妊娠糖尿病、重度先兆子痫以及不良妊娠结局患者的血栓弹力图变化特点分析.pdf

138 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综合医学妊娠糖尿病、重度先兆子痫以及不良妊娠结局患者的 血栓弹力图变化特点分析聂柳英，梁春峰，秦 雪（通信作者）（广西医科大学第一附属医院检验科 广西 南宁 530021）【摘要】目的：分析妊娠糖尿病、先兆子痫及不良妊娠结局者的血栓弹力图的变化特点。方法：回顾性分析2020 年 1 月2023 年 10 月于广西医科大学第一附属医院行常规产检并符合纳入标准的 75 例妊娠妇女临床资料，其中重度先兆子痫 49 例，妊娠糖尿病 26 例，并选取同期血压、血糖正常的妊娠妇女 40 例作对照组。观察妊娠糖尿病及重度先兆子痫患者的体质量指数（BMI）、血栓弹力图的 5 项主要参数、凝血五项 血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（TT）、D-二聚体（DD）及血小板（PLT）计数的变化特点。结果：重度先兆子痫患者 BMI、R 值、K 值低于对照组，MA 值、角、CI 值高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；妊娠糖尿病组 BMI、R 值、K 值、MA 值、角、CI 值与对照组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。三组PT、APTT、FIB、TT、PLT值比较，差异无统计学意义（P0.05）；三组DD比较，差异有统计学意义（P0.05）。引产组 R 值、K 值低于对照组，角、CI 值高于对照组，差异有统计意义（P 0.05）；三组 MA 值比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：血栓弹力图可以作为识别病理性孕、产妇的凝血状态的有意义的工具，可以早期预防、评估严重的并发症的发生，有利于临床优化对孕、产妇的管理及干预。【关键词】重度先兆子痫；妊娠糖尿病；血栓弹力图；凝血功能【中图分类号】R714.24【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）11-0138-03众所周知，妊娠的高凝状态是确保胎盘分离时出血得到快速有效控制的一种保护机制，但病理状态下如先兆子痫（preeclampsia,PE）、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）会导致这种凝血活化的状态进一步地被放大1-2，而且这两种疾病往往与不良妊娠结局息息相关。然而，先兆子痫、妊娠糖尿病的凝血系统的改变难以通过传统的凝血试验参数去识别3。而血栓弹力图（thrombelastography,TEG）可以有效反映血浆、血小板、血细胞之间在凝血中的相互作用4。基于此，本研究使用 TEG 对重度先兆子痫患者、妊娠糖尿病患者、与不良妊娠结局患者的凝血变化特点进行研究分析。1 资料与方法回顾性分析 2020 年 1 月2023 年 10 月于广西医科大学第一附属医院行常规产检并符合纳入标准的 75 例妊娠妇女临床资料，选取临床诊断符合重度先兆子痫组49 例及妊娠糖尿病组 26 例；选取同时期在本院进行产检且血压、血糖正常的妊娠妇女 40 例作为对照组。重度先兆子痫组年龄2345岁，平均年龄（31.473.96）岁；孕周 191 281 d，平均（225.4531.34）d。妊娠糖尿病组年龄 23 44 岁，平均年龄（31.574.00）岁；孕周 194 278 d，平均（233.0835.19）d。对照组年龄24 40 岁，平均年龄（30.934.62）岁；孕周 196 281 d，平均（231.2825.00）d。实验组与对照组的年龄、孕周差异均无统计差异（P 0.05），具有可比性。本研究通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理编号：2023-E672-01）。重度先兆子痫诊断标准为5：将轻度先兆子痫定义为妊娠 20 周后出现：（1）收缩压 140 mmHg 和/或舒 张 压 90 mmHg。（2）蛋 白 尿 300 mg/24 h。重度先兆子痫则被定义为具有以下任何一种特征的轻度先兆子痫：重复测量两次后收缩压/舒张压 160/110 mmHg。患者的血液系统出现血管内溶血、黄疸、贫血、乳酸脱氢酶增加、血小板计数100109/L 等异常现象。肝功能受损表现为：异常升高的肝酶（丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶）达正常浓度的两倍或严重的持续性右上腹或上腹疼痛。