核核心技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估综合报告.docx

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核技术利用单位放射性同位素和射线装置安全和防护情况年度评定汇报（年度）填报单位（盖章）填报时间一、基础信息单位名称注册地址使用地址法人代表（签字）联络电话联络人联络电话辐射安全管理机构责任人辐射安全许可证号发证单位发证日期使用期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况 1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账明细序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所非密封放射性物质台账明细序号核素名称总活度/年（Bq）频次同意文号射线装置台账明细序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所 2、本年度放射性同位素、射线装置改变情况本年度新增密封放射源统计表序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所是否办理转让审批立案手续同意文号本年度密封放射源收贮、闲置情况收贮源序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所收贮时间是否办理收贮立案手续闲置源序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所闲置时间本年度新增射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所同意文号本年度淘汰射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所是否办理台账注销手续三、辐射安全和防护设施运行和维护情况工作场所基础信息序号名称责任人 1、工作场所安全和防护设施有□ （□防护安全联锁 □报警装置 □监控设备 □警示标识 □工作指示灯 □区域划分 □放射源暂存库 □操作失误、意外照射应急设施 □室外探伤安全设施 □其它）无□ 2、安全和防护设施检验和维护有□ 无□ 落实情况： 3、安全和防护设施改善情况有□ （□包装容器 □工作场所 □贮存场所 □运输工具 □其它）无□ 具体情况： 4、废弃物处理设施运行维护（1）放射性废液衰变池有□ 无□ 衰变池运行情况正常□ 不正常□ 放射性废液监测情况自行监测□ 委托监测□ （2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有□ 无□ 暂存设施运行情况正常□ 不正常□ 放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测□ 委托监测□ 5、监测设备运行维护有□ （□个人剂量报警器台 □巡测仪台 □个人剂量计个 □表面沾污仪台）无□ 监测设备运行情况正常□ 不正常□ 四、辐射安全和防护制度制订和落实情况有□ （□操作规程 □工作场所和贮存库辐射安全管理制度 □安全保卫制度 □设备检修维护制度 □人员培训制度 □台账管理制度 □岗位职责 □个人剂量和健康监护管理制度 □监测计划制度 □事故汇报及调查处理制度 □年度评定制度 □放射性废物管理制度 □其它）无□ 完善修改情况：五、辐射工作人员变动、培训情况辐射工作人员情况辐射工作人员总数（含辐射安全责任人）经过辐射安全培训人数辐射工作人员培训情况序号姓名性别年纪职称辐射防护培训部门末次培训时间培训证号码辐射工作人员变更情况序号姓名性别年纪职称新增/离岗六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据 1、工作场所辐射环境监测情况是□ 否□ 自行监测□ 委托监测□ 监测结果： 2、个人剂量监测及健康管理总体情况序号姓名单位：mSv 1季度剂量 2季度剂量 3季度剂量 4季度剂量整年累计七、辐射事故及应急响应情况 1、有没有辐射事故应急预案有□ 无□ 2、辐射事故应急准备工作有□ （□应急培训、演练 □应急设备检验和补充）无□ 落实情况： 3、有没有辐射事故发生有□ （辐射事故等级时间地点发生原因经济损失环境影响采取应急方法）无□ 八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退伍情况 1、发生改变情况有□ （□新建 □改建 □扩建 □退伍）无□ 2、项目本年度发生改变是否按要求重新办理环评及验收手续有□ 无□ 环评审批部门：环评批复文号：验收审批部门：验收审批文号：九、存在安全隐患及其整改情况 1、自查发觉安全隐患有□ 无□ 具体情况： 2、自查发觉安全隐患有没有采取整改方法有□ 无□ 具体方法： 3、自查阶段整改方法完成情况 4、环境保护部门检验过程中有没有发觉安全隐患有□ 无□ 具体问题： 5、是否按环境保护部门整改要求进行整改有□ 无□ 整改方法： 6、环境保护检验整改完成情况十一、附件 1、工作场所辐射环境监测汇报； 2、放射性废物监测汇报； 3、个人剂量监测汇报。填表说明： 1、本表由核技术利用单位填写； 2、各核技术利用单位应该于每十二个月1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关； 3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期通常为30天，最长不应超出90天，内照射个人剂量监测周期根据相关标准实施； 4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退伍情况”一栏中若环评(验收)文件为记录表（登记卡）可注明有审批意见，无审批文号； 5、若表格不够填写可另附； 6、包含到“□”，在□里打√。

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