竖脊肌平面阻滞在小儿躯干部手术中的应用进展.pdf

临临床床医医学学竖脊肌平面阻滞在小儿躯干部手术中的应用进展张末娇王彩霞(.内蒙古医科大学呼和浩特 .内蒙古医科大学第二附属医院麻醉科呼和浩特):/通信作者:王彩霞:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:竖脊肌平面阻滞()是一种新型的筋膜平面阻滞技术指在超声引导下将局部麻醉药注射到竖脊肌浅层或深层阻滞脊神经后支和前支甚至交感神经起到镇痛作用 由于其操作简单、相关并发症少广泛用于临床手术镇痛 小儿躯干部手术常涉及不同程度的疼痛神经阻滞逐渐成为术中辅助镇痛不仅可减少全身麻醉中应用阿片类药物的不良反应还可促进患者快速康复外科进程 因此深入研究超声引导下 在小儿躯干部手术中的应用类型和镇痛疗效、全面了解其在小儿外科应用的安全性和可行性可以为疾病的治疗提供新思路关键词:竖脊肌平面阻滞小儿镇痛区域麻醉 .:.:().:小儿在生理、心理上均属于特殊人群手术前的恐惧心理、术中对于麻醉药物的特殊代谢效应以及术后应激与疼痛带来的躁动等均是影响患儿康复的重要因素对于小儿麻醉应在满足麻醉深度的情况下尽量减少药物带来的不良反应 术后呕吐、误吸以及苏醒期谵妄等是小儿全身麻醉后的不良反应研究发现谵妄常在焦虑、疼痛或机体功能受损的状态下发生充分镇痛是预防小儿苏醒期谵妄的有效措施之一 目前临床常用的镇痛方式主要包括静脉镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞镇痛以及多模式镇痛等根据手术部位不同镇痛方式的具体疗效也存在差异 竖脊肌平面阻滞()于 年由 等首次提出此后 广泛用于成人手术的辅助镇痛 近年由于超声技术的引进 逐渐成为小儿躯干部手术围手术期多模式镇痛的选择方案 现就 在小儿躯干部手术中的应用进展予以综述医学综述 年 月第 卷第 期 .的解剖基础和作用机制 竖脊肌位于脊柱两侧深面由一组肌肉组成从外向内分别为髂肋肌、最长肌和棘肌自颅骨至骨盆骶段区域沿脊柱两侧覆盖在整个穿行过程中竖脊肌肌群形态、大小发生改变维持脊柱的稳定性 脊神经由椎间孔发出分为背侧支和腹侧支腹侧支以肋间神经形式分布于肋间肌、胸壁和皮肤背侧支穿横突孔后进入竖脊肌分为外侧支和内侧支其内侧支穿菱形肌和斜方肌至浅表以皮支分布在背部有研究发现竖脊肌平面筋膜腔中的局部麻醉药物扩散范围不可预测染料可扩散至脊神经根的腹侧、背侧和椎旁间隙 等研究显示施行 后局部麻醉药物广泛分布于椎旁、神经孔、同侧硬膜外间隙和交感神经链等 有研究者认为 可在不直接进入椎旁间隙的情况下实现胸神经阻滞 此外关于小儿局部麻醉药物扩散的研究提示对于上胸段的 局部麻醉药物可上下扩散 个节段且药物沿脊柱扩散分布的效果存在差异目前临床上广泛认可的 作用机制主要包括经肋横突向椎旁扩散的类似椎旁神经阻滞的通路和经横突间结缔组织扩散的筋膜间的旁侧通路 有研究认为 可产生脊神经腹侧支和背侧支阻滞的效果由于药物扩散其麻醉效能可能较椎旁神经阻滞弱此外其可能通过侧方通路产生肋间神经、皮肤外侧支和小分支阻滞等提供一定的镇痛效果 有研究认为染色剂并不能穿过筋膜到达椎旁间隙同时也未发现腹侧支及肋间神经支被染色阻滞而背侧支均被染色 目前关于 的具体作用机制尚无统一标准仍需未来进一步研究阐明.药物的使用与成人不同小儿体液占全身比重更大具有较高的体内分布容积因而药物起效快、维持时间短但清除率低导致半衰期长且随着输注时间的延长局部麻醉药物易在血浆中累积 既往研究显示 后的局部麻醉药物中毒事件大多与局部麻醉药术中吸收过快有关 小儿代谢系统发育尚未成熟在药物选择时应该考虑这一特点准确把握药物剂量和浓度 临床常用的神经阻滞药物主要包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因 目前普遍认为小儿局部麻醉药物剂量限值为:左旋布比卡因推荐使用浓度不超过.