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第 24 卷 第 4 期北华大学学报(自然科学版)Vol24 No42023 年 7 月JOUNAL OF BEIHUA UNIVESITY(Natural Science)Jul2023文章编号:1009-4822(2023)04-0495-05DOI:1011713/jissn1009-4822202304014LU 术和 UL 术对复杂性输尿管上段结石患者尿流动力学和炎症应激的影响张寒，魏仁波，乔超，曹敏，席翔(成都市第三人民医院，四川 成都610031)摘要:目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术(LU)和输尿管镜碎石术(UL)在复杂性输尿管上段结石患者中的应用效果及对患者尿流动力学、炎症应激的影响方法回顾性分析 155 例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料，根据手术方式不同分为 LU 组(84 例)和 UL 组(71 例)，记录两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及住院费用，比较两组患者一次性结石清除率、术后并发症、手术前后尿流动力学(最大尿流速率(Qmax)、最大尿道压力(MUP)及炎症应激指标(C-反应蛋白(CP)、白介素-6(IL-6)、前列腺素 E2(PGE2)结果LU 组患者手术时间、术后下床活动时间、总住院时间均长于 UL 组(P005)，术中出血量、住院费用均多于 UL 组(P005);LU 组一次性结石清除率为 100%，高于 UL 组的 8592%(P005);LU 组并发症总发生率为 952%，与 UL 组(563%)比较差异无统计学意义(P005);术后两组患者 Qmax、MUP 均高于术前(P005)，且 LU 组与 UL 组比较差异无统计学意义(P005);术后，两组患者血清 CP、IL-6、PGE2水平均较术前升高(P005)，且 LU 组高于 UL 组(P005)结论LU 术与 UL 术均是复杂性输尿管上段结石的安全、有效术式，两种术式比较 LU 术一次性结石清除率更高，但 UL 术手术创伤小，对患者炎症应激影响更小关键词:复杂性输尿管上段结石;后腹腔镜切开取石术;输尿管镜碎石术;尿流动力学;炎症应激中图分类号:6934文献标志码:A收稿日期:2023-01-12基金项目:成都市科技发展计划项目(2019-YF05-00494-SN)作者简介:张寒(1987)，女，医师，主要从事泌尿系统临床治疗研究，E-mail:zhhan0224 163comEffects of etroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy andUreteroscopic Lithotripsy on Urodynamics and Inflammatory Stressin Patients with Complicated Upper Ureteral CalculiZHANG Han，WEI enbo，QIAO Chao，CAO Min，XI Xiang(Chengdu Third People s Hospital，Chengdu 610031，China)Abstract:ObjectiveTo compare the application effects of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(LU)and ureteroscopic lithotripsy(UL)on patients with complicated upper ureteral calculi and their effects onurodynamics and inflammatory stressMethodThe clinical data of 155 patients with complicated upper ureteralcalculi were retrospectively analyzedAccording to different surgical methods，the patients were divided into LUgroup(84 cases)and UL group(71 cases)Surgical time，intraoperative blood loss，postoperative ambulationtime，hospital stay and hospitalization cost were recorded in the two groupsThe one-time stone clearance rate，postoperative complications and urodynamics(maximum urine flow rate(Qmax)，maximum urethral pressure(MUP)and inflammatory stress indicators(C-reactive