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临床研究妊娠期糖尿病孕妇胎儿生长受限的危险因素及超声指标对胎儿生长受限的评估价值杨秋敏杨爱玲(宝鸡市第二中医医院超声科,陕西宝鸡 ;富县人民医院妇产科,陕西延安 )摘要【目的】探讨妊娠期糖尿病(G DM)孕妇胎儿生长受限(F G R)的危险因素及超声指标对F G R的评估价值.【方法】选择 年月至 年月宝鸡市第二中医医院收治的 例G DM孕妇为研究对象,根据是否发生F G R将其分为F G R组(n)与非F G R组(n).孕妇均进行超声检查,收集孕妇临床资料,包括年龄、孕周、孕次、产史、妊娠前是否超重、妊娠期并发症、血糖控制情况、收缩期最大血流峰值(S)、舒张期最小血流峰值(D)、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、游离脂肪酸(F F A)水平;采用受试者工作特征(R O C)曲线分析S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A对G DM孕妇发生F G R的评估价值;采用非条件L o g i s t i c逐步回归分析G DM孕妇发生F G R的危险因素.【结果】F G R组妊娠期高血压、羊水过少、血糖控制不满意孕妇比例及S/D、头腹围Z 评分、F F A水平显著高于非F G R组,腹围Z 评分水平显著低于非F G R组(P);两组年龄、孕周、孕次、产史、妊娠期超重、妊娠期先兆性子痫、贫血等比较,差异无统计学意义(P).经多因素L o g i s t i c回归分析证实:妊娠期高血压、妊娠期羊水过少、血糖控制不满意、S/D 、腹围Z 评分 、头腹围Z 评分 、F F A水平 mm o l/L是G DM孕妇发生F G R的危险因素(P).R O C曲线结果分析显示:S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A评估G DM孕妇 发生F G R的 曲 线下 面积 分别 为 、.【结论】导致G DM孕妇发生F G R的因素较多,妊娠期高血压、妊娠期羊水过少、血糖控制不满意、S/D 、腹围Z 评分 、头腹围Z 评分 、F F A水平 mm o l/L均是G DM孕妇发生F G R的危险因素,临床需对以上因素多加关注.关键词糖尿病,妊娠;胎儿发育;胎儿疾病;超声检查,产前;危险因素 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()妊娠期糖尿病(G DM)是指妊娠前糖代谢正常或存在潜在糖耐量减退的女性在妊娠期因糖代谢紊乱出现的糖尿病,是妊娠期常见合并症.G DM孕妇通常无明显症状,产后其糖代谢水平可恢复正常,但部分患者可能发展为型糖尿病.G DM与妊娠结局密切相关,易导致宫内感染、巨大儿、胎儿生长受限(F G R)、流产等不良妊娠结局.存在F G R的孕妇通常无症状,临床对其常以临床检查、超声测量等进行诊断,检查项目包括胎儿头围、腹围、股骨长等 生 长 参 数 及 血 流 参 数 等 .游 离 脂 肪 酸(F F A)是中性脂肪的分解物,在糖代谢、脂代谢等生理过程起重要作用,发生糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病时其浓度异常上升.本次研究分析G DM孕妇发生F G R的危险因素及超声指标对F G R的评估价值,为临床尽早预测F G R发生提供参考.资料与方法一般资料选择 年月至 年月本院收治的 例G DM孕妇为研究对象,根据是否发生F G R将其分为F G R组(n)与非F G R组(n).F G R组:年龄 ()岁;孕周 ()周.非F G R组:年龄 ()岁;孕周 ()周.两组年龄、孕周等一般资料比较,差异无统计学意义(P).本研究开始前获医院医学伦理委员会通过,且所有孕妇对研究过程均知情同意.纳入与排除标准纳入标准:根据相关文献确诊为G DM;F G R参照 胎儿生长受限专家共识(版)中的诊断标准;年龄 岁.排除标准:双胎或多胎;妊娠前有高血压、糖尿病等全身性疾病;合并血液系统疾病;合并医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:q q c o m免疫功能异常;合并心、肝等疾病;存在其他可能导致F G R的情况,如脐带异常等.