融资担保申请书范文.doc

广西中汇通融资性担保有限责任公司 企业融资担保申请书

企业融资担保申请书

申请单位： （公章）

法定代表人： （签章）

填报时间： 2012 年 10 月 8 日

声 明 书

本人保证向广西中汇通融资性担保有限责任公司提供的一切材料（包括但不限于：《企业融资担保申请书》、《担保企业需要提供的资料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，确认其内容的真实性、准确性和完整性，对由此引起的相关损失负个人及连带责任。

声明单位（公章）：

法定代表人（签字）：

财务负责人（签字）：

日期： 年 月 日

填 表 说 明

一、适用范围
本表适用于广西中汇通融资性担保有限责任公司为其提供各种类型的企业、事业等法人单位短期、长期贷款等担保的广西壮族自治区内各种所有制性质的企业、事业等法人单位。
二、填写要求
（一）、申请书填写须按规定格式和内容用签字笔填写或排版打印;
（二）、本表是单位申请担保的重要初评依据，表列各项内容、资料必须如实填写，同时，我们也承诺将严守您的商业机密；
（三）“企业名称”需填写全称；“项目名称”一般为产品名称，要简洁、明确。担保申请书由法定代表人、财务负责人签字并加盖单位公章;
（四）、信用等级：指担保机构或各家银行为本企业评定的信用等级;
（五）、各项目的生产必须符合本行业的管理政策，对于需要行业主管部门批准才能生产和销售的产品，如医药、肥料、食品等项目，上报时应提交必要的许可证或检测证明文件。
（六）、各项目栏内应无空缺，无此项内容时填“无”，表中空格不够时，可附页，并在主页中注明所附的页数；
（七）、“担保（反担保）措施”部分表格如果不足，可另附页说明。
三、表中“※”部分的相关说明
（一）、“企业基本情况表3企业其他信息※字部分说明：
“4）、企业前五大供应商及企业前五大销售客户”※结算方式应说明货款支付方式、支付（结算）时间，如现款现货、先款后货等。
“5）、货款回笼情况中” ※ 货款回笼统计（万元）包括：
1、现金回笼（包括现金、银行转账、汇款等货币回笼及银行承兑汇票等方式）形成的销售收入；
2、以货易货（以企业产品与其他企业的货物交换）形成的销售收入；
3、赊销形成的销售收入。
（二）“四、“※拟提供的担保(反担保)措施”包括：
1、应收账款；
2、设备抵押；
3、车辆抵押；
4、土地、房产、在建工程抵押，等等。

1
企 业 情 况
1、企业基本情况
名 称

注册时间

地 址

邮 编

企业法人情况
姓 名
性 别
身份证号码
最高学历
任现职时间
电话

　男

联 系 人

电 话

传 真

经营范围

主导产品

注册资本

实收资本

其中现金到位

总 资 产

固定资产

帐面净资产

资产负债率
％
流动比率
％
无形资产占股份比例
％
前年销售额

利　润　总　额

去年销售额

利　润　总　额

今年计划销售额

利　润　总　额

今年已完成销售额

利　润　总　额

职工总数

其中大专以上人员

中层以上管理人员总数

资信等级

评估单位

股　权　结　构
主要股东名称
地　　　址
电　　　话
出资方式及金额
股权比例

开　户　情　况
基本帐户开户行

帐号

主要结算帐户开户行1

帐号

主要结算帐户开户行2

帐号

其他结算银行开户行

帐号

对 外 担 保 情 况

人民币:万元

被担保公司名称
贷款银行
担保金额
到期日

2
生产经营情况：
名称
设计生产能力
历史最高水平
近三年
本年1— 月
累计
2009年
2010年
2011年
产量

产值（万元）

销量

销售收入（万元）

往来两年以上主要客户销售额（万元）

产品合格率
%
%
%
%
设备成新率
%
%
%
%
停产时间※（天）

累计用电量（度）

3
2、企业财务状况、经济发展情况
1）、近三年和当期主要财务与经营状况

主要指标
2009年
2011年
2012年
2012年1- 月
资产总额

1、流动资产

2、固定资产

原值

折旧

净值

负债总额

1、 流动负债

短期借款

应付款

2、长期负债

所有者仅益

实收资本

资本公积

生产产值（现价）

销售收入

实现利润总额

4
2 ) 、企业简介：（内容包括近三年主营业务、主要业绩及大事记，企业管理现状自评，企业发展现状及发展方向、
战略及今后三年的发展规划等。）

4

5
3、企业其它信息：
1）、 年 月应收账款及其它应收款明细：
应收账款单位名称
金额
账龄备注

其它应收单位名称
金额
账龄备注

2）、关联公司与对外投资明细：
公 司 名 称
关 系
投资额
法定代表人
备 注

母公司

注：关系有----母公司、全资子公司、控股子公司、股东公司、同一法人代表公司。
3）、贷款卡信息查询：
债 权方（银 行或其他个体）
贷款余额
（万元）
贷款
方式
借款
日期
到期
日期
备 注

● 近三年累计借款 万元，累计归还 万元，到期偿还率 % 。
● 或有债权在债权银行前用*号区别。

4）、※主要供应商、销售商：
序号
供应商
市场集中区域：□本地 □国内 □国外
年采购量
结算方式※
占总采购量的比例
品种
单价
1

2

3

4

5

序号
销售客户
市场集中区域：□本地 □国内 □国外
年销售量
结算方式※
占总销售量比例%
品种
单价
1

2

3

4

5

6
5）、※货款回笼情况

※货款回笼统计（万元）
年度
月份
2009年
2010年
2011年
2012年1- 月
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合计

