老年晚期乳腺癌的治疗探索.pdf

老年晚期乳腺癌的治疗探索王心丽薛妍(西安国际医学中心医院肿瘤一科西安)摘 要 老年乳腺癌有其不同于年轻患者乳腺癌的特点治疗面临诸多挑战 老年乳腺癌的治疗多建立在回顾性研究基础之上缺乏 类证据且往往是一般年龄人群证据的扩展应用 该文总结不同分子分型晚期乳腺癌的相关临床研究探索老年晚期乳腺癌的可选治疗及发展方向供临床医生借鉴参考关键词 老年患者乳腺癌晚期治疗探索中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()().乳腺癌是女性最常见的癌症随着人口老龄化乳腺癌中位发病年龄有逐渐增大的趋势中国 岁老年女性患者有.患乳腺癌发病率约/万高于年轻患者 年的数据表明中国.的乳腺癌患者年龄 岁预计到 年会提高到.老年乳腺癌有其自身特点老年患者常伴发多种疾病且自然年龄相同患者的生物学年龄差别较大 型比例更高 老年乳腺癌患者的治疗也面临诸多挑战:生物学行为、治疗耐受程度及合并疾病不同于年轻患者很少被纳入临床试验治疗缺乏 类临床证据治疗推荐缺乏针对性主要依据回顾性研究的亚组分析或参考较年轻患者的治疗方式存在相对治疗不足问题临床实践中至少一半老年患者未能依从临床建收稿日期 修回日期 基金项目中国抗癌协会基金项目()年度希思科皮尔法伯肿瘤研究基金项目()杭州东方临床肿瘤研究中心基金项目()作者简介 王心丽()女山东菏泽人主治医师硕士研究方向:乳腺癌精准化治疗:.通信作者 薛妍()女河北平山人主任医师博士研究方向:乳腺癌个体化治疗及临床转化研究:.议主要原因有:患者相关因素:年龄、种族、婚姻状况、并发症等治疗相关因素:对疗效信心不足、担忧治疗不良反应疾病相关因素:肿瘤分期、激素受体状态、肿瘤复发、住院次数等医疗系统因素:非肿瘤专业医生的治疗、接受到误导信息、治疗的等待时间等社会经济因素:超医保用药、家庭、社会支持等老年患者还存在治疗相关的风险比如多种因素会影响药物在体内的分布老年人肝功能减退导致某些药物失活或毒性增加肾小球滤过率下降导致药物排泄降低、蓄积毒性增加伴发病症复杂多样体力状态下降影响药物的选择和使用增加了治疗风险抗人类表皮生长因子受体()靶向治疗药物的心脏毒性风险增高随着乳腺癌治疗手段的不断进步老年乳腺癌作为一个特殊群体治疗应兼顾合理性和特殊性 鉴于此笔者梳理了老年晚期乳腺癌治疗方面的研究进展结合国内外指南的推荐供临床医师参考激素受体阳性()/老年晚期乳腺癌.内分泌治疗 对于 老年乳腺癌患者内分泌治疗副反应低、耐受性好 基于循证医学证据和指南推荐一线单药内分泌治疗可以选择病变局限在乳腺、骨、软组织及肿瘤负荷较低、无症状的内脏转移患者或体力状况较差、不能耐受强烈治疗的老年患者 对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的老年患者可以建议化学治疗(化疗)./抑制剂治疗 在/抑制剂(/)哌柏西利的系列临床研究中(/)岁的老年患者(占)应用哌柏西利联合芳香化酶抑制剂()或氟维司群的无进展生存()获益明显 药动学分析表明老年亚组患者口服清除率值和年轻亚组口服清除率值重叠大多在年轻亚组范围值内 哌柏西利联合治疗在 岁和 岁患者的生活质量评分和治疗前相比无明显变化哌柏西利治疗并未明显增加毒性不需要根据年龄调整剂量 英国一项多中心真实世界研究对 例 岁/晚期乳腺癌患者应用哌柏西利 治疗患者中位年龄 岁美国东部肿瘤协作组()体能状态()评分 的患者占.、内脏转移占.、骨转移占.患者以哌柏西利 的标准剂量开始治疗结果显示哌柏西利不仅有效、耐受性良好而且通过暂停给药和降低剂量就可以显著降低严重不良事件()发生风险 汇总分析表明阿贝西利联合内分泌治疗在不同年龄组均有 获益老年患者由于不良反应导致剂量降低的比例较年轻患者高一些需要关注的不良反应发生率也更高 不同年龄组患者主要不良反应为腹泻但均易于管理 一项合并、和 的汇总分析显示不同年龄亚组患者 无差异但高龄患者(岁)停药率和 发生率更高高龄患者需要 次剂量降低或治疗中断 基于以上临床研究及汇总分析结果/内分泌治疗可以作为 老年晚期乳腺癌患者的首选治疗方案.