方法超声检查使用彩色多普勒超声诊断仪(美国G E公 司,型 号V o l u s o nE )检 查,凸 阵 探 头C ,频率 MH z,行常规超声检查,孕妇取平卧位或左侧卧位,测量胎儿头围、腹围等生长参数,并计算头腹围比值.然后进行脐动脉血流检查,在彩色信号下放置彩色多普勒取样容积,保持声束与血流夹角 ,测量收缩期最大血流峰值(S)、舒张期最小血流峰值(D),计算S/D.对应胎龄腹围、头腹围 比 值 的 平 均 值 参 照 中 华 妇 产 科 学(第版),腹围Z 评分(测得腹围对应胎龄腹围平均值)/对应胎龄腹围标准差;头腹围Z 评分(测得头腹围比值对应胎龄头腹围比值平均值)/对应胎龄头腹围比值标准差.血清检测采集孕妇静脉血m L,离心(转速 r/m i n、m i n)后取上清液,采用酶联免疫吸附法检测血清F F A水平,试剂购自博研生物科技有限公司.资料收集收集孕妇一般资料,包括年龄、孕周、孕次、产史,妊娠前检查体重指数,记录妊娠期并发症(高血压、先兆性子痫、羊水过少、贫血).统计学方法采用S P S S 统计学软件进行数据分析,计量资料以(xs)表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以n()表示,采用检验;采用受试者工作特征(R O C)曲线分析S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A对G DM孕妇发生F G R的评估价值;多因素分析采取非条件L o g i s t i c逐步回归分析.结果两组临床资料比较F G R组妊娠期高血压、羊水过少、血糖控制不满意孕妇比例及S/D、头腹围Z 评分、F F A水平显著高于非F G R组,腹围Z 评分水平显著低于非F G R组(P);两组年龄、孕周、孕次、产史、妊娠期超重、妊娠期先兆性子痫、贫血比较,差异无统计学意义(P),见表.G DM孕妇发生F G R的多因素L o g i s t i c回归分析将单因素中有差异的指标纳入多因素L o g i s t i c回归分析,分析结果证实:妊娠期高血压、妊娠期羊水过少、血糖控制不满意、S/D 、腹围Z 评分 、头腹围Z 评分 、F F A水平 mm o l/L是G DM孕妇发生F G R的危险因素(P),见表.表两组临床资料比较临床资料F G R组(n)非F G R组(n)/tP年龄(岁)孕周(周)孕次(例,)次()()次()()产史(例,)初孕妇()()经孕妇()()妊娠前超重(例,)是()()否()()妊娠期并发症(例,)妊娠期高血压()()先兆性子痫()()羊水过少()()贫血()()血糖控制情况(例,)满意()()不满意()()S/D 腹围Z 评分 头腹围Z 评分 F F A(mm o l/L)表G DM孕妇发生F G R的多因素L o g i s t i c回归分析变量b标准误W a l dPO R C I妊娠期高血压 妊娠期羊水过少 血糖控制不满意 S/D 腹围Z 评分 头腹围比值Z 评分 F F A水平 mm o l/L S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A评估G DM孕妇发生F G R的R O C曲线分析R O C曲线分析结果显示:S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A评估G DM孕妇发生F G R的曲线下面积分别为 、,见表.腹围Z 评分、S/D、头 腹 围Z 评 分、F F A评 估G DM孕 妇 发 生F G R的R O C曲线见图.表 S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A评估G DM孕妇发生F G R的R O C曲线分析指标曲线下面积标准误P C I最佳截断值敏感度特异度S/D 腹围Z 评分 头腹围比值Z 评分 F F A mm o l/L 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 图S/D、腹围Z 评分、头腹围Z 评分、F F A评估G DM孕妇发生F G R的R O C曲线图 讨论妊娠期间母体发生了一系列生理变化,胎儿营养需求增加、孕妇肾糖阈下降等造成排糖量上升,且至妊娠中晚期,孕妇体内胰岛素抵抗水平上升,导致血糖升高,进而引发G DM.F G R是指由于各种病理因素导致胎儿在宫内生长未达到应有水平,胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差.G DM与F G R密切相关,G DM是F G R发生的危险因素之一.