肾功能异常：血清肌酐水平 106 mol/L 或尿量 400 mL/24 h。有心力衰竭合并肺水肿。颅神经系统：新发脑部疼痛或视力障碍。羊水过少及胎儿生长受限制。尿蛋白 2 g/24 h 或随机尿蛋白 2+。低蛋白血症合并胸腔积液或腹腔积液。GDM 的诊断标准为1：妊娠糖尿病的定义至少符合以下 3 个标准之一：空腹血糖 5.1 mmol/L，餐后 1 h 血糖 10.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 8.5 mmol/L。纳入标准：（1）均进行 TEG 检测项目；（2）全部研究对象均签署知情同意协议；（3）纳入 18 45 岁的单胎孕晚期的妊娠妇女且临床诊断符合重度先兆子痫、糖尿病患者作为实验组5；纳入同期妊娠且血压、血糖正常的妊娠妇女作为对照组。排除标准：（1）存在血液、自身免疫性疾病、妊娠期急性脂肪肝、慢性高血压、非单胎妊娠；（2）年龄 45 岁的高龄产妇；（3）在行TEG 1 周内应用抗凝剂及抗血小板药物治疗。医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综合医学 1391.2 方法全部研究对象在入院后采集肘部正中静脉血 2.7 mL，予以美国唯美血液技术公司 HAEMONET-ICS TEG5000 型血栓弹力图仪检测，检测项目主要包括 TEG 的 5 项主要参数6：（1）反应时间（R）：指从最初示踪到达振幅等于 2 mm 的时间，被用于提示机体凝血因子的相互作用，机体处于低凝状态时则会导致 R 值延长，高凝状态则缩短。（2）凝块形成时间（K）：指传感器从 2 mm 移动至20 mm 时所需的时间，主要提示纤维蛋白原的作用，抗凝剂会导致K值的延长，而纤维蛋白原增加会使K值缩短。（3）切线与水平夹角（角）：指 R 值与 K 值斜率与水平线之间形成的夹角，与血栓形成的速率有关且凝块凝结的速度与角度的宽窄程度呈负相关，角的变化受血小板功能及纤维蛋白原的影响。（4）血凝块最大振幅（maximum amplitude,MA）：是指两条曲线之间最大的距离，是血栓最大的强度，主要作用是有效地综合评估血小板的功能和数量。（5）凝血指数（clotting index,CI）：是指通过应用 R 值、K 值、MA 值、角计算公式而得出可以反应总体凝血水平的值，机体高凝状态体现为 CI 值升高，反之则提示低凝状态。并检测凝血五项：血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、凝血酶原时间（hrombin time,TT）、D-二聚体（D-dimer,DD）。1.3 统计学方法使用 SPSS 26.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率n（%）表示，采用2检验。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 三组血栓弹力图参数及 BMI 比较重度先兆子痫患者 BMI、R 值、K 值低于对照组，MA 值、角、CI 值高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；妊娠糖尿病组 BMI、R 值、K 值、MA 值、角、CI值与对照组比较，差异无统计学意义（P0.05），见表 1。2.2 三组传统凝血五项及 PLT 值比较三组 PT、APTT、FIB、TT、PLT 值比较，差异无统计学意义（P 0.05），三组 DD 比较，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.3 不良妊娠结局患者血栓弹力图参数的比较根据妊娠妇女的妊娠结局分为足月分娩组、早产组、引产组（未在本院分娩 19 例）。引产组 R 值、K 值低于对照组，角、CI 值高于对照组，差异有统计意义（P 0.05），三组 MA 值比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。3 讨论虽然目前先兆子痫的诊断并无金标准，但是已明确表 1 三组血栓弹力图参数及 BMI 值比较（x s）组别例数BMI/（kgm2）R 值/minK 值/minMA 值/mm 角/CI 值重度先兆子痫组4928.343.665.321.291.090.2270.314.9373.013.702.310.50有妊娠糖尿病组2626.633.396.361.411.410.3867.044.5765.228.621.500.40对照组4025.582.956.041.361.440.3666.783.2167.594.161.160.31F7.3785.74314.4608.51920.80087.490P 0.0010.004 0.001 0.001 0.001 0.001表 2 三组传统凝血五项及 