protein(CP)，interleukin-6(IL-6)，prostaglandin E2(PGE2)of the two groups were comparedesultsThe surgical time，postoperative ambulation time and totalhospital stay in the LU group were longer than those in the UL group(P005)，and the intraoperative bloodloss and hospitalization cost were higher than those in the UL group(P005)The one-time stone clearancerate of 100%in the LU group was higher than 8592%in the UL group(P005)The total incidence rate ofcomplications was 952%in the LU group，which was not significantly different from 563%in the UL group(P005)After surgery，the Qmax and MUP of the two groups were enhanced comparing with those beforesurgery(P005)，and there were no statistical differences between the LU group and the UL group(P005)After surgery，the levels of serum CP，IL-6 and PGE2in the two groups were higher than those before surgery(P 0 05)，and the levels were higher in the LU group than those in the UL group(P 0 05)ConclusionBoth LU and UL are safe and effective procedures for complicated upper ureteral calculiIncontrast，LU has a higher one-time stone clearance rate，but UL has smaller surgical trauma and less impact oninflammatory stress of patientsKey words:complicated upper ureteral calculi;retroperitoneal laparoscopic reterolithotomy;ureteroscopic litho-tripsy;urodynamics;inflammatory stress输尿管结石是主要来源于肾脏的泌尿系结石，其中发生于输尿管上段的结石因所处位置空间结构较为特殊，该处结石常被炎性息肉组织包裹，且结石下输尿管存在狭窄或扭曲，故临床又称复杂性输尿管结石1 常规药物治疗、体外冲击波碎石对复杂性输尿管上段结石清除效果差，临床对该类患者多提倡手术治疗，其中以腔镜技术为代表的微创诊疗手段在输尿管上段结石中应用越来越多2-3 输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，UL)是经人体自然腔道开展的手术，其碎石效果确切，无体表伤口，是尿路结石中应用较为广泛的治疗手段4 后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic urete-rolithotomy，LU)是经腹膜后路的一种腹腔镜下输尿管切开取石术，其主要特点是视野开阔，能一次完整取出结石，且较传统开放手术创伤小，目前，在体积大、结构复杂的输尿管结石治疗中受到青睐5 本研究旨在比较 LU 术和 UL 术在复杂性输尿管上段结石中的应用效果及对患者尿流动力学、炎症应激指标的影响，从而为临床治疗提供参考1资料与方法11一般资料回顾性分析2019 年6 月2021 年6 月成都市第三人民医院收治的 155 例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料根据手术方式不同将患者分为LU 组(84 例)和 UL 组(71 例)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P005)见表 1本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书纳入标准:影像学提示结石位于单侧输尿管上段，且满足复杂性结石标准6，即具有下列特征中任意两项:B 超显示肾盂分离30 mm，或静脉肾盂造影提示肾盂肾盏造影不佳;结石病程8 周，或最大横径8 mm;结石为肉芽包裹或远端输尿管存在息肉;结石以下输尿管狭窄或扭曲;自愿接受 UL术或 LU 术治疗;临床资料完善表 1两组患者一般资料Tab1General