改良双腔支气管导管插管在胸腔镜下肺部手术中的应用效果_闫龙剑.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 19 期改良双腔支气管导管插管在胸腔镜下肺部手术中的应用效果闫龙剑，李春伟，李北平，张涵徐州医科大学附属徐州市立医院麻醉科，江苏徐州221116摘要：目的观察改良双腔支气管导管塑形插管在胸腔镜下肺部手术中的应用效果。方法选择择期行胸腔镜下肺部手术患者156例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组78例，排除不符合标准的患者，最终观察组78例、对照组76例。导管塑形方法：观察组借助硬质管芯将导管前段支气管腔掰直使其与气管腔平行，在矢状位上将双腔支气管导管前段弯折适当的弧度；对照组则按照传统方法塑形。插管方法：观察组在支气管导管前端通过声带后，将导管逆时针旋转90，使气管导管开口指向声门裂上方，待气管导管开口通过声带后将导管顺时针旋转90，继续推送；对照组则在支气管导管前端通过声带后，将导管逆时针旋转90，向前推送直至遇到阻力。记录麻醉时间、DLT型号，麻醉诱导前（T0）、插管前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）心率（HR）、血压（MAP），插管时间、纤维支气管镜定位时间、DLT通过声门时阻力、Cormack-Lehane分级、尝试插管次数、首次插管时支气管端误入右侧例数及插管后牙齿口唇损伤情况，术后3 d内咽痛及声音嘶哑发生情况。结果两组麻醉时间、DLT型号比较差异无统计学意义（P均0.05）。与T1时比较，T2时两组HR、MAP升高（P均0.05）。两组插管时间、纤维支气管镜定位时间、Cormack-Lehane分级、尝试插管次数、首次插管时支气管端误入右侧情况、牙齿口唇损伤情况比较差异无统计学意义（P均0.05），观察组DLT通过声门时阻力优于对照组（P0.05）。术后1、2 d，观察组咽痛发生率低于对照组（P均0.05）。结论与传统双腔支气管导管插管方法相比，胸腔镜下肺部手术中应用改良双腔支气管导管塑形插管可有效降低送管阻力，降低术后咽喉痛的发生率。关键词：肺部手术；双腔支气管导管；气管插管；胸腔镜；改良塑形；并发症doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.19.017 中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）19-0067-04为了获得更大术野，在胸腔镜下肺部手术中常需要实施肺部隔离技术，即单肺通气。目前双腔支气管导管（DLT）仍是主流的肺部隔离工具1，由于DLT管径比单腔管粗，硬度更大，同时为了在插管时导管支气管端能顺利进入目标主支气管，在导管支气管端和气管腔开口之间设计有一定的角度，因此进行 DLT 插管时阻力更大，难免会对气道造成损伤，升高气道并发症（咽痛、出血、声音嘶哑等）的发生率2。已有多项研究通过改变DLT塑形3-4、加温软化DLT5、改变插管时DLT旋转方法6等尽可能减少气道并发症。笔者对上述插管方法进行改良，提出一种新的DLT塑形方法，即借助硬质管芯将导管前段支气管腔掰直使其与气管腔平行，使整个DLT更接近单腔气管导管，根据患者解剖条件在矢状位上将DLT前段弯折适当的弧度，在可视喉镜明视下进行气管插管。现观察该方法在胸腔镜下肺部手术中的应用效果。1 资料与方法 1.1临床资料选择择期行胸腔镜下肺部手术患者156例，排除标准：术前存在精神疾病无法有效沟通者；严重高血压、糖尿病、冠心病患者；有气管插管手术史者；术前存在咽喉疼痛、声音嘶哑者；术前气道评估预计为困难气道者；术后入ICU者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组78例。其中对照组有插管困难1例、术中失血量大1例排除，最终观察组78例、对照组76例。观察组男41例、女37例；年龄（61.3 8.9）岁；BMI（23.6 3.0）kg/m2；美国麻醉医师学会（ASA）分级级64例、级14例；吸烟史32例；肺癌71、纵膈肿瘤7例。对照组男31例、女45例；年龄（59.9 9.5）岁；BMI（24.1 2.6）kg/m2；ASA分级级61例、级15例；吸烟史24例；肺癌68、纵膈肿瘤8例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P均0.05）。本研究经徐州医科大学附属徐州市立医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。