医院影像科医疗质量安全小组工作专业方案.doc

医院影像科医疗质量安全小组工作方案
1.影像中心医疗质量控制小组职责
2.质量控制小组会议
3.影像中心质量安全管理关键和指标及防范方法
4.科室对个人质量安全考评措施
5.影像科诊疗组读片制度
6. 影像诊疗汇报签发人资质认定程序及相关贵任
7. CT、MRI评片制度和评片标准
8. CF、 MRT造影剂使用注意事项
9.影像中心预防医疗差错及事故方法
10.CT引导下穿刺活检操作规范
11.教学工作及进修和学习带教工作安排
12.影像中心突发抢救事件处理

科主任全方面负责全科医疗质量及医
疗安全，在科主任领导下，医疗质
量控制小组开展具体质控工作

影像科医疗质量控制小组组员

组长:xxx

负责全方面质量控制及诊疗组医疗质量
组员： XXX
负责技术组检验质最
xxx
负责护理、登记
XxX
负责网络质量

影像科医疗质量安全领导小组职责
1、组长负责主持每个月一次医疗质量安全总结会，总结上30天内医疗质量安全情况，讨论存在医疗质量安全隐患，提出具体改善方法。对现有就医步骤(包含预约登记，扫描(含平扫和增强)，胶片打印，签发汇报，网络应用，急诊检验)各个方面进行全方面核查，对产生问题原因进行分析，并制订对应制度处理出现问题。对反复发生错误，针对不一样情况根据科室相关要求给相关人员及组长以对应处理，和当月奖酬金挂钩。作到秉公办事，一视同仁。
2、各专业组负责安排好本组人员具体工作，监督检验本组人员上岗是否按时，是否坚守岗位，扫描部位和参数是否适宜，统计是否齐全，汇报写发是否立即，审核签发制度是否落实，维修是否立即，医德医风是否良好等。避免医疗差错及医疗纠纷发生。发觉问题立即处理，并作好对应统计。

影像科质量安全管理关键和指标及防范方法
1.管理关键:
(1)接诊登记和影像资料存档正确、完整
(2)扫描部位和检验申请单要求一致
(3)图像上标示正确、规范
(4)诊疗汇报立即、描述规范、结论正确
(5)发片及发汇报时再次查对患者姓名及影像号
(6)夜班值班制检验当口有没有未完成工作
(7)进修和实习医生带教工作
2.管理指标：杜绝事故及重大差错，杜绝因工作责任心造成差错，多种检验图像甲级片率符合要求相关连接
防范方法：
一、加强CI'、MRI检直规范化管理
1.质控组员巡回监督检验和不定时抽查，发觉问题立即处理并作好统计。
2.质控组员监督把关，随时指出照片缺点和技术组技师沟通，立即处理存在问题.避免类似情况反复发生。
3.登记立即，发汇报时查对照片和诊疗汇报所属一致性。
二、加强诊疗汇报书写规范化、正确性和发送立即性，诊疗汇报有主治医师以上人员把关签阅后才能发出.
三、每日下班前诊疗医师位查当日是否有未完成汇报，找出原因.并作统计。技术组负责检验扫描巾请单是否齐全，并负责传输和查找有没有对应图像，做好统计。
四、加强MRI.螺旋CT及网络应用培训和使用，使数字化新技术得以在全科范围内全而快速开展和广泛熟练应用.

影像科预防医疗事故关键方法
1.医学影像汇报二级汇报核审制度(见相关制度说明).
2.错误汇报更改程序及制度(见相关制度说明).
3.影像资料管理制度(见相关制度)。
4.对危重病人检验，通常要求临床医师陪同，在检验中如发生意外，
应立即通知主管医生及相关科室并立即向科主任汇报.本科医护人
员认真观察检验患者，并对危重患者和急诊优先给检验。
5.对于CT增强检验患者必需向患者讲明相关危险性及注意事项，并在CT增强知情同惫书上签字。
6.每个月一次抢救药品检验及补充，并做好统计.
7.对于进行MRI检验患者申请单上明确注明禁忌症（详见申请单)，
并在检验室显著部位张贴相关警示标志。
8.对于疑难病例需经科内读片会讨论经过后并由科主任或学科带头人同意后方可发出正式汇报
9.对于部分罕少见病例发出汇报前要和临床医师充足讨论，充足征求临床医师意见.
10.每十二个月最少有两次抢救知识讲座，并做好统计。