data of patients in the two groups(?xs)组别n性别(男/女)年龄/岁BMI/(kgm2)t(病程)/周d(结石最大径)/mm 位置(左侧/右侧)LU 组8447/37483106236229216149157144644/40UL 组7142/2946889234327515442146638238/332/t016109450414094515580020P068803470679034601210887排除标准:合并同侧肾结石且需处理者;合并肾肿瘤、肾结核、肾功能不全等其他肾脏疾病者;泌尿系统感染未控制者;心肺功能较差者;存在手术禁忌证或手术不耐受者;妊娠或哺乳期患者12方法LU 组:患者健侧卧位，行气管插管下全麻，腰部垫一软枕，使腰桥抬高;于髂嵴上 2 cm 位置行一 3 cm 左右切口，钝性分离腰背筋膜，将一自制气囊置入，充气(约 400 mL)以促进腹膜后间隙扩张，置入 10 mm Trocar(德国 Wolf 公司);建立 CO2气腹，置入 30观察镜，评估腹膜破损与否;直视下，于腋后线十二肋下 1 cm 位置行一 15 cm 左右切694北华大学学报(自然科学版)第 24 卷口，于腋前线肋弓下分别置入 5、12 mm Trocar;先将肾旁脂肪组织清理干净，于近腰大肌处将肾周筋膜切开，推开肾周脂肪组织，使输尿管上端显露，输尿管膨大且质地较硬处即为结石部位;先游离输尿管前壁、两侧壁结石，为避免结石上移可于结石上方用无损伤钳阻断;采用冷刀系统自上而下将输尿管前壁切开至结石 1/2 位置，直视下将结石剥离并取出，检查有无残留;吸引器引导下置入导丝，留置F6 双 J 管;采用 3-0 可吸收线对输尿管切口行间断缝合，缝线距离 3 mm，深度至输尿管浆肌层，避免贯穿输尿管黏膜;取出结石，冲洗术野，观察有无出血，留置腹膜后引流管;术后卧床 12 d，复查 B 超以了解结石清除情况，观察双 J 管位置正确与否;术后记录引流液性质和量，引流量20 mL 时考虑拔出腹膜后引流管;出院后 4 周于膀胱镜下将双 J管拔出UL 组:患者行腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾;将硬性输尿管镜(Wolf 公司，德国，型号 F8/98)经尿道置入，进入膀胱后探查患侧输尿管开口，在斑马导丝引导下采用“下压上挑”法进镜，仔细观察结石位置、形态;应用钬激光碎石机(DHL 型，北京中科科仪股份有限公司，设置脉冲频率 20 Hz、脉冲能量 1 J)进行碎石，使结石碎片3 mm;碎石结束后，结合术中结石粉碎、输尿管黏膜受损状况考虑是否留置双 J 管及留置时间;术后常规留置双腔导尿管(F16)，卧床休息 6 h，进行补液、营养支持、抗感染等治疗13观察指标手术相关情况:记录两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及住院费用一次性结石清除率:于术后 13 d 复查腹部 X线平片或 B 超，若影像结果提示体内结石完全排出或残余结石4 mm 则视为结石清除成功7 统计患者一次性结石清除率并发症:记录术中及术后住院期间相关并发症，主要包括发热、黏膜撕脱、继发性输尿管狭窄、输尿管穿孔、漏尿尿流动力学:于术前、术后 3 d，监测患者尿流动力学变化，包括最大尿流速率(Qmax)、最大尿道压力(MUP)炎症应激:于术前、术后 3 d，采集患者外周静脉血 3 mL，离心后(3 000 r/min、5 min)分离上清液备用，采用酶联免疫吸附试验法检测血清 C-反应蛋白(CP)、白介素-6(IL-6)、前列腺素 E2(PGE2)水平变化14统计学分析应用 SPSS 190 对数据进行处理与统计学分析手术时间、尿流动力学、炎症应激指标等计量资料以均数标准差(?xs)表示，两组间样本均数比较采用两独立样本 t 检验，同组治疗前后比较采用配对 t 检验;结石清除率、并发症发生率等计数资料以 n(%)表示，行2检验或 Fisher 精确概率法P005 为差异具有统计学意义2结果21两组患者手术相关情况本研究结果显示，LU 组患者手术时间、术后下床活动时间、总住院时间均长于 UL 组(P005)，术中出血量、住院费用均大于 UL 组(P005)见表 222两组患者一次性结石清除率本研究结果显示，LU 组患者术中结石均可完整取出，术后复查结石均达到清除标准，一次性结石清除率为 100%;UL 组有 10 例患者术后见肾内或输尿管中下段存在4 mm 残留结石，一次性结石清除率为 8592%，两组比较差异具有统计学意义(2=10421，P=0001)23两组患者并发症发生率本研究结果显示，两组患者发热、黏膜撕脱、输尿管狭窄、穿孔及漏尿各并发症比较差异无统计学意义(P005)见表 324两组患者手术前后尿流动力学水平本研究结果显示，术前两组患者 Qmax、MUP比较差异无统计学意义(P005);术后两组患者Qmax、MUP 均较术前升高(P005)，但两组比较差异无统计学意义(P005)见表 4表 2两组患者手术相关情况Tab2Operation conditions of patients in the two groups(?xs)组别nt(手术)/minV(术中出血量)/mLt(术后下床活动)/ht(总住院)/d住院费用/元LU 