良法善规和美德合力护卫医学初心.pdf

良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永1摘要：救死扶伤、防病治病、护卫民众的生命和健康、坚持医学人道主义是医学的初心，但当今社会，资本、技术、权力在特定条件下正在一步一步地扭曲医学的初心，资本在医学中逐步主体化，这正是医学初心面临挑战的根本所在，守卫医学初心必须从良法善规着手，从制度上保障医学初心，同时，良法善规必须以美德为辅佐，美德是良法善规的基础，也是良法善规的核心,正确使用权力是护卫医学初心的重要条件，美德伦理与规范伦理必须相互结合，相互补充，才能确保医学初心的落实。关键词：良法善规，美德，医学初心中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)03-0007-06DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.03.02Use Sound Laws and Good Regulations to Maintain the Original Intention of MedicineFENG Zeyong11.School of PublicHealth and Management/Medical and Social Development Research Center,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,ChinaAbstract：Itistheoriginalintentionofmedicinetosavethedeadandhelpthewounded,preventandtreatdiseases,protectthelivesandhealthofthepeople,andadheretomedicalhumanitarianism.However,intodayssociety,capital,technologyandpowerarereplacingtheoriginalintentionofmedicinestepbystep,andcapitalisthemainbodyinmedicine.Thisisthefundamentalpointofthechallengesfacedbytheoriginalintentionofmedicine.Guardingtheoriginalintentionofmedicinemuststartfromthesoundlawandgoodrules,andsystematicallyguaranteetheoriginalintentionofmedicine.Atthesametime,soundlawandgoodrulesmustbesupplementedbyvirtue.Virtueisthefoundationofsoundlawandgoodrules,andthecoreofsoundlawandgoodrules.Thecorrectuseofpowerisanimportantconditionforprotectingtheoriginalintentionofmedicine.Virtueethicsandnormativeethicsmustbecombinedandcomplementeachotherinordertoensuretheimplementationoftheoriginalintentionofmedicine.Key Words：soundlawsandgoodregulations,virtues,originalaspirationofmedicine当今，防病治病，护卫民众生命和健康的医学初心受到技术、资本与权力的严重挑战。技术、资本和权力是发展医疗卫生、保健事业的基本条件，但技术、资本与权力的不当使用，必然会导致医学远离初心。探索回归和守卫医学初心，是当今我国医疗卫生战线面临的一项重要任务。1医学初心面临的严重挑战1.1医学初心是医学宗旨的集中体现救死扶伤、防病治病、护卫民众的生命和健康、坚持医学人道主义是医学本源之心、起初之心，是医学最纯真的心。