Brunnstrom治疗关键技术专业资料.doc

Brunnstrom治疗技术 一、概述 signe Brunnstrom是瑞典物理治疗师，第二次世界大战期间，她在美国从事临床、教学及研究工作，始终到70年代。1970年她出版了偏瘫运动疗法，书中详细简介了治疗偏瘫办法，因而Brunnstrom技术也称为运动治疗技术二、Brunnstrom技术基本理论河南中医学院第一附属医院康复中心华东 为中枢性增进技术，在患者尚未恢复任何积极活动之前，运用人体发育初期本属于正常各种皮层下反射活动即共同运动、联合反映和反射活动去引出非随意运动， 来促发恢复进程开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂功能性活动。（一)原始反射 出生后新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有正常反射又称为原始反射。随着婴儿神经发育及其不断完善，大某些原始反射在一岁后来逐渐消失。但脑部受损后这些反射又会再次浮现，成为病理反射。1.同侧伸屈反射 是同侧肢体单侧性反映。例如刺激上肢近端伸肌产生冲动能引起同侧下肢伸肌收缩，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射。2.交叉伸屈反射 当肢体近端伸肌受刺激时，会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同步收缩；反之，刺激屈肌会引起同侧和对侧肢体屈肌收缩。3.屈曲回缩反射 是远端屈肌协同收缩。体现为刺激伸跖肌可以引起伸跖肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髋屈肌、外展肌和外旋肌浮现协同收缩以逃避刺激。上肢也有这种回缩反射，例如刺激屈指、屈腕肌时不但引起屈指肌和屈腕肌收缩，也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收缩。 4.伤害性屈曲反射 当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体浮现屈肌收缩和伸肌抑制。其反映强度与刺激强度成正比。轻微刺激只引起局部反映，例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足 底前部，会浮现足趾屈曲和轻微踝趾屈。随着刺激强度增大，反映逐渐向近端关节肌肉扩展，除了足趾和踝屈曲外，可以浮现屈膝、屈髋，屈曲速度也加快，甚 至会浮现对侧肢体伸展。5.紧张性颈反射(TNR)： 紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起一种本体反射。其产生取决于颈运动和颈位置。是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化反射。颈部肌肉、关节固有感受器兴奋冲动。涉及对称性和非对称性两种。 (1)对称性紧张性颈反射：体现为当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲； 颈前屈时、两上肢屈曲、两下肢伸展。它有助于发展屈曲和伸直间平衡，用来稳定抗重力姿势。 (2)非对称性紧张性颈反射 ：是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧屈肌张力升高，肢体容易屈曲，犹如拉弓射箭姿势同样，故又成为拉 弓反射。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身必要条件，也是伸手抓物时视觉固定基本。它是颈部旋转、视觉固定和伸手拿东西整合预备。6.紧张性迷路反射(屈曲协同) 紧张性迷路反射：是头部位置变动及其引起重力方向变化，为迷路半规管所感知，其信号经延髓前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干肌张力紧张 反射。俯卧位头稍前屈时；可见全身屈曲肌张力增长，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。 仰卧位姿势导致全身伸展肌张力增长，四肢容易伸展。体现为颈过度伸直、脊柱僵硬伸直、肩后缩、下肢内收和内旋，同步有脚破屈、胸部扩张、呼气困难、嘴 巴常张开，重者可呈角弓反张姿势。紧张性迷路反射又分为静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射。（1）静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增长上肢屈肌张力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部伸肌而有助于保持直立位。