抗体偶联药物()治疗对于/晚期乳腺癌患者在/进展后可以选择化疗、其他靶向药物内分泌治疗、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂()以及新型选择性雌激素受体调节剂()及选择性雌激素受体下调剂()类药物 药物也是选择之一 ()研究入组中位年龄.岁最高入组年龄 岁患者既往应用过/治疗 结果表明无论在 组还是在全人群组 德曲妥珠单抗()能为/低表达(免疫组化 或 且原位杂交阴性)乳腺癌患者带来具有临床意义和统计学意义的 和总生存期()改善 研究入组了 例接受过内分泌治疗、/和 线化疗的/晚期乳腺癌患者 岁患者占 随机()接受戈沙妥珠单抗()治疗或医生选择的化疗方案(艾立布林、卡培他滨、吉西他滨或长春瑞滨)结果显示 组较化疗组客观缓解率()、生活质量有显著改善 组治疗的安全性和耐受性良好停药率与化疗组相当(.)亚组分析也显示年龄对 疗效没有影响综上所述多项临床研究亚组分析显示老年患者接受/联合内分泌治疗安全有效/内分泌治疗可作为/老年晚期乳腺癌的首选治疗方案/常见不良反应包括骨髓抑制、腹泻、肝功能异常少见不良反应包括 间期延长、静脉栓塞及间质性肺炎 研究显示在老年患者中/并没有出现新的不良反应但可能存在更大的药物毒性和更高的停药风险 临床治疗中需要加强监测及时调整药物剂量和处理不良反应 药物如 及 在老年乳腺癌患者的、方面展现了不亚于年轻患者的疗效可以作为老年乳腺癌患者的治疗选择/晚期乳腺癌.抗 一线治疗 研究奠定了“曲妥珠单抗帕妥珠单抗”双靶治疗在 晚期乳腺癌的一线标准治疗地位亚组分析表明 岁患者与 岁组具有相似 获益 与年轻患者相比 岁患者腹泻、疲劳、虚弱、食欲下降、呕吐和味觉障碍发生率更高但中性粒细胞减少症在老年患者亚组中报道较少 研究在 老年转移性乳腺癌患者中评估了帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合或不联合节拍化疗作为一线治疗的疗效入组患者年龄均 岁中位年龄.岁(.岁)结果显示双靶向抗 治疗 个月的 率为.加用环磷酰胺节拍化疗 个月的 率可增加至.在 个月时该优势持续存在 此外患者在治疗 进 展 后 使 用 恩 美 曲 妥 珠 单 抗()也显示出较好的疗效和耐受性该研究表明曲妥珠单抗帕妥珠单抗节拍化疗以及医药导报 年 月第 卷第 期进展后应用 为老年 转移性乳腺癌患者提供了一个相对安全有效的治疗选择特别是不能耐受多西他赛治疗的老年体弱患者.抗 二线治疗 研究入组患者中位年龄 岁(岁)最高年龄 岁 结果显示 组和拉帕替尼卡培他滨组中位 分别为.和.个月(.)中位 分别为.和.个月(.)研究入组患者中位年龄 岁(岁)最高年龄 岁 吡咯替尼组和拉帕替尼组 分别为.和.个月(.)但 和 研究未进行不同年龄组患者之间的亚组分析因此对于老龄患者的疗效和安全性尚待进一步研究 治疗 晚期乳腺癌的、和 研究都取得了优异疗效 会议上来自耶鲁大学癌症中心的 针对 治疗的不同年龄亚组人群进行特异性汇总分析并做了口头报告报告根据年龄 岁和 岁亚组汇总分析了、和 中 的有效性和安全性数据 汇总数据显示:在基线时分别有 例(.)、例(.)和 例(.)岁患者在、和 研究中接受 治疗 岁患者接受抗免疫检查点抑制剂()治疗的 发生率共纳入患者 例 岁 例 岁 例 组中位年龄分别为 岁(岁)和 岁(岁)共发生 例 岁患者 级 的发生率更高(.)但根据严重程度对 进行分层时两组间差异无统计学意义总体而言免疫治疗联合化疗的疗效优于单纯化疗且在晚期一线 的有效率高于既往多线治疗的患者 是定义 患者从化疗帕博利珠单抗治疗获益的合理阈值 对于老年 高表达的患者 单药也可作为选择 免疫治疗有不同于细胞毒药物的不良反应谱老年患者应用过程中需做好治疗相关的毒性监测和安全性管理.