组84107414867812529852982710 49288957UL 组7175510731686922539098 72656442t1512320619305211759713858P00010001000100010001794第 4 期张寒，等:LU 术和 UL 术对复杂性输尿管上段结石患者尿流动力学和炎症应激的影响表 3两组患者并发症发生情况Tab3Complication of patients in the two groups组别n发热n(/%)黏膜撕脱n(/%)继发性输尿管狭窄 n(/%)输尿管穿孔n(/%)漏尿n(/%)总发生率n(/%)LU 组843(357)1(119)3(357)0(0)1(119)8(952)UL 组712(282)1(141)0(0)1(141)0(0)4(563)2/Fisher0815P100010000250045810000367表 4两组患者手术前后尿流动力学水平Tab4Urine flow dynamics of patients in the two groups before and after operation(?xs)组别nQmax/(mLs1)p(MUP)/cmH2O术前术后术前术后LU 组841974228857a6436284294aUL 组712014627251a6347882382at0542182707751329P0589007004400186注:a与术前比较 P00525两组患者手术前后炎症应激指标本研究结果显示，术前两组患者血清 CP、IL-6、PGE2水平比较比较差异无统计学意义(P005);术后两组患者血清 CP、IL-6、PGE2水平均较术前升高(P005)，且 LU 组高于 UL 组(P005)见表5表 5两组患者手术前后炎症应激指标Tab5Inflammatory stress indexes of patients in the two groups before and after surgery(?xs)组别n(CP)/(mgL1)(IL-6)/(pgmL1)(PGE2)/(pgmL1)术前术后术前术后术前术后LU 组841564125564a762914142a10161371725268aUL 组711644520358a742510739a9951141558223at115755600455518810264170P024900010650000103070001注:a与术前比较 P0053讨论近年来，随着输尿管结石发病率上升，复杂性输尿管上段结石也越来越多，当前该病发生原因尚未完全明确，可能受遗传、年龄、性别、环境、饮食、泌尿系感染等多种因素影响8 输尿管结石不仅可导致肾绞痛、下尿路刺激症状，增加患者痛苦，而且随着病情进展，可引起输尿管梗阻、肾积水，继而影响患者肾功能，增加肾癌风险，积极治疗是关键9 手术为输尿管结石的主要治疗方式，传统开放手术取石虽疗效确切，但因创伤大、并发症风险高、恢复时间长等缺点已逐渐被微创手术所替代，如体外冲击波碎石，UL、LU、经皮肾镜碎石术等但对于复杂性输尿管上段结石而言，因同时存在结石直径大、梗阻时间长、输尿管迂曲、局部肉芽包裹等多个不确定因素，临床上在其优化治疗方面一直存在争议，目前并未形成统一的微创治疗方案10 UL 术是经人体自然腔道进入输尿管碎石的术式，其碎石效果确切，结石清除率较高，且具有微创、并发症风险小、恢复快的优势，同时 UL 术无体表刀口，容易为患者接受不过在 UL 术碎石过程中，结石向肾下盏或肾盂漂移，导致术中取石困难，造成结石残留11 本研究结果显示，UL 组一次性结石清除率为 8592%，提示其结石清除率较高，但仍有一定改善空间为避免术中结石上移，在输尿管进镜时应注意降低水压，并根据结石位置适当调整脉冲功率，尽量使结石粉末化，以促进术后结石排出，提高清除率LU 术是一种腹腔镜微创取石手术，其技术关键在于术中不但能够快速准确寻找输尿管，还可于术后双 J 管留置，能一次将结石完整取出，取石效果与开放手术相同;利用腹腔镜可清楚分辨周围血管及邻近脏器情况，减少因术野不清造成的损伤，故 LU 术与传统术式比较能大大减少手术创伤，降低发生并发症的风险，利于894北华大学学报(自然科学版)第 24 卷术后恢复目前，LU 术在输尿管上段体积大、梗阻时间长的结石治疗中越来越受青睐12 本研究结果显示，LU 组一次性结石清除率可达 100%，显著高于 UL 组(P005)，这与 LU 术取石特点有关LU 组手术时间、下床活动时间、总住院时间均长于 UL 组，术中出血量、住院费用均高于 UL组(P005)，这与 LU 术操作相对复杂、创伤相对较大有关，相信随着相关技术设备的优化，LU组患者的手术时间可进一步缩短，手术创伤进一步减小本研究 LU 组患者并发症总发生率与 UL组相当，说明 LU 并未增加患者发生并发症风险，提示其安全性较好有研究13 显示，复杂性输尿管上段结石患者可因尿路梗阻导致尿功能障碍本研究中 LU 组与 UL 组术后尿流动力学均得到改善，但两组间比较差异无统计学意义(P005)，说明 LU 术与 UL 术对患者尿流动力学的影响相当CP 为急性时相反应蛋白，IL-6 