对于发生F G R的G DM孕妇,控制血糖是治疗原则,包括饮食治疗、运动治疗等,胰岛素、二甲双胍等药物也可用于血糖控制.本研究结果显示,F G R组妊娠期高血压、羊水过少、血糖控制不满意的孕妇比例显著高于非F G R组,提示以上因素可能对评估F G R发生有一定价值.妊娠期高血压可由G DM引起,高血压会导致全身小动脉痉挛,子宫双侧动脉阻力增加,使胎儿血供减少;同时,胎盘血流量减少后会引起胎盘功能不良,血液重新分布,引起胎尿减少,而胎尿是羊水晚期主要来源,因此,妊娠期高血压会导致羊水过少,进一步限制胎儿发育,增加F G R风险.孕早期若发生G DM,且血糖控制不满意,胚胎发育可受到抑制,同时血糖升高会引发微血管病变,导致胎儿供血受到影响,限制胎儿发育.羊水过少则会降低羊水缓冲作用,脐带受压,降低血供及胎儿营养供氧,且胎盘绒毛出现慢性缺氧,导致胎盘低灌注,最终导致F G R.血糖控制不满意时,产妇血管内皮功能及盘管功能受损,导致胎盘出现微血管病变,表现为血管壁增厚、管腔变窄等,降低胎盘血流灌注水平,胎儿尿液减少,从而也会导致羊水量减少.另外,本研究结果显示,F G R组S/D、头腹围Z 评分、F F A水平显著高于非F G R组,腹围Z 评分显著低于非F G R组,提示以上指标可能与F G R的发生有关.S/D常用于评估胎儿血供及胎盘血流情况,其可直接反映胎儿生长发育情况,一般情况下,在孕后期,随着孕周增加,血管阻力降低,胎盘血供上升,S/D水平下降,而S/D水平升高表示血液末梢循环系统的血流灌注量减少,血管阻力增大,脐带及胎盘血供低于正常水平,可导致胎儿无法通过血供获得营养,其生长发育受到限制.柏艳红等 的研究显示,发生F G R的孕妇脐血流S/D显著高于未发生组,与本次研究结果相符.Z 评分是超声生物学指标之一,其主要以标准差的倍数来定量反映一个具体参数高于或低于正常均数程度的方法,较传统百分位数更为直观、精准,可消除胎儿生长速度的影响,增加了不同胎龄之间的可比性.安黎明等 的研究结果显示,F G R孕妇腹围Z 评分显著低于正常孕妇,头腹围Z 评分显著高于正常孕妇.F F A可一定程度反映人体脂质水平,其水平高于正常水平时,可导致氧化应激、炎症反应等发生,使血管发生病变,引起胎儿血供不足,限制其生长发育.本研究R O C曲线分析结果显示,腹围Z 评分、S/D、头腹围Z 评分、F F A评估F G R的曲线下面积分别为 、,且经L o g i s t i c回归分析结果显示,妊娠期羊水过少、血糖控制不满意、S/D 、腹围Z 评分 、头腹围Z 评分 、F F A水平 mm o l/L、妊娠期高血压是G DM孕妇发生F G R的危险因素.参考文献N I NUPM,A R A TH IPR,P R AKA S H N B a r r i e r s t op o s t p a r t u mf o l l o w u po fm o t h e r sw i t hg e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u sa n di t si m p l i c a t i o n s:a m i x e d m e t h o ds t u d yJI n tJD i a b e t e sD e vC t r i e s,():YOU HX,HUJ,L I UY,e t a l R i s ko f t y p e d i a b e t e sm e l l i t u sa f t e rg e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s:As y s t e m a t i cr e v i e w&m e t a a n a l y s i sJI n d i a nJM e dR e s,():M I S T R YSK,GU P T A