靶向治疗期 研究结果显示既往接受过二线或者多线化疗、基线无脑转移 主要分析人群中 对比 显示出更好的生存获益和生活质量 入组患者中位年龄 岁(岁)中位治疗 线 组对比 组显著延长了 和 个月 率分别为.和.亚组分析显示 在 岁的 患者中具有同样获益 与 组相比 组在整体健康状况、生理功能、角色功能、疲劳、疼痛等健康相关生活质量指标的评分均显示出具有临床意义和统计学意义的改善且显著延长至症状恶化时间 结束语总体而言老年晚期乳腺癌的治疗需要综合考虑患者体力状况、肿瘤特征和治疗选择等因素对每个患者“量体裁衣”制定个体化治疗方案在获得最佳疗效的同时尽可能减少治疗带来的不良反应提高生活质量对 晚期乳腺癌/内分泌治疗可作为首选方案但临床治疗中需要加强监测及时调整药物剂量和处理不良反应 在/转移性乳腺癌患者中抗 治疗联合内分泌治疗的疗效不劣于抗 治疗联合化疗且毒副反应更低、耐受性更佳治疗更便捷 对于需要化疗的老年患者节拍化疗是一个相对安全有效的治疗选择 化疗在 的治疗中仍处于基石地位如何优化化疗的治疗模式正确选择治疗方案并有机结合多种治疗手段是老年乳腺癌治疗的关键 药物可用于老年 和 患者但需要注意 药物独特的不良反应 对于 阳性患者免疫检查点抑制剂也可作为选择需谨慎选择免疫联合的化疗方案并做好治疗相关的毒性监测和安全性管理同时笔者希望今后扩大临床试验的老年乳腺癌入组人群临床试验除了关注研究者角度评估的疗效、安全性和相关指标外更应重视以患者角度为主的考量因素如患者报告的结局期待已开展相关临床研究分析在老年人群的亚组数据以供临床参考努力提高医务人员对年轻乳腺癌和老年乳腺癌治疗差异的认识 面对老年患者既要对其肿瘤相关情况进行管理也要对伴发疾病进行全程管理 在全程管理过程中要开展多学科合作以规范管理后续的治疗、并发症处理等进一步提升老年患者的生存率和生活质量参考文献 .:.:.():.().():.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.乳腺癌诊疗指南与规范.中国癌症杂志():.().(.)/.().:/./.医药导报 年 月第 卷第 期 /:.:.:.:./:.():./:.():.():.()()()()/()/.().:/././.():.():.:().():./:.:.():.():.():.():.()()()()/.().:/./.:.():.().():./:.():.()/():.():.()()()/():()/.().:/././.():.():.():.().():.()()()():/.().:/./.老年重症肿瘤的诊疗策略王李强邓海怡刘明林心情谢晓鸿谢展鸿秦茵茵欧阳铭周承志(呼吸疾病国家重点实验室呼吸疾病国家临床研究中心广州呼吸健康研究院前沿交叉学科研究中心重点实验室广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科广州)摘 要 重症肿瘤不是指终末期肿瘤而是指因各种急、慢性合并疾病或肿瘤本身原因或治疗不良事件所导致的患者体力状况()评分阶段性地处于 分但是存在极大可能性通过动态精准检测结合现有生命支持技术和肿瘤治疗手段协同处理后得到生存获益和(或)评分改善的肿瘤患者 老年肿瘤患者常合并一种或多种慢性疾病治疗耐受性较差依从性不佳且其治疗方案缺乏高质量循证医学证据更易发展为重症肿瘤 老年重症肿瘤的管理基于 种基本诊疗技术:动态精准检测、强大的生命支持技术和巧妙应用现阶段抗肿瘤治疗手段 具体临床实践中应该针对不同瘤种特点采用以下灵活、个体化的诊疗策略包括“癌病同治”“基于 评分的抗肿瘤药物升降级”“动态精准检测”“巧妙联合、增效减毒”“全局观”“老年用药安全优先”和“多学科参与个体化、综合化治疗”等 该文介绍老年重症肿瘤概念和管理理念旨在提高其识别率为临床实践提供可行的指导关键词 重症肿瘤老年患者诊疗策略中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()()()./.:.医药导报 年 月第 卷第 期