通信作者：张涵（E-mail：）67山东医药2023 年第 63 卷第 19 期1.2麻醉方法患者入室后常规监测脉搏血氧饱和度、无创血压及心电图，局麻下行桡动脉穿刺置管建立有创血压监测，依据患者身高、体质量、影像学资料选择合适型号的DLT（左侧DLT）。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.20.4 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、舒芬太尼0.40.6 g/kg，面罩通气3 min后用可视喉镜挑起下颌，声门暴露良好后行左侧DLT插管。单肺通气期间：潮气量68 mL/kg，呼气末正压58 cmH2O，吸入氧浓度为100%，吸呼比1 2，调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压 3545 mmHg。采用全凭静脉麻醉维持：丙泊酚 48 mg/（kg h），瑞芬太尼0.10.3 g/（kg h），间断给予肌松药。气管插管均由同一名高年资主治医师操作，由不知情的研究人员采集数据、术后随访。1.3导管塑形方法观察组借助硬质管芯将DLT前段支气管腔掰直使其与气管腔平行，使整个DLT更接近单腔气管导管，根据患者解剖条件在矢状位上将DLT前段弯折适当弧度；对照组则采用常规方法塑形，确定套囊无漏气后在导管前段涂抹无菌石蜡油充分润滑。1.4插管方法观察组在可视喉镜明视下看到支气管导管前端通过声带后，嘱助手拔除硬质管芯，随后将DLT逆时针旋转90，使气管腔开口指向声门裂上方，支气管导管前端开口指向气管后壁，轻轻推进导管，待气管腔开口通过声带后将DLT顺时针旋转90，使支气管导管前端开口指向左侧主支气管，继续推进导管直至遇到阻力。对照组则在支气管导管前端通过声带后，嘱助手拔除硬质管芯，随后将DLT逆时针旋转90，使支气管导管前端开口指向左侧主支气管，继续推进直至遇到阻力。若两组患者插管过程中遇到极大阻力导管难以插入气管，操作者可以放弃该方法，选择任何插管方式插管。若插管过程中脉搏血氧饱和度降至92%，则停止插管给予纯氧面罩通气，待血氧饱和度满意后再次尝试插管。两组患者均在插管完成后使用纤维支气管镜检查并调整DLT位置，若导管支气管端进入右侧支气管，将DLT全部退到气管内，在纤维支气管镜引导下将导管支气管端插入左侧支气管，通过气管腔开口确认蓝色套囊位置并调节至合适深度。用套囊测压装置将套囊压力调至25 cmH2O。1.5观察指标与方法记录麻醉时间（麻醉给药开始至停止输注）、DLT型号。记录麻醉诱导前（T0）、插管前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）心率（HR）、血压（MAP）。记录插管时间、纤维支气管镜定位时间、DLT 通过声门时阻力、Cormack-Lehane分级、尝试插管次数、首次插管时支气管端误入右侧例数及插管后牙齿口唇损伤情况。插管时间：即喉镜片进入口腔至喉镜片退出口腔的持续时间。纤维支气管镜定位时间：即纤维支气管镜插入导管至导管位置调整满意的持续时间。Cormack-Lehane 分级，C-L1 级：可窥见大部分声门；C-L2级：仅能窥见声门后联合，看不到声门，轻压喉头时，可窥见勺状软骨；C-L3级：仅能窥见会厌，不能窥见声门；C-L4 级：不能窥见喉部任何解剖部分7。DLT通过声门时阻力：由插管医生评估，分为四级（无阻力、轻度、中度、重度），重度表示不考虑声门损伤的情况下仍然无法推进气管导管6。记录术后3 d内咽痛及声音嘶哑发生情况。咽痛共分为四级，无（无咽喉部疼痛）、轻度（吞咽时疼痛）、中度（疼痛持续存在，吞咽时加重）、重度（疼痛干扰进食，需要药物治疗）。声音嘶哑共分四级：无（无声嘶）、轻度（患者自己注意到）、中度（观察者发现声嘶明显存在）、重度（失声）。1.6统计学方法根据 SEO等6的研究计算样本数。采用SPSS25.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用-x s表示，组间比较采用t检验，多时间点组内比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。P0.05）。2.2两组不同时间心率、血压比较与T1时比较，T2时两组 HR、MAP升高（P均0.05）。见表1。