（2）动态紧张性迷路反射：头部角加速运动能刺激半规管加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，浮现四肢反映，临床上称为保护性伸展反映。当 向前方摔倒时浮现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时浮现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上 下肢屈曲。7.紧张性腰反射 紧张性腰反射是随着骨盆变化、躯干位置变化所引起，躯干旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉紧张性有相应影响。腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。8.正支持反射 正支持反射（又称磁反射）是指在足趾球部（足底前部）加以恰当压力时，如果将施加压力手缓慢收回，受刺激下肢在伸肌反映作用下会随着收回手产生运动，恰如受到磁铁吸引同样。9.负支持反射 负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋屈曲、外展、外旋。（二）共同运动(synergy movement) 是脑损伤常用一种肢体异常活动体现。当让患者活动患侧上肢或下肢某一种关节时，相邻关节甚至整个肢体都可浮现一种不可控制运动，并形成特有活 动模式，这种模式就成为共同运动。在用力时共同运动体现特别明显。共同运动在上肢和下肢均可体现为屈曲模式或伸展模式。1.上肢共同运动模式（如图1） 屈肌联带运动 伸肌联带运动肩胛带 上抬、后撤 前突肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 肘关节 屈曲 伸展前 臂 旋后 旋前腕关节 掌屈 背伸手 指 屈曲 伸展 图1 2.下肢共同运动模式 屈肌联带运动 伸肌联带运动髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋膝关节 屈曲 伸展踝关节 背屈、内翻 跖屈、内翻足 趾 伸展 屈曲3.共同运动体现 伸肌共同运动关节运动与屈肌共同运动方向相反，这其中不但是屈肌和伸肌在起作用，有时尚有其她要素影响。肩关节和髋关节外展外旋伴屈肌共同运动，内 收、内旋伴伸肌共同运动。踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少，趾屈是伸肌共同运动不可缺少。因而踝内翻显示有屈肌和伸肌两个共同运动。在上肢腕关节伸 展、屈曲要素分别是伸肌、屈肌共同运动，有时也可以发生变型。4.共同运动各要素相对强度（1）上肢屈肌共同运动肘屈曲最为常用， 屈肌共同运动是最强要素，在脑血管病后最先浮现。肩关节外展、外旋是较弱，出当前恢复后期，有患者停止在这一弱阶段，它所导致后果是上臂后伸。从神经生理学上讲，肘屈曲和前臂旋后肌关系密切，普通易同步浮现。（2）上肢伸肌共同运动胸大肌是上肢伸肌共同运动最强要素，其重要作用是上臂内旋、内收，也是最初要素，是随意运动基本。（3）下肢屈肌共同运动髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动最强要素，对患者来说仰卧位屈髋非常困难。髋屈曲收缩时，进行抵抗实验可显示足背屈肌较强作用。屈髋时髋外展、外旋则显得次要。（4）下肢伸肌共同运动膝关节显示较强伸肌共同运动，常伴踝关节趾屈、内翻。重症患者内收肌要素非常强，患肢常交叉在健肢前，其中包括3个要素：膝伸展、髋内收、踝内翻。髋内旋和髋伸展是较次要要素，患肢在负重位时伸肌共同运动强要素被强化（三）联合反映与联合运动 1.联合反映（associated reaction)：作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反映，有痉挛存在时更易发生。它发生被以为是本来潜在存 在着被上位中枢抑制脊髓水平运动整合，因损伤而解除了上位中枢抑制后所体现出来现象。联合反映导致患肢运动多与健侧运动相似，但不同于健侧， 而是原始运动模式。依照两侧肢体运动与否相似又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反映普通为对称性运动（如图2），下肢内收、外展为对称性，屈曲、伸展为非对称性。Raimiste现象是指：在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可浮现相似动作（如图3）。 图2 图3 Raimiste现象 2.联合运动（associated movement）：不是联合反映，是正常人两侧肢体完全相似运动，即一侧肢体活动加强了对侧，肢体相似活动，是随着随意运动、自动姿势调节。