PLT 值比较（x s）组别例数PT/sAPTT/sFIB/（gL1）TT/sDD/（gL1）PLT/（109L1）重度先兆子痫组499.880.5527.642.254.390.9511.330.69476.7130.64245.0586.44有妊娠糖尿病组2610.010.3927.922.754.420.3110.960.49383.2630.23218.3677.61对照组4010.070.3027.222.044.090.6011.050.63112.2920.93239.6960.41F1.3020.7422.1992.0951 992.541.013P0.2790.4790.1160.132 0.0010.367表 3 不良妊娠结局患者血栓弹力图参数的比较（x s）组别例数R 值/minK 值/minMA 值/mm 角/CI 值引产组105.471.581.110.2067.414.0272.413.951.740.52早产组345.671.461.210.2568.225.6971.134.601.600.51足月组526.401.031.360.3268.694.7168.365.680.540.17F5.2204.2040.2814.09394.89P0.0070.0180.7550.002 0.001140 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综合医学对先兆子痫患者凝血-纤维蛋白溶解系统的状态的监测有助于评估疾病的严重程度7。并且有相关报道指出妊娠糖尿病有可能会参与凝血障碍的发生。且两种疾病往往与不良妊娠结局息息相关，所以及时识别先兆子痫、妊娠糖尿病患者的凝血的改变也许对早期临床干预并对改善母婴结局有重大意义8。但是由于传统凝血试验周转时间长，导致无法及时监测疾病的发展9。TEG 被认为是评估妊娠期凝血状态的可靠手段，目前已被用于评估妊娠期间的 K 值及 CI 值，并且 RT 短。由此可见 TEG对先兆子痫、妊娠糖尿病患者凝血状态的检测能力是传统凝血试验无法识别到的，这在临床环境中对先兆子痫、妊娠糖尿病的管理是非常重要。本研究中对照组与重度先兆子痫孕妇、妊娠期糖尿病孕妇 PT、APTT、FIB、TT 及 PLT 值比较，差异无统计学意义（P 0.05），与 He 等7的研究结果一致。但在本研究中观察到对照组与病理性妊娠妇女之间的TEG 检测结果的不一致性，例如与对照组比较，重度先兆子痫患者 R、K 值的平均值缩短，MA、CI 值及 角度的平均值延长，提示重度先兆子痫患者的凝血状态处于高凝状态。在不同的研究中观察到的 TEG 参数却截然不同，重度先兆子痫患者的 TEG 参数却显示为 R、K 值的平均值延长，MA 值、角度的平均值低于对照组。有研究报道先兆子痫的危险因素包括孕前的 BMI，且BMI 25 kg/m2的女性发生先兆子痫的风险是 BMI 25 kg/m2女性的 6 倍之高10。在本研究中先兆子痫患者的 BMI 高于妊娠糖尿病组及对照组。有文章报道，新生儿脑缺血的妊娠糖尿病患者比无明显不良结果的妊娠糖尿病患者更可能出现 R 和 K 降低，MA 和 角增加，提示妊娠期血糖可能参与了凝血障碍的发展，并可能对TEG 结果产生影响。还观察到早产组、引产组的 R 值、K 值低于对照组，角、CI 值高于对照组，差异有统计意义（P 0.05），三组之间的 MA 值比较，差异无统计学意义（P 0.05）。但是这个研究结果有可能是由于先兆子痫的高凝状态所导致，因为在本研究中重度先兆子痫患者占引产病例的 100%，占早产病例接近 60%。基于此，关于是否可以将 TEG 用于预测病理状态下的妊娠妇女的不良妊娠结局情况仍需加大样本量研究。综上所述，TEG 如目前研究中结论一致，其可以准确地识别先兆子痫的凝血状态的变化，TEG 的价值在于优于传统凝血试验早期识别、诊断先兆子痫。然而本研究样本量少，以及未能对实验组及对照进行连续的检测，所以研究结论中存在一定的局限性。而且在 TEG 是否可以预测孕、产妇发生早产或引产方面还有待加大样本量去进一步深入研究。【参考文献】1 XIE X,WANG M,LU Y F,et al.Thromboelastography(TEG)in normal pregnancy and its diagnostic efficacy in patients with gestational hypertension,gestational diabetes mellitus,or preeclampsia J.J Clin Lab Anal,2021,35(2):e23623.2 MURRAY E K I，MURPHY M S Q,SMITH G N,et 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