单次注射./持续输注./()维持时间 罗哌卡因推荐浓度为.单次注射极限量 /持续输注./()维持时间 利多卡因推荐使用浓度为.最大使用剂量不超过 /可提供 的麻醉或镇痛时长 不同浓度和体积的布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因最常用于儿科患者的 在术后疼痛管理方面无显著差异 但值得注意的是在临床应用中仍有小儿行 后出现心动过缓等可疑局部麻醉药物中毒事件的报道 综上应根据儿童的年龄、身体状况、所需阻滞面积和体质量等选择局部麻醉药物同时临床医师也应严格掌握其使用剂量的安全范围最大化减少不良反应的发生 在小儿躯干部手术中的应用 是一种新型躯干神经阻滞技术最初应用于肿瘤患者的镇痛治疗此后逐渐应用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科和泌尿外科等科室 近年随着多模式镇痛、少阿片、去阿片等理念的推进 也广泛应用于小儿躯干部手术的围手术期镇痛并显示出一定的镇痛作用 和 回顾性分析 例接受 患儿的临床资料旨在确定儿科患者行 的适应证结果显示在接受胸科手术、腹部手术、肛肠手术、泌尿外科等手术的患儿中 具有良好的术后镇痛效果.在胸科手术中的应用 可充分扩散浸润到胸脊神经背侧支和腹侧支及其分支是其应用于胸科镇痛的基础 有报道显示 应用于小儿肺叶切除术、膈肌折叠术、漏斗胸修复术等手术后镇痛具有一定有效性且未出现不良并发症另一项前瞻性研究发现采取 平面超声引导下()可以为接受开胸手术的患儿提供有效的术中和术后 镇痛 等和 等的研究均显示对于需要行漏斗胸修复 手术的患儿 可提供与胸段硬膜外相当的镇痛效果且并发症发生风险小 用于小儿手术术后其短期疼痛评分显著降低但术后 和 疼痛评分无显著差异医学综述 年 月第 卷第 期 推测 单次给药有效时间只能维持在 以内 基于手术时长选择单次或连续 可较好地应用于小儿胸科手术术中及术后镇痛连续 不仅可用于左心发育不全综合征患儿(岁)胸腔镜下膈肌折叠术后镇痛还可促进其快速康复外科进程 综上 是一种有前景的局部镇痛技术适用于儿科开胸手术.在心外科手术中的应用由于小儿心外科手术创伤大、手术时间长后期恢复对于镇痛需求周期更长需要复合一种安全有效的区域麻醉减少小儿麻醉过程中阿片类药物的使用降低小儿全身麻醉不良反应的发生风险 此外由于 在血流动力学影响方面具有较高安全性临床医师在心脏缺陷患者中较少选择硬膜外麻醉 技术是一种继前锯肌平面阻滞、胸神经阻滞、胸神经阻滞和肋间神经阻滞之后用于心脏手术术后镇痛的新型区域神经阻滞技术 等研究表明给予胸骨正中切口的心脏手术患儿 平面的双侧 后间歇推注罗哌卡因可显著减少术后 阿片类药物的使用剂量且与行 平面 后输注.氯化钠溶液的对照者相比间歇推注罗哌卡因的患者拔除气管导管的时间以及活动时舒适度评分均显著降低但两者拔除引流管的时间和住院时间比较差异无统计学意义另有研究发现与未行 的患儿相比接受平面双侧 的胸骨中线切开术患儿的疼痛评分显著降低、首次使用抢救止痛药的时间更长且术后重症监护病房观察时间更短 另有研究显示 等区域阻滞技术用于小儿不同部位心脏起搏器皮下植入术可显著减少阿片类药物的用量甚至可达到疼痛完全缓解表明 在某一部位的心脏起搏器皮下植入术中具良好的镇痛效果且无明显不良反应 虽然 在小儿心外科中的应用具有一定可行性但仍需更多理论与临床依据支持.在腹部手术中的应用腹部手术除了切口因素及炎症因子作用疼痛外还涉及内脏痛其术后镇痛需满足对相应脊神经腹侧支及自主神经分支阻滞行低胸段的 可将局部麻醉药延伸至前侧并进入低胸段的椎旁间隙阻滞前侧的交感支因此腹部手术镇痛效果较好 小儿腹腔镜胆囊切除术中平面 的良好镇痛效果也证实了该浸润作用机制的合理性 一项纳入 例在全身麻醉联合双侧 下行脾切除术患儿的前瞻性随机试验发现与使用.