检测在预测脓毒症患者下肢 DVT 中具有重要临床价值，提醒临床医护人员及早识别高危患者，以降低脓毒症患者下肢 DVT 的发生率。本研究中患者进行 VTE 评分时，外科患者使用Caprini 评分。Caprini 模型是使用最广泛的血栓风险预测模型，研究显示此模型可用于评估外科手术住院患者的血栓风险13-14。内科患者使用的是 Padua 评分，Padua评分可用于对内科患者的血栓发生风险的评估15。D-D 是纤维蛋白溶解和纤维蛋白转换的间接标志物，这种分子表现出独特特征，可作为止血异常的生物学标志物以及血管内血栓形成的指标，因此被广泛研究用于排除 DVT 的诊断16。本研究结果显示，VTE 评分和D-D 预测脓毒症患者发生 DVT 中的敏感度分别为 0.700和 0.732，特异度分别为 0.674 和 0.765，截断值分别为5.5 分和 3.255 mg/L，联合检测的预测效能高于单个指标（P 0.05），说明两者在脓毒症患者早期发生 DVT 的过程中具有一定的临床价值。本研究存在一些局限性：（1）研究对象来自单一病区，可能存在区域因素造成的偏差，研究结论是否可以推广到其他地区还需要进一步研究和检验，以后可以开展多中心大样本研究。（2）本研究只纳入 VTE 评分和D-D 这两个指标对 DVT 的诊断价值，下一步可以纳入多个指标构建 DVT 发生的预测模型，进一步为临床治疗和护理提供依据。综上所述，入室 VTE 评分和 D-D 水平对脓毒症患者发生下肢 DVT 的具有一定的预测价值，可以为临床上脓毒症的治疗和护理提供参考依据，以降低脓毒症患者下肢 DVT 的发生率。114 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综合医学【参考文献】1 PERNER A,GORDON A C,DE BACKER D,et al.Sepsis:frontiers in diagnosis,resuscitation and antibiotic therapyJ.Intensive Care Med,2016,42(12):1958-1969.2 GEERTS W H,PINEO G F,HEIT J A,et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyJ.Chest,2004,126(3 Suppl):338 400 S.3 SARTORI M,MIGLIACCIO L,FAVARETTO E,et al.D-dimer for the diagnosis of upper extremity deep and superficial 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