它起源于对人类痛苦的表达和减轻痛苦的意愿，并始终贯穿于医学几千年的发展历程中。尽管医学为人类驱除疾病、增进健康的手段不断增多，内容不断丰富，功能日益扩展，但医学初心始终未改，它始终是医学发展的动力和源泉，始终是所有从医者终身宿愿，始终是实现医学其他目标的基础，同时也始终是社会广大公众对医学的希望。从希波克拉底誓言素问疏五过论大医精诚，到当代的新世纪医师职业精神医师宣言，我们都能看到历代中外医生对医学初心的坚守和信仰。无论战争时期还是和平时期，无论医生和病人的贫富贵贱，医生始终坚持尊重病人、尊重生命、爱护病人、平等待患、济世救人、正派庄重、勤精不倦、尊重同道等美德信仰，主张“欲救人学医则可，欲谋利学医则不可”“赠医施药于贫”。几千年来干扰医学初心和医生信念的因素从来没有停止过，但是医学初心的基本要旨从未动摇。初心之可贵，在于任何事业的启始，一般是从当时面临的需要和现实条件出发的。现实的需要和条件决定了此项事业的可能与否及其方向和目标，任何超出当时现实需要和条件的事业，是不可能从起始时就能诞生的。因而起始的初心最能真切地反映该项事业的本真性质；同时由于初始之事业刚开始，动机和目标都比较单一，无其他可分之心。教育是这样，科学是这样，医学也是这样。忘却1.重庆医科大学公共卫生学院/医学与社会发展研究中心重庆400016作者简介：冯泽永（1949-），男，教授，博士生导师，研究方向：卫生事业管理、医学伦理学、中西医学比较。E-mail：专论医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.7347了医学初心，动摇了医学初心，模糊了医学初心，就是对医学宗旨的背叛。护卫和坚守医学的初心，就是护卫医学始初的意旨，就是在任何条件下坚守始初的宗旨，就是保证医学宗旨在任何条件下不变质、不走样。1.2医学初心面临严重挑战的现实但是，当前这种最纯正的医学初心，却遇到了严重的挑战。医学成为一些人用来追逐个人名利的手段，一些医生给病人开具处方的重要参考系数首先是能给医院带来多少收入，自己能从中获利多少；一些医院每年的目标不是疾病治愈率、好转率的提高，死亡率、医疗差错发生率的降低，不是病人经济负担的减轻，不是为促进健康尽了多少努力；探索疾病诊疗技术的科学研究的目的也正在走样，不少人首要的着眼点是医院和个人的声誉与权威的提高，增进病人的健康成为服务于提高权威的手段，技术的进步和更新由手段变成了目的。如此种种的确表明，当今的医学正在逐步远离初心，背叛初心。前不久在两个医院贺岁迎春时挂出的条幅“龙腾虎跃迎新年，手术室里尽是钱”“为本院门急诊突破两百万人次而欢呼”，就最明白无误地表明当今医学正在逐渐远离初心。资本、技术、权力正在一步一步地取代医学的初心。医学初心遭遇的这种挑战，首先与医学在近几千年的进步导致医学功能的多重化有一定的关联。医学为了获得更大更多的效益，必须不断地开发新的诊治手段，不断地催生新的诊断和治疗的技能，这就要求医学不断地探索和研究，医学科研开始与诊疗分离，逐渐成为一种独立的事业，医生在诊治疾病的同时，也兼具研究和探索医学的任务；为了满足日益进步发展的医学，需要源源不断地为医院输送专业人才，大批大批的医学院校出现了，医师同时也是教师的新身份出现了；此外，医疗咨询和遗传咨询、健康促进和健康管理、疾病的预防和控制，等等，原先单一诊治疾病的医生，演变出了多种职能和专门业务，医学角色多重化、碎片化了。此外，由于医学技术的进步，原先那种一个医生单独面对一个病人的诊疗格局发生了根本变化，先是诊所、小型医院，随后是大的医疗中心和大型医院出现了，每个医生面对的不是整体病人，而是病人身体的某一局部，病人的某种疾病的诊疗由诊所、医院、大医疗中心承接，整个治疗必须听从权力的指挥，谁掌握和懂得疾病诊治运行的规矩，谁就拥有这种指挥权力，因而一个科室的权力，大型手术或大型治疗项目（如器官移植）的权力，整个医院或医疗中心的权力，也必然成为医生追逐的目标。所有这一切，无疑可能模糊、遮淡了医学初心。但是，医学自身进步带来医生身份的碎片化和角色的多元化，并不必然造成医学初心的淡化和消退，因为医生这些多重目标的实现与医学初心并没有根本性的冲突，在坚持医学初心的同时，也可以实现这些目标。