CT、 MRI评片制度和评分标准
一、评片制度
每七天四由组长或指派技师在科室组织阅片，CT, MRI图像从显示器上调取，阅片时间依据具体悄况可安排在旱晨成下午，参与人数2名以上。参评图像为前7个工作口CT.MRI摄影中随机抽取各10名被检者图像，检验部位最少包含头、胸腹部、脊柱。
二、评片标准
l.甲级片
1)扫描部位和申请单耍求相符:
2)图像显示范围能满足临床诊疗要求:
3）照片排版合乎审美标准；
4）无可能清除人工伪影；
5)造影图像时相选择正确；
6）文字信息标识正确；
2.乙级片标准 其中一项和甲级片标准不符者:
3.丙级片标准 两顶以上和甲级片标准不符但仍可用于诊疗者。
4.废片无诊疗价值图像.
三、月甲级片率和废片率计算
1、月甲级片率 月甲级片受检者数和该月参评受检者总数之比乘以百分数.
2、月废片率 月废片张数和该月同类型检验所消耗胶片张效之比乘以百分数.
影像汇报签发人资质认定程序及相关责任
一、日常汇报均需含有主治医师以上职称医师审核
1.主治以上职称医师，由科主任同意并经科关键组讨论经过后上报院医务处审核，有相关立案.
2.影像汇报签发人负责每日汇报签发工作，并全方面负责汇报质量，包含内容正确及使用语言合理等.
3.影像汇报签发人在汇报审核中发觉问题须和当事人交流，对常见、经典问题，可作为集体读片内容进行讨论.
4.夜班急诊，在现在条件下，值班人员立即检验并发照片，次日取正式汇报.
二、修改已写汇报时，需将原汇报收回并在汇报上注明需要修改内容。由原汇报签发人重写并签发
三、对漏诊及误诊病例定时总结，并定时进行漏诊、误诊读片会以提升诊疗水平降低漏误诊。

影像科诊疗组读片制度
为深入提升影像科医疗质量及医师综合形像诊疗水平.使不一样岗位及不一样年资医师在业务上能较快发展.决定加强日常读片管理.定时进行影像和临床联合读片制度，由科主任或学科带头人负责主持，并有专员负责统计读片情况及对结果进行随访。
具休安全昨以下:
读片方法:
l)由前日诊疗组低年资医师及进修、实习医生搜集病例资料并做关键讲话，其它医师应做好准备，并主动发吉。同时为进修和
实习医生讲解经典病例片。对疑难片进行统计随访，并将疑难病例 和临床保持联络，立即了解患者病情进展。读片时如发觉扫描
中存在不足立即通知技师。
2)每七天四下午4点-5点进行本周汇报质量检验(抽50份)或疑难片读片，结合随访结果，进行讨论学习，并对汇报中存在为题给说明。由xxx主治医师负责。
3)每个月行疑难读片一次可邀请相关辅助科室和临床医师参与共同讨论结合随访结果了解诊疗符合率，有没有漏诊误诊。
4)对临床会诊邀请应立即到位。建立会诊统计本。
5)技术组每个月和诊疗组共同读片2次，以提升扫描质量

科室对个人质量安全考评措施
1.日常由各专业组组长及科内质量安全管理小组组员对科室人职员作进行监督，发觉问题立即处理。对工作中发觉差错除立即纠正以外，要做好统计.
2.严格实施科内读片制度，对工作质量进行评价，并有读片统计.
3.对疑难病例进行随访，并有统计.
4.各专业组不定时对组内工作质量进行总结，对常常发生问题关键强调，对轻易发生问题人关键提醒。
5.质量安全实施情况作为年底个人总结内容一部分，并由各组组长及科主任对自评结果进行确定。
影像科质量安全教育考评内容
l.对科室整个业务工作步骤熟悉情况
2.登记、扫描、汇报各步骤有没有差错
3.工作是否认真，工作质量是否满意
4.科内质量管理要求实施情况
5.有没有患者投诉

教学工作及进修和实习带教工作
1.科主任依据医学院和成教学院各系教学任务作好安排工作，并监督带教老师备课情况及多媒休制作情况。
2.带课老师依据安排讲课内容，认真备课并做好课件多媒体。
3.按时认真上课，不能无故旷课。
4.由专员负责进修和实习医生工作，依据医院对进修和实习医生管理措施和科室对进修和实习医生工作安排来要求管理(见附表).
5.依据科室制订(《对进修和实习医生讲课内容安排)}(见附表)每
周三下午4点一5点给讲课。由xxx主治医师负责.

影像中心突发抢救事件处理
一、危重患者在检验中如出现心跳、呼吸忽然停止，停止检验，并立即配合陪同医生主动抢救:如无陪同医生，立即通知本科医师给心肺复苏抢救，要求护士、技师主动配合抢救，同时通知相关科室主管医师前来抢救。
二、增强患者在注射造影剂时如出现轻度过敏反应，立即通知本科
医师给主动处理，如出现中、重度过敏反应，立即通知诊疗
医师和科主任主动抢救处理，技师和护士主动配合，同时通知
相关科室主管医师或急诊科医师前来抢救。