2.3两组插管相关指标比较观察组插管时间（26.0 2.7）s，纤维支气管镜定位时间（251.8 50.0）s，DLT通过声门时阻力无、轻度、中度、重度分别为 18、53、7、0 例，Cormack-Lehane 分级 C-L1 级、C-L2级分别为54、24例，尝试插管次数1、2、3次分别为77、1、0次，首次插管时支气管端误入右侧7例，插管后牙齿口唇损伤2例；对照组插管时间（25.8 2.5）s，纤维支气管镜定位时间（264.0 58.8）s，DLT 通过声门时阻力无、轻度、中度、重度分别为13、40、23、0 例，Cormack-Lehane 分级 C-L1 级、C-L2级分别为50、26例，尝试插管次数（1、2、3次）分别为73、3、0次，首次插管时支气管端误入右侧5例，插管后牙齿口唇损伤1例。两组插管时间、纤维支气管镜定位时间、Cormack-Lehane 分级、尝试插管次数、首次插管时支气管端误入右侧情况、牙齿口唇损伤情况比较差异无统计学意义（P均0.05），观察组DLT通过声门时阻力优于对照组（P0.05）。2.4两组术后并发症发生情况比较术后1、2 d，观察组咽痛发生率低于对照组（P 均0.05）。术后1、2、3 d，两组声音嘶哑发生率比较差异无统计学意义（P均0.05）。见表2。3 讨论 由于气道可视化技术的普及，普通喉镜下难以暴露的声门结构，在可视工具的辅助下变得“轻而易举”，困难插管的发生率较以往有了明显下降8-9，因此麻醉医师已不再简单追求成功率，而是通过改进插管方法以获得“气道低损伤性”10。由于 DLT是一种异形导管，且管径粗、质地硬、长度更长，这些因素都给操作者提出了更高的技术要求。LEVITAN等11认为可将气管插管操作分为连续的三个阶段，包括获得喉部视图、将导管尖端送到声门开口及将导管推进到气管内。本研究借助可视喉镜进行气管插管，从Cormack-Lehane分级上可以看出可视喉镜下声门暴露良好，这为DLT插管的第一阶段创造了良好条件，同时也是减轻气道损伤的第一步。传统插管方法不改变DLT的原始塑形，在导管前端越过声带后需要逆时针旋转导管12，使得DLT支气管开口指向左侧主支气管（本研究选择左侧DLT），由于DLT气管腔开口的存在，多数情况下导管推进时阻力较大，且气管腔开口与右侧声带产生摩擦，增加了声带损伤的发生风险13。为减轻这种损伤，SEO等6对旋转方法进行了改进，在使用左侧DLT插管时，在支气管导管前端通过声门后，将DLT逆时针旋转180，使DLT气管腔开口指向声门裂上方，DLT的气管和支气管开口均位于患者矢状面上，使得DLT通过声门时阻力更低，术后咽痛和声带损伤的发生率也更低。本研究结合文献6对导管塑形方式做出改进，借助硬质管芯将DLT前段支气管腔掰直使其与气管腔平行，使整根DLT更接近单腔气管导管。SEO等6是在导管支气管前端进入声门口后先逆时针旋转180，继续推进导管后再次顺时针旋转90。本研究通过改变 DLT原始塑形，在导管前端进入声门后只需先逆时针旋转 90，继续推进导管后再次顺时针旋转90，减小了第一次的旋转角度，理论上可以减轻导管旋转给声门、气管带来的摩擦性损伤，同时也降低了导管扭曲导致支气管误入的可能性。有研究根据喉轴（从环状软骨接近平行于患者的颈前线）、咽轴（从环状软骨上缘画出的直线与喉轴成 1015角；）、口腔轴三者的关系对 DLT进行塑形14，使其更易通过咽喉进入声门。由于咽轴与喉轴有1015夹角，在导管前端进入声门后，支气表1两组不同时间HR、MAP比较（-x s）组别对照组观察组Pn7678HR（次/min）T075.9 9.376.7 11.20.05T170.2 11.369.4 14.50.05T284.5 7.686.2 10.00.05T371.6 12.169.8 13.70.05MAP（mmHg）T091.2 18.388.4 21.10.05T168.5 15.873.3 13.40.05T283.6 17.785.2 14.90.05T380.0 22.478.6 18.80.05表2两组术后并发症发生情况（例）组别对照组 术后1 d 术后2 d 术后3 d观察组 术后1 d 术后2 d 术后3 dn7678咽痛无465971637075轻度201241273中度2051310重度000000声音嘶哑无556367596973轻度13971474中度842521重度00000069山东医药2023 年第 63 卷第 19 期管导管开口有时会直接顶在气管前壁上，因此在推进导管时阻力较大且容易损伤气道前壁。本研究将DLT旋转使得DLT气管腔开口指向气道后壁，支气管导管前段弯曲凸面指向气管前壁，降低了支气管导管开口直接顶在气管壁上的可能性。本研究也发现通过改进导管塑形以及旋转方式后，DLT插管时阻力明显降低，同时术后咽痛的发生率也明显低于传统方法。既往研究证实，在对 DLT导管塑形时，如果对导管前部进行大角度的反折会降低相应支气管插管的准确率3，15。