例如，医学科研就是和医学初心本来是完全一致的，更新、更有效的诊治技术，难道不正是护卫医学初心所需要的吗？医学教育、医学权力，也莫不如此。医学进步带来医学初心的淡化和消退，根本原因在于资本进入医学并成为医学追逐的目标，在于任何条件下让资本在医疗保健服务领域中畅通无阻，在于资本在医学中主体化。这正是医学初心面临挑战的根本所在。2良法善规是护卫医学初心的根本保障2.1为什么要坚持良法善规至上如前所述，当前我国医学初心的丧失困境，根本原因是体制性而非仅是个人心态变化导致的，所以守卫医学初心必须从良法善规着手，从制度上保障医学初心，良法善规之法与规，范围是宽泛的，它包含法律规范、道德规范、政策规范、管理规范、精神社会学派的“剩余规范”、各种科学和技术规范（如临床医学指南、各种临床技术的标准操作规程等），以及一切非正式形式的规范。当前复原医学初心，需要树立涉及有关医学初心复兴的各种良法善规，因为正是那些不良也不善的法和规，阻碍和淹没了医学初心。当今不少医院将完成年度经济指标列为首要任务，在医院普遍推行的科室二级核算分配制度，医生的收入与创收挂钩，鼓励医生多开药，多做理化检查，多创收，以致过度医疗、无效医疗泛化，在这种规制下，不少医生的行为一律向钱看，即使有的医生站出来高呼坚持医学的宗旨，护卫医学初心，不赞成医生收入与创收直接挂钩的规制，也被一切为了钱的浪潮所吞没。当今的社会与先前的那种城邦制的熟人社会大不相同。当今的社会是一个以市场为中心运转的社会，是一个契约的社会，是一个以规制规范人们行为的社会。人们的行为都处于一定的规制之下。规制不健全，或者规制不良不善，人们的行为就可能走偏走歪，医学的初心就难免受到干扰和扭曲。护卫医学初心的种种规制中，以法规最为重要。因为法是国家意志的体现，具有强制性质，它可以以强制的力量维系医学初心的行为，也可以以强制的力量禁止那些模糊、废弃医学初心的行为。故而医学初心的复兴，首先是需要有法的保障，要将那些不利于医学初心，甚或是反其道而行之的法加以废除或停止执行。亚里士多德曾强调，一切法和规范必须以善为核心和基础，良法善规是法治的首要条件，他说：“法律的实际意义应该是促进全部人民都能进于正义和善德的制度”1。罗尔斯222在他的正义论一书中，认为当今的社会必须以制度保证人们行为的正当性。他认为对制度的评价应优先于对个人道德的评价。“离开制度来谈个人道德修养和完善，甚至对个人道德提出各种严格的道德要求，那只是充当一个牧师的角色。”但是，法与规，有善与恶、好与不好之分。为医学初心提供保障的只能是良法善规，恶的、不好的法与规，不仅无助于医学初心的复归，反而是火上加油，适得其反。亚里士多德明确将法律分为自然法和人定法，认为自然法良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期8Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734 是反映自然秩序的法，是普遍的永久不变的法，高于内容变化不定的人定法，是人定法制定的依据。法治首先要保证法是良法，而良法的目的应该体现和保障公众利益，应该体现公平和正义。自然法就是善，是道德原则。从亚里士多德开始，自然法学就长期在西方法哲学中占据着主流地位。虽然实证主义法学曾经流行一时，但是二战以后，自然法学再次复兴。罗尔斯21指出：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或修正；同样，某些法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”所以，我们借助法的力量护卫医学初心，这个法必须是良法善法，必须符合善、人道和正义的法。以脱离善的法和规范来管理，无论这些法和规范制定得有多少，不论执行得有多严格，都不是法治，而是在“法”的名义下更残酷的人治。我国古代法家都强调法，但是他们的法都“自天子出”，体现天子的个人意志。在他们眼中，人民只是为天子服务的“征战之豺狼”“耕作之牛马”和“告奸之猎犬”，完全没有人的地位。因此，中国古代的法家并非主张法治，而是更残酷的人治。