三、治疗基本观点 1.以为联合反映和异常协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中一某些，应予运用而不是加以抑制。 2.在偏瘫恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高档中枢对动作修正受到影响，另因肢体原始反射重新浮现，乃浮现联合反映和协同动作 Brunnstrom以为这些作用和反射可用来引起肌肉反映，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强半自主运动。因而在无随意运动时，应充分利 用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及运用联合反映引起患侧肌肉收缩，当已确立了某种限度协同动作后，则用各种办法抑制协同成分，使其分离为较 单一动作，最后去分别训练。 3.意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom以为偏瘫不但是运动功能障碍，更重要是感觉上障碍，以为运动障碍是由感觉障碍所引起，因此 可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等研究所支持。因而在功能恢复中必要强调意识集中，充分运用感觉和视听觉反馈， 以及积极参加。四、Brunnstrom技术适应范畴 脑梗塞、脑出血、蛛网膜下出血高血压脑病、脑外伤等各种脑损伤后所致偏瘫脑损伤特殊体现。五、Brunnstrom偏瘫功能评估（一）偏瘫运动功能评估提出偏瘫恢复六阶段理论（即六期）。阶段 驰缓期弛缓期特点：（1）患者肢体失去控制能力，随意运动消失；（2）肌张力低下；（3）腱反射削弱或消失。因而上肢、手、下肢均无任何运动，故不能维持抗重力体位，导致某些患者浮现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节趾屈、内翻。阶段 痉挛期痉挛期特点:（1）腱反射亢进；（2）肌张力增高；（3）联合反映、共同运动浮现。上肢：开始浮现共同运动或其成分，不一定引起过节运动；手：无积极手指屈曲；下肢：最小限度随意运动，并开始浮现共同运动或其成分。阶段 联带运动期此后共同运动随意浮现，显示关于节运动，痉挛进一步加重，达到高峰。上肢：以屈曲模式为主（见共同运动）；下肢：以伸展模式为主（见共同运动）；手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。阶段 某些分离运动期痉挛开始削弱，浮现某些脱离共同运动模式运动。上肢:（1）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱5cm）；（2）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得10,肘关节屈曲不得20）；（3）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲9010范畴之内，旋前50）。下肢：（1）仰卧位，髋关节外展（外展20，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得20）；（2）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得20，髋关节屈曲30）；（3）坐位，膝关节伸展（髋关节6090屈曲位，膝关节屈曲20）。手：能侧动方抓握及拇指带松开，手指能半随意、小范畴伸展。阶段 分离运动期痉挛削弱，基本脱离共同运动，浮现分离运动。上肢:（1）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲60）；（2）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲130）；（3）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲60，旋前50）。下肢：（1）坐位，膝伸展，踝关节屈曲（髋关节屈曲6090，膝关节屈曲5）；（2）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲6090，膝关节屈曲9010，髋关节内旋20）；（3）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲5）手：（1）用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不纯熟（2）能随意全指伸开，但范畴大小不等 。