文明单位(村镇)测评调查问卷模版.doc

**省文明单位（村镇）测评调查问卷

单位名称：__________ 发放日期：__________ 问卷编号：________

朋友，您好！
我们正在进行第十一批省级文明单位、文明村镇测评的问卷调查。您的意见将对该单位、村镇创建省级文明单位、文明村镇工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，我们保证您的个人信息只用于本次省级文明单位、文明村镇测评，且不被泄露或不正当地使用。谢谢！
所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。
为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：
您的性别：□男 □女
您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上
 您是：□本单位职工 □人大代表 □政协委员
□文明委成员单位人员 □群众代表

1、近年来，该单位（村镇）开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生“四进社区”活动，您是否知道
A、知道 B、知道一些 C、不知道
2、近年来，该单位（村镇）利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心
3、该单位（村镇）开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗
A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚
4、在志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，该单位（村镇）党、团员是否能带头参与
A、都能参与 B、多数人能参与 C、少数人能参与 D、不清楚

5、您是否对该单位（村镇）领导班子的办事效率、服务态度和联系群众满意
A、满意、 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
6、您对该单位（村镇）开展的反腐倡廉工作满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
7、该单位（村镇）办有“道德讲堂”，您了解的情况是
A、有，而且经常开展活动 B、有，但没搞过活动 C、没有
D、不清楚
8、您认为该单位（村镇）的社会人际关系和谐吗
A、和谐 B、比较和谐 C、不和谐 D、不清楚
9、您是否听说该单位（村镇）经常开展公益性活动
A、经常开展 B、偶尔开展 C、听说过 D、不清楚
10、您对该单位（村镇）周边环境的总体评价是：
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、很不满
11、您认为该单位（村镇）环境卫生状况
A、好 B、比较好 C、不好 D、很差
12、您认为该单位（村镇）在社会上的整体形象
A、好 B、较好 C、较差 D、不清楚
13、您认为创建省级文明单位（村镇）对该单位（村镇）的全面发展
A、作用较大 B、作用一般 C、没有作用 D、不清楚
14、您认为该单位（村镇）的社会形象、服务质量、工作效益等在本地同行中处于
A、 前茅 B、中等 C、较差 D、不清楚
15、您是否同意该单位（村镇）申报省级文明单位（村镇）
A、同意 B、不同意