历史的教训一定要牢牢记住，我们立法定规之时，一定要区分法与规的善恶。我们强调以法规护卫医学初心，这个法，必须是良法。仅仅是一般地“法与规至上”的法治，还不是确实的法治，只有“良法善规至上”才是真正的法治，才是引人向善的法治。当今我们呼吁以法规护卫医学初心，必须是良法善规的法治，因为只有良法善规才能护卫医学初心，反之则是背道而驰。护卫医学初心离不开良好的医疗秩序。良法善规的意义还在于造就一个良好的医疗秩序。其实，人的一切生活生产都离不开秩序。秩序是人类一切活动的前提和基础。马克思3指出：“只要现状的基础即作为现状的基础的关系的不断再生产，随着时间的推移，取得了有规则的和有秩序的形式，这种情况就会自然产生。并且，这种规则和秩序本身，对任何要摆脱单纯的偶然性或任意性而取得社会的固定性和独立性的生产方式来说，是一个必不可少的要素。这种规则和秩序，正好是一种生产方式的社会固定的形式，因而是它相对地摆脱了单纯偶然性和单纯任意性的形式。”用什么来维持良好的秩序？只能依靠以善为出发点和归宿点的集理智性、权威性和稳定性为一体的包含法律、道德、政策、管理等各种好规范在内的良法善规。2.2当前医学初心的护卫需要哪些良法善规当今护卫医学初心的实质，是护卫和坚守医学的宗旨，是如何逐渐使得医学初心从一切向钱看的市场浪潮中解脱出来，恢复它纯真的原貌。因而就当今医学面临的境遇而言，护卫医学初心，涉及现今医学的根本宗旨，涉及医学的整体设计和体制等诸多方面的问题，当然同时也涉及医生从医、医院的发展方向和目标的根本问题，而这需要转变一些基本观念，变革某些不合理的制度，其中包括建立某些新的规制和废除某些阻碍医学初心的陈规旧制。首先，最为重要的，是要高举医学最终目的为人民的生命和健康服务的旗帜，彻底转变以医学谋利的观念，改革和废除一切以医谋利的制度，为医学初心的回归提供体制保障。目前我国的公立医院，普遍推行以经济利益导向的办院方针，以医院经济指标完成与否来评估医院的效绩，以及为实现医院的经济指标而设置的二级科室核算制度、医生收入与医生的创收挂钩、开单提成等规制，都属于在医疗领域的不善之规，因为正是这些不善之规，使医学偏离初心，错误引导了医生的医疗行为，催生了过度医疗，损害病人的利益。只有对这些不善之规进行彻底改革，探索符合国有公立医院公益性的运行体制，建立激励医生积极性的新机制，才能保证医院的员工将自身的精力聚焦于护卫医学初心，献身医学初心，一心一意地护卫病人的生命和健康利益。“医乃仁术”，作为“仁”的道德和职业精神是护卫医学初心的基本保证，如果“仁”被弱化，道德和职业精神被弱化，医学初心怎么能得到保证呢？同时，由于医疗中存在大量不确定性，这种不确定性既来自医学科学，也来自病人的个体差异和医疗环境。为了给病人更有效的诊治，医生有时候需要冒一定风险去选择诊治方案。如果没有病人的信任，医生是不敢冒险去追求更好的诊治方案的。医际关系是在医患关系基础上发展起来的第二个利益联盟。随着社会和医学的发展，医际关系的作用日渐突出。近现代医学活动是任何个人都不可能独自完成的，它必须依靠医生、护士、检验人员、管理人员及全体卫生界成员的协同工作和密切配合。医疗质量的高低不仅取决于医务人员个人的德才学识，也取决于医际之间的合作及医疗团体的凝聚力。然而，在资本和权力的干预下，医患关系变成了买卖关系，医患之间的信任降到了历史的低点。医生之间也更多地表现为竞争而弱化了合作。这样的问题不解决，医学初心是很难完美实现的。医患和医际关系的和谐，既需要双方的美德，也需要各种良法善规。因为离开良法善规，人们协调关系就失去了说理和调节的依据。医疗质量的好坏与高低，是病人，同时是医生和医院最为关切的中心课题，当然也是医学初心的重要体现。要保证良好的医疗质量，就必须构筑良法善规这道重要屏障。保证医疗质量，当然要靠医学和掌握医学科学技术的医生。但医生的行为却必须按良法善规而行。行为选择的自由，存在于对客观必然性的认识和遵从之中。只有承认自然界及其规律的客观性，清醒而正确地认识它们，自觉地服从它们，才可能有真正的行为自由，才能保证行为的有效性。医疗行为的选择，必须服从合乎人体生命运动规律的医学科学和医疗技术，这些医学科学技术目前已经通过循证医学的方式以临床医学指南和各种技术的标准操作规程表达出来，这就是医学中科学技术的善规。