阶段 运动大体正常上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常 。手：（1）能进行各种抓握；（2）全范畴伸指；（3）可进行单个指活动但比健侧稍差。下肢：协调运动大体正常。 （1）立位髋能外展超过骨盆上提范畴。（2）立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。（二）感觉障碍粗略评估 1.肩、肘、前臂、腕被动运动感觉； 2. 手指被动运动感觉； 3.指尖感觉； 4.下肢被动运动感觉； 5.足底感觉。六、办法与技术（一）治疗基本方针： 1.经常注重运动感觉； 2.初期患者在床上肢体摆放位置； 3.运用共同运动模式； 4.增进分离运动； 5.最后达到随意完毕各种运动。（二）心理方面治疗与支持 1.详细问患者病情； 2.认真地对患者进行评估； 3.对患者愈后憧憬及不同条件成果；3.对患者愈后憧憬因不同条件而定； 4.对患者不同阶段勉励； 5.心理治疗贯穿康复整个过程等等。（三）治疗目的 通过运动疗法，防治并发症，减少后遗症，增进患者功能恢复。（四）治疗办法1.初期： 重要是防止继发性损伤、防止压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛及心、肺、泌尿系、胃肠道合并症，为即将开始积极功能训练作准备。办法有：床上对的姿势摆放、翻身训练、排痰训练、患肢被动活动训练等。 2.后期： 重要是抑制异常、原始反射活动，改进运动模式，重建正常运动模式，加强软弱肌肉力量。（五）Brunnstrom不同分期治疗期治疗目： 是运用躯干肌活动，通过对健侧肢体活动施加阻力引起患侧肢体联合反映或共同运动，以及姿势反射等，提高患侧肢体肌张力和肌力，促使肩胛带和骨盆带功能某些恢复，并注意防止痉挛。期治疗办法 1.床上抗痉挛位：由于仰卧位会增强背部伸肌张力，因而应采用侧卧位。又因患者往往有患侧忽视，故宜采用患侧卧位。仰卧位时，头部放在枕头上，面部朝向 患侧，枕头高度要恰当，胸椎不得浮现屈曲。患侧臀部下方垫一枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一种枕头，使肩胛骨向前突。 上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。患侧卧位时，患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲， 肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一枕头，背部挤放一种枕头，躯干可依托 其上，取放松体位。健侧卧位时，患侧上肢向前放伸出，肩关节屈曲约90，下边用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。 健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一种枕头，使躯干呈放松状态，如图4。 图4 2.床上翻身 从仰卧位转向侧卧位时，向患侧卧位较容易，而向患侧卧位较难。可先双手交叉相握，用健手带动患手，使双上肢上举，肩关节屈曲90，同步，患侧下肢屈曲，先使双上肢向健侧摆动，越过中线，再向患侧摆动，并借助建足蹬床动作，使身体转向患侧。 3.应用联合反映 （1）当上肢无随意运动时，可使健侧上肢屈曲抗阻收缩，以引起患侧上肢屈曲联合反映； （2）亦可使健侧上肢伸肌抗阻收缩，以引起患侧上肢伸肌联合反映，此现象也称为镜像性联合反映。 （3）此外，使健侧上肢屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌联合反映； （4）使健侧上肢伸肌抗阻收缩，亦会引起患侧下肢伸肌联合反映此现象也称为同侧性联合反映。 （5）仰卧位时，对健侧下肢内收、外展或内旋、外旋施加阻力，可以引起患侧下肢浮现相似动作。 （6）对健侧足背屈施加阻力，可诱发患侧上下肢伸展，如使患者脸朝向患侧，通过紧张性颈反射可进一步加强其作用。 （7）对健侧足趾屈施加阻力，可诱发患侧上下肢屈曲，如使患者脸朝向健侧，通过紧张性颈反射，亦可进一步加强其作用。 4.应用共同运动 （1）用近端牵拉引起屈曲反映，轻扣上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起屈曲共同运动。 （2）轻扣三角肌，牵拉前臂肌群以引起伸肌共同运动。 （3）迅速牵张瘫痪肌肉并抚摸其皮肤引起反映，先引起屈肌反映或共同运动，接着引起伸肌反映或共同运动，通过被动屈伸共同运动来维持关节活动范畴。期治疗目 是学会随意控制屈、伸共同运动，增进伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，诱发手指抓握，并将屈伸共同运动与功能活动和寻常生活活动结合起来。