氯化钠溶液行 的患儿相比采用布比卡因行 的患儿术后前 疼痛评分显著降低此外采用布比卡因行 的患儿术中镇痛药物需求的比例显著低于采用.氯化钠溶液行 的患儿同时采用布比卡因行 的患儿首次需要使用止痛药的时间也显著延长 由于局部麻醉药物在竖脊肌筋膜间隙的扩散范围有限对于下腹部手术多采用低胸段或腰段 等分析 例(岁)行输尿管再植、阑尾切除和肠套叠手术患儿的临床资料结果发现行 平面 的患儿术后 阿片类药物用量更少术后 和 的()评分显著降低镇痛持续时间延长行 的患儿家长满意度更高且无相关并发症发生小儿下腹部手术的术后镇痛主要采用骶管阻滞、腹横肌阻滞、腰方肌阻滞和 等区域麻醉方式 研究显示与腹横肌阻滞相比腰方肌阻滞在下腹部手术中的镇痛效果更好 由于 后局部麻醉药物主要以头、尾方式扩散靶向横突水平(即阻滞节段水平)应选择手术所需镇痛范围的中间节段 等分别给予需要行下腹部手术(包括腹股沟疝修补术、睾丸翻转术、鞘膜积液切除术)的患儿(岁)平面的 与腰方肌阻滞结果显示术后两组患儿的 评分、镇痛药物用量以及家长满意度比较差异均无统计学意义由此认为 的镇痛效果与腰方肌阻滞相当.在骨科手术中的应用 在成人骨科中多应用于脊柱后路手术、肋骨骨折及髋部手术的镇痛在小儿骨科中的应用较少 髋部手术由于结构复杂、位置深术后疼痛较严重 目前关于髋部手术的术后镇痛多采用区域神经阻滞、腰方肌阻滞、髂筋膜阻滞等 腰大肌阻滞因位置较深、临床操作时清晰显影定位腰丛难度较大在小儿骨科中应用较少髂筋膜阻滞虽操作简便但对股神经皮支的阻滞可能并不充分导致镇痛不全腰段 操作简单、超声下结构显影清晰且相关并发症发生较少还可医学综述 年 月第 卷第 期 阻滞腰丛一项随机对照研究给予 例行髋部手术的患儿(岁)平面的(局部麻醉药物的扩散范围为 脊柱节段)结果发现与使用.氯化钠溶液行 的对照者相比使用罗哌卡因行 的患儿术中及术后阿片类药物的用量显著减少同时还可为小儿髋部手术提供一定程度的术中及术后镇痛 但目前关于 是否可作为最优镇痛选择仍存在争议 对于可施行硬膜外阻滞的患儿行髋部及股骨近段手术时使用 镇痛的效果并不优于硬膜外阻滞 部分小样本病例研究显示 在青少年特发性脊柱侧凸患者中具有较好的镇痛效果且患者阿片类药物用量减少、住院时间较短但疼痛评分较高 因此未来仍需更多前瞻性研究阐明 在骨科手术中的作用机制为术中及术后镇痛提供新的选择 小 结 是一种安全有效的区域镇痛技术可广泛用于胸、腹、臀等躯干部位手术的围手术期镇痛且 操作简单、并发症少 临床可采用单次给药或连续给药方式与其他区域阻滞方式相比 无显著不良反应 但目前关于 在不同平面的阻滞效果尚存在争议且无法准确观察药物的浸润范围导致临床疗效具有不确定性此外目前的部分研究属于病例报告或小样本研究研究设计较简单、证据水平偏弱仍需未来更精细的研究进一步完善 谵妄经常发生于焦虑、疼痛或身体功能丧失的情况下适当镇痛是防止儿童出现谵妄的主要措施之一 在降低儿童全身麻醉后谵妄的发生率方面是否具有积极作用也需要未来进一步研究参考文献 .():.秦海倩韦应晖唐貌等.小儿七氟烷麻醉后苏醒期谵妄发病机制研究进展.实用药物与临床():.():.:.():.:.():.:.()():.:.():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.():.:.():.医学综述 年 月第 卷第 期 ():.?.():.():.():.():.:.():.:.:.:.():.:.():.李响李术榕马骏.小儿心脏手术术后镇痛的现状与展望.心肺血管病杂志():.?.():.:.():.():.:.:.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.:.:.:.:.():.:.():.():.:.():.():.:.()():.收稿日期:修回日期:编辑:郑雪医学综述 年 月第 卷第 期