要想护卫医良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.7349学初心，就必须遵守这些反映科学规律的善规。医疗行为的选择，必须服从合乎社会规律的法律、道德、管理、政策等多种形式的良法善规。医学领域中善的法律法规、道德规范、管理制度等，都是从几千年血和泪的经验教训中总结出来的规律的体现，是对历史反思的结果。这些善规所反映的并不是人们的主观认定，而是对历史必然性和医学必然性的归纳总结。例如，人体试验的伦理原则和规范，就是吸取德国法西斯和日本军国主义非人道人体试验的教训而制定的。医院管理中的医生首诊负责制、三级查房制、手术分级管理制、查对制度等就是从几千年医疗差错和事故中总结出来的。要保证医疗质量，实现医学初心，就必须严格遵守各种良法善规。时下，医学科研已成医生们的重要任务，为病人提供最好最新的医疗技术服务，已经成为当代医生的职责。但医学科研、对最好最先进的医疗技术探寻的目的，是为病人的生命和健康服务的。然而，近些年有些医学科研的选题、科研的目的，不是为了病人，而是为了提高自身的身价，为获取个人名利创造条件，其表现就是背离医学科研的终极目标，上班简单草率应付查房和病历书写，医生很少临床甚或不临床，有时临床也只是敷衍塞责，将主要时间花在查资料、写文章上面；而在科研中常常背离科研道德，抄袭别人的成果，甚或杜撰数据，买卖文章。在科研的业绩考核上，在功利主义和官本位的影响下，一些医药院校和医院只顾量化考核体系，忽视科研质量的检查，以致一些科研成果无法重复，无法验证，无法应用于临床实际，成为一纸空文的摆设；更为引人注目的是，一些单位和个人将科研与临床的秩序颠倒，将科研置于第一位而偏离临床医学科研为临床服务的根本使命。这一切，也是背离医学初心在科研中的表现。为此，必须为此设置适应医学科研的良法善规，将那些背离医学初心的科研规矩破除，还医学科研以清白，还医学科研的初心。以上背离医学初心的种种表现，核心都集中在如何看待资本对医学的入侵，如何合理地引导资本在医学中的运行，如何引导资本在医学中行善，限制和削弱资本对医学的腐蚀和作恶。许多学者认为，从封建社会过渡到资本主义社会，是历史划时代的进步。有学者认为，“资本并不是非道德的，而是与伦理密切相连的。它具有不容忽视的伦理正负效应”。其伦理正效应主要表现是，发展了生产力，发展了社会关系，创建了一个高一级的道德形态并为其提供新的精神特质；其伦理的负效应是腐蚀公共善，加剧人的异化，有碍社会和谐，道德自然异化4。就医学而言，大家都看到，资本对医学的渗入，为医学积累了财富，国有公立医院的建设，包括场所、设备、人才的筹集，莫不与资本有关。但是，谁也无法否认，资本在医学中的大举渗入，也的确带来了严重的危害和难以估计的恶果。当前医学初心的淡出与偏离，过度医疗的泛滥成灾，医疗资源不合理的配置，医疗资源无意义的消耗，医患关系的恶化，医疗腐败的猖獗，等等，莫不与资本对医学的渗入有关。为了杜绝这些弊端，为了医学初心的复兴，最为关键的是要为资本进入医学设立良法善规，以良法善规张扬资本的积极的、善的作用，限制和削弱资本消极作恶的可能与影响。其中最为重要的是，划定资本在医疗保健领域中的活动范围和经营规则，废除二级科室核算、医生收入与个人创收挂钩的分配制度，严格区分营利性医院与非营利性医院的不同，确立国有公立医院公益性的标准和相应的医生激励机制，特别体现病人利益优先、医生利益置于病人利益之后的激励机制，如此等良法善规，是护卫医学初心最为重要的保障。当前医学有些失范。资本对医学的侵入，催化了整个医学的“失范”。“失范”描述的是，旧有的价值观念和行为模式被普遍否定或遇到严重破坏，逐渐失去对社会成员的约束力，新的价值观念和行为模式未被普遍接受或尚未形成，不具有对社会成员的有效约束力，使得社会成员的行为缺乏明确的社会规范约束，形成社会规范权威失落、社会规范真空或规范冲突这样一种社会状态。当今由于资本介入医学，造成了医学失范。而这一失范的核心就是医学初心，亦即医学的基本宗旨的淡化和消退。恢复医学合理正常的态势，必须抓住这个核心，才能复原医学初心，才能满足人民群众对医学的期望。