期治疗办法 1.上肢可从随意控制屈、伸共同运动开始，先训练肩胛骨上举，使关节尽量在无痛状况下增长活动范畴，颈部向患侧侧屈可诱发肩胛骨活动。 (1) 将患臂支掌在桌子上，屈肘、肩关节外展，规定头向患肩侧屈，对头肩施加分开阻力，可加强屈颈肌群和斜方肌、肩胛提肌收缩。 (2) 亦可在头向患肩侧屈时对健肩上举施加阻力，通过联合反映提高患肩积极上举能力。 (3) 如患肩仍不能积极上举，可将患臂上举，通过叩击或按摩斜方肌来增进肌肉收缩。 2.在交替进行屈、伸共同运动时，因伸肌共同运动常在屈肌共同运动之后浮现，并在开始时需要协助，可运用类似下肢Raimiste现象，将患者健侧上臂外展45后，让其将臂向中线内收，在健臂内侧近端施加阻力，以诱发患侧胸大肌收缩。 3.由于伸肌张力相对较弱,可用如下办法增进上肢伸展： (1) 运用紧张性迷路反射，在仰卧位增进伸肌群收缩； (2) 运用不对称性紧张性颈反射，使头转向患侧，减少屈肌群张力，增长伸肘肌群张力； (3) 前臂旋转，旋前增进伸肘，旋后增进屈肘； (4) 运用紧张性腰反射，即躯干转向健侧，健肘屈曲，患肘伸展； (5) 轻扣肱三头肌肌腹，在皮肤上刷擦，刺激肌肉收缩； (6) 治疗者与患者面对面双手交叉相握作划船动作，通过联合反映增进伸肘。 4. 对抗异常屈腕、屈指，诱发手指抓握。可运用近端牵引反映、抓握反射和牵引内收肩胛肌等，还可以运用伸肌共同运动模式，保持伸腕。 例如: （1）将手臂上举扣击腕伸肌； （2） 或将臂保持在外展90位置，对手掌近端施加压力； （3） 也可轻拍伸腕肌并令其作伸腕动作，如患者能握拳并能维持时，可轻扣伸腕肌使握拳与伸腕同步，或者伸腕握拳时伸肘，屈腕放松时屈肘。 5.运用Raimiste现象，可增进下肢联合反映。 (1) 仰卧位时，对健侧下肢内收、外展或内旋、外旋施加阻力，可引起患侧下肢浮现相似动作。 (2) 对健侧足背屈施加阻力，可诱发患侧上下肢伸展，如使患者脸朝向患侧，通过紧张性颈反射可进一步加强其作用。 (3) 对健侧足趾屈施加阻力，可诱发患侧上下肢屈曲，如使患者脸朝向健侧，通过紧张性颈反射，亦可进一步加强其作用。期治疗目 是增进上下肢共同运动随意运动，以及手功能性活动。 期治疗办法 1.训练患手放到后腰部。 （1） 通过转动躯干，摆动手臂，抚摸手背及背后； （2） 在坐位上被动移动患手触摸骶部，或试用手背推摩同侧肋腹，并逐渐向后移动，也可用患手在患侧取一物体，经后背传递给健手。 2.训练肩前屈90。 （1）在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩 （2）被动活动上肢到前屈90，并让患者维持住，同步在前中三角肌上拍打，如能维持住，让患者稍减少患肢后，再慢慢一点一点地前屈，直至达到充分前屈。 （3）在接近前屈90位置上小幅度继续前屈和大幅度下降，然后再前屈。 （4）前臂举起后按摩或刷擦肱三头肌表面以协助充分伸肘。 3.训练屈肘90时前臂旋前和旋后。伸肘时先对前臂旋前施加阻力，再逐渐屈肘；或屈肘90时翻转扑克牌，取牌时旋前，翻牌时旋后。 4.手伸屈、抓握与放松。 (1) 患者前臂旋后，治疗者将其拇指外展并保持这一位置； (2) 被动屈掌指关节和指间关节，以牵拉伸指肌，并在伸指肌皮肤上给与刺激； (3) 肩前屈90以上，前臂旋前可增进伸指，重复练习直到肩前屈不大于90时仍能伸指； (4) 保持肩前屈位，前臂旋前时可增进伸第4、5指，如前臂旋后可增进伸木制，如能同步刷擦尺侧缘背面则效果更好，当能反射性伸指后，可练习交替握拳和放松。 5.训练踝背伸。仰卧位，患者渠系、屈髋，治疗者在其大腿远端施加阻力，由于股四头肌抗阻作等长收缩，可使足背伸，通过多次练习后在不施加阻力状况下，患者可浮现足背伸动作。也可用冰、毛刷在足背外侧部迅速摩擦，同样可使足背伸。期治疗目 是脱离共同运动，增强手部功能。 期治疗办法 1.通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌联合反映。 2.被动肩前屈90-180，推动肩胛骨脊柱缘来活动肩胛带； 3.加强前锯肌作用，当肩前屈90时，让患者抗阻向前推，并逐渐增长肩前屈活动范畴。 4.用类似期中旋前和旋后训练办法，训练在肩前屈30-90时伸肘并选前旋后。 5.当手能随意张开，拇指和各指能对指时，开始练习手抓握。 6.分离膝关节屈肌共同运动时，令患者坐于靠背椅上，使髋关节屈曲或呈钝角时，则屈膝困难，如使上身前弯，髋关节屈曲呈锐角，则屈膝容易。期治疗目与办法治疗目：是恢复肢体独立运动。重要办法：是按照正常活动方式来完毕各种寻常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力练习和手精细动作练习。如加强坐、站平衡及起立训练，以及进行步态训练。