为常见促炎因子，两者在外科手术、应激反应等情况下可快速生成14;PGE2为花生四烯酸代谢产物之一，可在生理或病理刺激下被释放，参与发热、炎症反应等调节15 本研究显示，两组术前血清CP、IL-6、PGE2水平比较差异无统计学意义(P005)，但 LU 组术后血清 CP、IL-6、PGE2水平均较 UL 组升高(P005)，提示 LU 手术导致的炎症应激反应更为强烈，这可能与 LU 术中建立 CO2气腹、行输尿管切开取石等刺激有关综上所述，LU 术与 UL 术在复杂性输尿管上段结石治疗中均安全、有效，前者结石清除率更高，后者具有成本低、创伤轻、炎症刺激小等优势在实际临床治疗时，可优先考虑 UL 术治疗参考文献:1 俞蔚文，李恩惠，周密，等双镜联合治疗复杂性上尿路结石的临床应用 J 中华泌尿外科杂志，2020，41(6):459-462 2 KOCAKGOL H，AYDIN H，GUCTAS A O，et alOutcomes of fluoroscopy-free retrograde intrarenal surgeryand predictive factors of stone-freeJ Arch Ital UrolAndrol，2021，93(4):425-430 3 熊雷，王东家，陶欣，等上尿路结石的微创治疗进展 J 中国老年学杂志，2020，40(22):4924-4927 4 WU Z H，LIU T Z，WANG X H，et alNegative-pressureureteroscopic holmium-YAG laser lithotripsy for ureteralstones J Urol Int，2020，104(9/10):752-757 5 JIA B，LIU J，HU B，et alUsing retroperitoneal laparo-scopic ureterolithotomy in the treatment of impacted upperureteric calculiJ Transl Androl Urol，2022，11(1):104-109 6 毛立军，王军起，陈家存后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床价值J 局解手术学杂志，2020，29(11):879-883 7 那彦群，叶章群，孙颖浩，等中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2014 版)M 北京:人民卫生出版社，2014:178-179 8 TOOLE K P，FANK C，JAVIS M K，et al Urete-rolithiasis in adolescents:a case reportJ J PediatrHealth Care，2021，35(3):327-331 9 NAM K，JANG S，YOU S H，et al Endoscopic ultra-sound-guided fine-needle aspiration of parathyroid aden-oma in a patient with hypercalcemia and ureter stone J Korean J Intern Med，2021，36(3):746-747 10 TK C，PETK A，NEISIUS AUreteral stones:shoc-kwave lithotripsy or ureteroscopy，which is best?J Eur Urol，2021，80(1):55-56 11 WU Y，LI C，LU Y，et al Ureteroscopic lithotripsycombined with paravertebral block anesthesia or generalanesthesia:A propensity matched case-control studyJ Asian J Surg，2021，44(11):1370-1375 12 LU G L，WANG X J，HUANG B X，et alComparison ofmini-percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy for treatment of impactedproximal ureteral stones greater than 15 mmJ ChinMed J(Engl)，2021，134(10):1209-1214 13 席翔，乔超，颜春连，等人性化管理在钬激光碎石术治疗输尿管结石中的应用及对尿动力学的影响J 河北医药，2021，43(22):3471-3473 14 胡云龙，宋正伟，龙昊，等不同胆总管取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较 J 成都医学院学报，2021，16(1):46-49，53 15 王超，蔡勇，杨荣权，等泌尿系统结石成分谱及与血清 TG、TC 及 PGE2 水平的相关性 J 国际检验医学杂志，2020，41(6):690-692，697【责任编辑:陈丽华】994第 4 期张寒，等:LU 术和 UL 术对复杂性输尿管上段结石患者尿流动力学和炎症应激的影响