6）、经营目标或计划

时间
产量
销量
销售收入（万元）
利润总额（万元）
备注
年

年

年

7

二、申请融资项目情况
1、项目内容（简述申请融资项目的主要内容，应包括项目产品的用途、技术含量、生产情况及
规模、市场情况及市场占有份额、生产销售计划，投资估算及经济效益预测）

2、项目资金情况
总投资及完成投资情况（介绍项目预计的总投资、说明已完成投资的资金来源及主要用途）

8

三、申 请 情 况

1、申请业务类型：□ 金融机构贷款担保 □ 民间借贷担保 □ 委托贷款担保

□ 银行承兑汇票担保 □ 民间融资租赁担保

2、贷款金额：（大写） （小写） 万；

3、贷款期限：

4、贷款用途：（附详细用款计划）

5、还贷资金来源：（附有依据的还款来源说明）

6、还贷计划及方式：

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四、※拟提供担保（反担保）措施
1、）抵 押

项 目

内 容

抵 押 人

抵 押 物 名 称

座 落 地 点

使用及使用人情况

原 值 及 净 值

保 险 情 况

2)、质押

项目
内 容
出质人

质押物名称

现值

3）、担保（反担保）单位

担保人名称

通信地址及邮编

法定代表人及总经理

联系人

开户银行及账号

10
4）、担保（反担保）个人

担保人姓名

工作单位、通讯地址、

家庭住址、电话、邮编

身份证号码

股东会决议
一、时间： 年 月 日
二、地点：
三、与会股东： 、 、 、 、 、 。
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
股东会会议应到股东 名，实到股东 名，符合公司法及本公司章程规定。
四、议题：关于 由广西中汇通融资性担保有限责任公司提供担保，向 行申请 元贷款，本公司为 向广西中汇通融资性担保有限责任公司提供法人连带责任保证反担保之事宜。
五、决议
与会股东经审议、表决一致通过以下决议：
股东会同意本公司为 向广西中汇通融资性担保有限责任公司申请的 万元贷款担保提供连带责任保证反担保。

股东签字：

公司（公章）

年 月 日

股东会决议

一、时间： 年 月 日
二、地点：
三、与会股东： 、 、 、 、 、 。
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
（持股 万元，占比 %）、 （持股 万元，占比 %）
股东会会议应到股东 名，实到股东 名，符合公司法及本公司章程规定。
四、议题：关于本公司申请贷款、申请保证担保及提供反担保之事宜
五、决议
与会股东经审议，表决一致通过以下决议：
1、股东会同意本公司向 银行 支行申请借款 万元，借款期限为 ，借款用途为 。
2、股东会同意向广西中汇通融资性担保有限责任公司申请保证担保。
3、股东会同意向广西中汇通融资性担保有限责任公司提供以下反担保措施：
①
②
③

股东签字：

公司（公章）

年 月 日

股东名单及签字样本

股东名称
公司任职
签名样本

法定代表人、财务负责人签字样本

法定代表人
姓名：
签字：

财务负责人
姓名：
签字：

董事会决议

一、时间： 年 月 日
二、地点：
三、与会董事： 、 、 、 、 、 。
董事会会议应到董事 名，实到董事 名，符合公司法及本公司章程规定。
四、议题：关于本公司申请贷款、申请保证担保及提供反担保之事宜
五、决议
与会董事经审议，表决一致通过以下决议：
1、董事会同意本公司向 银行 支行申请借款 万元，借款期限为 ，借款用途为 。
2、董事会同意向广西中汇通融资性担保有限责任公司申请保证担保。
3、董事会同意向广西中汇通融资性担保有限责任公司提供以下反担保措施：
①
②
③

董事签字：

公司（公章）

年 月 日

法人代表连带责任承诺函
致广西中汇通融资性担保有限责任公司：
鉴于：贵公司同意为 （借款人）向
（债权人）申请 借款（借款合同编号： ）提供担保，同时贵公司与借款人签订了 编号： 《担保协议》。
为确保借款人全面履行其在上述《借款合同》、《担保协议》中的义务，本人 作为公司的法定代表人自愿以个人名义向贵公司承诺如下：
一、严格按照借款人公司章程的规定履行职责。
二、若借款人不能按照上述合同约定履行偿债义务，致债权人向贵公司要求代偿的，本人愿以全部合法财产承担向债权人清偿借款人欠款的责任；若贵公司已实际代借款人向债权人偿债的，本人愿以全部合法财产向贵公司承担连带清偿责任。
三、贵公司依据本《承诺函》向本人要求承担责任时，本人保证无条件履行。
四、若本人违反上述承诺，愿承担由此引起的一切法律后果。贵公司有权依据本《承诺函》和相关合同在全国性的报纸、广播、电视及互联网上对本人违背承诺的行为予以公示。
五、本承诺函在有效期内不可撤销，不因本人职务、工作的变动而无效。
六、本承诺函为本人真实意思表示且自愿、合法，自本人亲笔签字之日起生效，至上述合同项下的债权及担保债权全部偿清时失效。
七、本人保证将合法所有的全部财产在本承诺函附表中予以列明。
八、本人的配偶 明确知晓本承诺书的内容及含义，自愿与本人共同遵守和履行本承诺。

承诺人(签字)：
配 偶(签字)：
年 月 日