3倡导医学美德，为医学初心夯实基础3.1良法善规必须以美德为辅佐良法善规是护卫医学初心的必要条件，但不是完美的、充分的条件，还必须辅以医学美德，必须是良法善规与美德双管齐下，才能收到应有的效果。这是因为：（1）所有良法善规的落实，都与种种良法善规要实现的目的相连，没有目标的良法善规不是良法善规。因而一切良法善规，都是为一定目的而设置的。而良法善规却离不开制定和执行良法善规的人的动机，离不开人的美德；动机不良的人，可能将法和规变成其达成不良甚至罪恶目的的工具，这是大量事实证明了的，而美德的构成要素首先就是意愿，就是善良的动机和目的，美德的目的论与规范的工具论的结合，就能构成完美的格局。（2）所有一切良法善规的落实，都与人的品格、素质、道德水平等密切相关，都要影响良法善规的实际效果。心怀鬼胎的人，道德品质低下的人，言行不一的人，善长阴谋诡计的人，他们在表面上似乎不公开对抗良法善规，甚或也可能执行某些良法善规，但他们常常将良法善规变成实现其罪恶目标的工具，或者篡改良法善规，将原本的良法善规解读得面目全非，这样的事例是不胜枚举的。良法善规不产生美德，美德是人们自身长期接受教育、加强修养以及生活习惯环境等各种情况养成的。（3）美德能给人以无穷的毅力和百折不挠的勇气，使人敢于面对困难，战胜困难，而这往往是坚持和实践良法善规需要的。更为重要的是，美德是良法善规的基础，也是良法善规的核心。从法的产生和演变的历史过程看，善法始终以良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期10Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734 善的目的为出发地并以善为归宿点。不是善法，就是恶法。恶法不是我们需要的法，甚或可以认为不是法。英国法学家富勒5认为，法律兼具外在道德和内在道德。法律的外在道德指法的实体的道德目的，如正义等，而一个真正的法律制度包含着自己固有的道德性，即内在道德，内在道德中任何一项原则的丧失，“并不单纯导致坏的法律制度，而是导致一个根本不宜称为法律制度的东西”。可见立法的内容、程序和制度，都离不开道德的论证和认同。法治的第二个条件是人人守法。人人守法的原因并不仅仅是对法律惩处的畏惧，更重要的是认同善法并且自觉遵守善法。麦金太尔6指出，良好的德性是遵循道德、法律和各种规则的先决条件，对于规范而言，德性作用是不可缺少的。“只有那些具有正义德性的人才有可能知道怎样运用法律。”由于任何法律和规范都难以涵盖全部现实的内容，都有不少漏洞。所以，如果没有全民的美德支撑，不少人就会对法律制度置若罔闻或极力钻法律和制度的空子，就不会真正守法。就国家层面而言，法治与德治必须相结合，也证明良法善规必须与美德相结合。柏拉图7把德治的实现寄托于“哲学王”身上，要求统治者兼具道德理念和政治权力，“哲学家成为我们这些国家的国王，或者我们目前称之为国王和统治者的那些人物，能严肃认真地追求智慧，使政治权力与聪明才智合而为一”。在柏拉图的理想国中，德的作用高于法律。中国儒家也强调德治，但是他们并不仅仅寄希望于最高统治者“哲学王”，而是寄希望于所有人的道德素质。儒家的德治坚持以人为本、以民为本，孝经说“天地之性人为贵”，荀子认为“人有气有生有知，亦且有义，故最为天下贵也”，黄帝内经也说“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。万事万物之中，人最宝贵，必须以人为本。要实现以人为本、以民为本，就必须推行仁政，就必须“为政以德”。孔子说：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻；道之以德，齐之以礼，有耻且格。”孟子认为：“以力服人者，非心服也，力不赡也；以德服人者，中心悦而诚服也。”儒家认为德治是一种比其他方式更为美好的治国之道。要推行“为政以德”的仁政，首先是统治者必须有德。法与德的相互支撑，现今也是如此。我们在强调法治的同时，一定不要忽略德治。3.2医学美德是医学良法善规的基础就美德的本源而言，在一定程度上是来自人的自然本性。荀子王制说：“人力不若牛，走不若马，而牛马为用，何也？曰：人能群，彼不能群也。人何以能群？曰：分。分何以能行？曰：义。故义以分则和，和则一，一则多力，多力则强，强则胜物；故宫室可得而居也。