RD,A L AM S,e ta l G e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s(G DM)a n da d v e r s ep r e g n a n c yo u t c o m ei nS o u t hA s i a:as y s t e m a t i cr e v i e wJE n d o c r i n o l D i a b e t e sM e t a b,():李陈锐,王颖,郑会贤,等超声测量生物学指标Z 评分值与大脑中动脉、脐动脉血流参数相关性及联合诊断孕晚期胎儿生长受限的临床价值J中国优生与遗传杂志,():施如勇,陈建康,郭红,等超声血流参数变化对孕晚期胎儿生长受限的诊断价值分析J中国超声医学杂志,():医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 临床研究通窍明目汤联合针刺治疗青光眼性视神经萎缩患者的临床疗效刘建利刘莹(陕西培荣中医眼科医院眼底病科,陕西宝鸡 ;陕西省渭南市第二医院康复医学科,陕西渭南 )摘要【目的】探讨通窍明目汤联合针刺治疗青光眼性视神经萎缩患者的临床疗效.【方法】选取 年月至 年月陕西培荣中医眼科医院收治的 例青光眼性视神经萎缩患者,抽签随机分为A组(采用通窍明目汤治疗,n)、B组(采用针刺治疗,n)和C组(采用通窍明目汤联合针刺治疗,n).比较三组患者临床疗效、不良反应发生率及治疗前后视力、视野(包括光敏度、视野缺损)、视网膜中央动脉血流值 动脉收缩峰值流速(P S V)、舒张末流速(E D V)、阻力指数(R I)、生活质量评分.【结果】C组总有效率()明显高于A组()和B组(),差异有统计学意义(P).三组患者治疗后视力、光敏度均高于同组治疗前,视野损失低于同组治疗前,差异有统计学意义(P);C组治疗后视力、光敏度均高于A组和B组治疗后,视野损失低于A组和B组治疗后,差异有统计学意义(P).三组患者治疗后P S A、E D V均高于同组治疗前,R I低于同组治疗前,差异有统计学意义(P);C组治疗后P S A、E D V均高于A组和B组治疗后,R I低于A组和B组治疗后,差异有统计学意义(P).三组患者治疗后生理职能、心理功能、精神健康、社会功能评分均高于同组治疗前,差异有统计学意义(P);C组治疗后生理职能、心理功能、精神健康、社会功能评分均高于A组和B组治疗后,差异有统计学意义(P).三组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P).【结论】通窍明目汤联合针刺治疗青光性视觉神经萎缩患者,临床疗效显著,且安全性较高,值得临床推广应用.关键词青光眼/针灸疗法;青光眼/中医药疗法;视神经萎缩/针灸疗法;视神经萎缩/中医药疗法;治疗结果 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()C A T A L ANO P M,N I Z I E L S K ISE,S HAOJH,e ta lD o w n r e g u l a t e dI R S a n dP P A R g a mm a i no b e s ew o m e nw i t hg e s t a t i o n a ld i a b e t e s:r e l a t i o n s h i pt oF F Ad u r i n gp r e g n a n c yJAmJP h y s i o lE n d o c r i n o lM e t a b,():中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组妊娠合并糖尿病诊治指南()J中国实用乡村医生杂志,():中华医学会围产医学分会胎儿医学学组,中华医学会妇产科学分会产科学组胎儿生长受限专家共识(版)J中华围产医学杂志,():曹泽毅,段涛,杨慧霞,等中华妇产科学M 版北京:人民卫生出版社,:中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病诊治指 南()J中 华 妇 产 科 杂 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