本研究未发现这种新的插管方法会明显增加目标支气管误入的风险，因为通过观察发现观察组撤除硬质管芯后支气管前段仍可恢复至原始塑形，且插管时未进行180大角度旋转，导管扭曲的风险较小，DLT支气管段开口仍可指向目标支气管。且本研究发现，观察组并不能降低术后声音嘶哑的发生率，可能为声音嘶哑与其他因素也有相关性，比如吸烟史或插管持续时间等16-18，而本研究两组插管持续时间及吸烟史无明显差异。综上所述，与传统的左侧 DLT插管方法相比，新方法可有效降低插管时DLT通过声门时的阻力，降低术后咽喉痛的发生率，值得临床借鉴。但本研究有以下不足：由于条件限制，未对术后声带损伤情况进行观察；研究中剔除了困难气道患者，纳入病例在可视喉镜下声门暴露良好，因此该插管方法有一定适用条件；本研究针对既往研究方案做出改进，但对照组仍是传统插管方式组，未与其他插管方案进行比较，需要后续研究做进一步分析。参考文献：1BRODSKY J B，Con：A bronchial blocker is not a substitute for a double-lumen endobronchial tube J.J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（1）：237-239.2EL-TAHAN M R，KHIDR A M，GAAROUR I S，et al.A comparison of 3 videolaryngoscopes for double-lumen tube intubation in humans by users with mixed experience：a randomized controlled studyJ.J Cardiothorac Vasc Anesth，2018，32（1）：277-286.3许挺，李民，徐懋，等.两种导管塑形方法在视可尼喉镜引导双腔气管导管插管中的比较 J.北京大学学报（医学版），2016，48（6）：1038-1042.4熊添，赵基鹏，陈应泰，等.两种塑形方式的Viva Sight双腔支气管插管在肺癌手术中的比较J.癌症，2019，38（5）：243-248.5SEO J H，CHO C W，HONG D M，et al.The effects of thermal softening of double-lumen endobronchial tubes on postoperative sore throat，hoarseness and vocal cord injuries：a prospective double-blind randomized trial J.Br J Anaesth，2016，116（2）：282-288.6SEO J H，KWON T K，JEON Y，et al.Comparison of techniques for double-lumen endobronchial intubation：90 or 180 rotation during advancement through the glottis J.Br J Anaesth，2013，111（5）：812-817.7CORMACK R S，LEHANE J.Difficult tracheal intubation in obstetrics J.Anaesthesia，1984，39（11）：1105-1111.8ASAI T.Videolaryngoscopes：Do they truly have roles in difficult airways J.Anesthesiology，2012，116（3）：515-517.9XUE F S，YANG B Q，LIU Y Y，et al.Current evidences for the use of UEscope in airway management J.Chin Med J（Engl），2017，130（15）：1867-1875.10邱郁薇，吴镜湘，徐美英.麻醉诱导期双腔支气管导管插管困难及处理策略：11017例胸科手术患者的回顾性研究 J.国际麻醉学与复苏杂志，2020，41（2）：148-151.11LEVITAN R M，HEITZ J W，SWEENEY M，et al.The complexities of tracheal intubation with direct laryngoscopy and alternative intubation devicesJ.Ann Emerg 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