故序四时，裁万物，兼利天下，无它故焉，得之分义也。”人要生存，就必须向大自然获取生存的条件，就必须从事生产。但是人从事生产，与自然发生关系时，就必须组成社会，必须凭借社会力量，借助社会及他人的帮助才能达到目的。人生活在与他人及社会的相互关系和作用之中，要想自己获得生存和幸福的条件，就必须护卫社会及他人的利益和权利，就必须与社会和他人保持和谐，因此，人必须具有道德性。而且，正是人的道德性才使人区别于动物，高贵于动物。因此孟子说：“无恻隐之心，非人也；无羞恶之心，非人也；无辞让之心，非人也；无是非之心，非人也。”由是人的美德，在人类的活动中，一直起着正面的基础性的作用，其中医学初心正是人类美德的自然表露。当今医院里的许多医生，默默地为病人的生命和健康，不辞劳苦，不畏艰辛，就是以美德为基础的生动表现。医生们的一切善规善行，都来自这种出自内心信念的美德。“美德主要由善的意向、实践智慧及特定的情感附着三大内在构成要素组成”，“任何一种单独因素都不能构成美德”8。美德这种构成要素，本身就构成医学的一切良法善规的基础。美德的意向和情感要素，必然为良法善规确定善的方向和目的，将善的目标作为实现良法善规的手段，避免了那种良法善规倒转为实现某种目的工具的可能，而智慧的要素可以避免良法在实践中可能受阻变形或偏移。良法善规的不足及其在实践中遇到的困难和挫折，有可能通过美德得以突破和解决。当今医学由于已经发展成为一种由多方面知识和庞大结构的复杂体系所组成的庞大的社会事业，为使之能够正确运行于服务于人民生命和健康的轨道而不偏离，需要制定大量的法与规，而法与规的取舍，良与不良、善与不善的鉴别，当然需要根据各种不同具体情况分别提出种种具体要求，但其核心首先是良与不良，善与不善。医疗联合体，如果能够提高基层的服务能力，将大量病人吸引在基层，实现分级诊疗，为百姓提供方便，使卫生资源配置合理而有效，就是善和良的规制，反之，达不到这个目的，或者是“明修栈道，暗度陈仓”，就是非良作恶，就是背离了医学初心。一切法与规制的好坏与善恶的区分，核心在于是否是美德，是否体现了医学初心。医学的复杂性与不确定性也要求医务人员必须具备美德和良心。医学是非常复杂的学科，病人个体的身体、心理、社会和经济状况差异极大，医生必须根据医学科学差异化对待。病情有常有变、有纯有杂、有正有反、有整有乱、有陈法不可治者、有变化不可测者，医疗活动也很难有统一的模式，必须灵活多样。医疗活动中利弊关系变化多端，很难标准量化。医学手段的多样性和临床转归的多变性往往会出现同病异治、异病同治、同治异效、异治同效的状况。医学这些复杂性与不确定性特点，使法律、道德及各种规范不可能全面覆盖，也使其他人很难有效监督。要想保证医疗质量，只能靠医务人员的美德和良心。医学的高科技特点和医患之间委托代理关系也决定了美德在护卫医学初心中的重要意义。医学的高科技特点给人类带来福音的同时，也带来一些负面影响。第一，它促使医务人员把近代科研还原论的方法作为认识世界良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73411的唯一方法入脑入心，从而容易见病不见人，见微观而忽视宏观，见局部而忽视整体，见生物因素而忽视社会、伦理和心理因素。第二，它促使医患关系物化。医学的高科技特点使一些医务人员过分依赖医疗设备的诊疗。医疗设备仪器对诊疗有十分重要的作用，必要的医疗设备仪器对精准诊治非常重要。但是，过度依赖医疗设备，不仅导致医务人员基本功退化，还可能在资本的介入下出现过度检查和过度使用高新仪器、高新技术而加重病人的经济负担。它促使医患关系物化，还使医患关系的情感联系淡化而催化医患冲突的加剧。第三，医患的委托代理关系和专业屏障带来的信息不对称在资本和技术主义的介入下非常容易带来过度医疗和医疗腐败。上述这些高科技特点带来的负面影响，由于高科技和专业屏障的存在，病人、媒体、司法和任何外部主体都很难进行监督，各种规范也很难全面覆盖。这些负面影响怎么克服呢？除了外界监督和完善良法善规之外，主要靠个人的良心和美德。3.3正确使用权力是护卫医学初心的重要条件当今的医学和先前的医学大不相同之处，在于今日医生的医疗干预行为，是在权力指挥下行动的，医生医疗干预受制于法与规，是经过权力这一环节实现的。权力既是法与规的制定者，同时也是法与规的指令者。权力，特别是医院一级的权力，与医学初心能否实现，与很大一部分良法善规能否如愿达到原先预定的目的，有着直接的、决定性的关联。例如，国有公立医院的公益性质，是国家几部法律明确规定的，但这些规定之所以落空，尽管有一定的客观原由，但医院的掌权者热衷于医疗市场化的经营，少有或没有落实公立医院公益性政策的积极性，是决定性的因素。对于过度诊断、过度治疗、过度住院，有不少医生是不赞成甚或是坚决反对的，但这一切为何成为泡影，关键是权力在起作用，权力在阻遏医学初心的复归，权力在驱使医学变成商品。权力与资本的结合是寻租的条件，也是腐败的根源。由于过度市场化和市场与政府边界不清同时存在，权力与资本的结合在医疗卫生系统一直存在，因此医疗腐败的条件和土壤就必然存在，腐败就难以避免。同时，由于医患之间存在巨大的知识鸿沟和极大的信息不对称，医患之间存在委托代理关系，因此，当资本与技术结合时，诱导医疗、过度医疗等就不可避免的存在。权力、资本和技术的交互作用下，使医学初心淡出和消解成为必然。要复原医学初心，还必须端正权力的运用，还权力以正性与公道，将权力移植于医学初心，也即医学根本宗旨这一基础上来。4只有良法善规和美德良心合力才能护卫医学初心尽管美德良心在护卫医学初心中有很大的作用，但是单纯依靠美德论却行不通。历史表明，美德伦理与规范伦理必须相互结合，相互补充，才能确保医学初心的落实。当今的医疗干预越来越广泛和深入，迫切需要良法善规，以避免对病人的伤害；但良法善规需要有医生的美德支撑，以保证良法善规的落实，不走样，不变形，不为其他不正当的目的取代，成为满足某种私利的工具。法与规制本身不能生成美德，仅有美德也不能成就法与规制；同样仅有美德难以辨认行为的好坏、善恶的差别，难以确定行为正当与否的明确标准，需要有良法善规补充。目的与手段的结合，动机与效果的结合，也即良法善规与美德的结合，是复兴医学初心的光明大道，也是治理医疗实践一切乱象的坦途。要推进良法善规与美德的结合，首先，需要结合具体的医疗实践，大力宣传美德对于当代医学实践的意义和价值，张扬美德助力医疗实践成功的事例，同时采用精神鼓励和物质鼓励相结合的方法，表彰为医疗服务做出突出贡献的优秀医护人员和其他各方面的员工；其次，在制定各种法与规的过程中，所有法与规都必须体现善和医学初心的要求，杜绝背离善和医学初心的法与规出台；最后，在衡量和认定医疗实践的成果时，必须法规与美德并重，背离医学法规的成果，背离医学初心和医学美德的成果，不能认定为医疗实践的优秀成果。需要将良法善规与美德的结合作为一个研究课题，不断总结经验，探索两者结合的好办法，推进两者精美的结合。让我们高扬医学美德的大旗，寄医学初心于良法善规之中，造医学美德形之于内、良法善规形之于外的医疗实践，使医疗保健卫生服务更好地造福于生命和健康的神圣事业。参 考 文 献 冯泽永.德与法的协同作用及其对医德建设的启示J.中国医学伦理学,2001(3):6-7.1罗尔斯.正义论M.何怀宏,何包钢,廖申白,译.北京:中国社会科学出版社,2001.2马克思,恩格斯.马克思恩格斯全集:第 25 卷M.中共中央马克思恩格斯列宁斯大林著作编译局,译.北京:人民出版社,1972:894.3龚天平.资本的伦理效应J.北京大学学报:哲学社会科学版,2014,51(1):58-67.4富勒.法律的道德性M.郑戈,译.北京:商务印书馆,2005:39.5麦金太尔.德性之后M.龚群,戴扬毅,译.北京:中国社会科学出版社,1995:192.6柏拉图.理想国M.郭斌和,张竹明,译.北京:商务印书馆,1986:214-215.7黎良华.美德是可不正当使用的吗:兼谈美德伦理的一些基本问题J.华中科技大学学报:社会科学版,2014,28(1):37-42.8收稿日期：2023-12-17修回日期：2024-01-25(本文编辑：邹明明)良法善规和美德合力护卫医学初心冯泽永医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期12Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734