系统性红斑狼疮(SLE).ppt

系统性红斑狼疮(SLE)主要内容:病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后SLE与妊娠2021/1/122系统性红斑狼疮 多种自身抗体存在多系统损害2021/1/123病因遗传环境因素雌激素2021/1/124TcR链超抗原MHC 类分子TcR链的超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支原体产物。超抗原结合到TcR V，被一组或几组TcR识别。超抗原结合到MHC 类分子上，无须抗原加工和MHC 类分子限制2021/1/125发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过穿插反响与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调2021/1/126致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体 血小板减少抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体 神经精神狼疮2021/1/127致病性免疫复合物增高的原因有:去除IC的机制如补体受体或Fc受体异常或早期补体成分低下IC形成过多抗体量多因IC的大小不当而不能被吞噬或排出2021/1/128病理改变炎症反响和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓部分组织缺血和功能障碍2021/1/129系统性红斑狼疮主要病症的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状801008060 95 80 50380.9 9846 5025 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)2021/1/1210消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身病症枯燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦2021/1/1211浆膜炎2021/1/1212 关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼2021/1/1213神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐2021/1/1214NP狼疮的病理根底脑部分血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征2021/1/1215蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部 红斑盘状红斑2021/1/1216特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕 深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。2021/1/1217蝶形红斑2021/1/1218盘状狼疮2021/1/1219系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹2021/1/1220手指血管炎2021/1/1221系统性红斑狼疮：手指坏疽2021/1/1222亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹 2021/1/1223亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹 2021/1/1224日晒后 大疱样皮疹2021/1/1225从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，腐败红斑呈点状分布，血管纹理欠明晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠2021/1/1226消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发病症。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。2021/1/1227血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大2021/1/1228抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS2021/1/1229一般检查 自身抗体补体狼疮带试验 肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA2021/1/1230狼疮的诊断标准D盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体LUPUS诊断标准MD+SOAPBRAIN神经系统异常2021/1/12311997年 ACR修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 2021/1/12321997年ARA修订的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 2021/1/12331997年ACR修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d)血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或2021/1/12341997年ACR修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。2021/1/1235 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少至少一次 4000/mm3 或淋巴细胞减少至少一次 1000/mm311.至少一次血小板减少(100,000/mm3)2021/1/1236 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准免疫学标准高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 抗b2 糖蛋白1阳性5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性患者假如满足以下条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。2021/1/1237狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少 性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮2021/1/1238狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:根据于受累器官的部位和程度.出现脑受累说明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。2021/1/1239SLE-DAI抽搐狼疮头痛精神异常脑器质性病症视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发黏膜溃疡 胸膜炎心包炎低补体抗ds-DNA抗体2分8分4分注：0-4分根本无活动；5-9分轻度活动；10-14分中度活动；15分重度活动。2021/1/1240轻型和重型SLE 轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型:具有上述病症，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。2021/1/1241 SLE活动标准1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快(30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降(4000/dl)8.低白旦白血症 以下)细胞阳性断定:9项标准中3项以上阳性者,可断定SLE为活动期2021/1/1242狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症 及对症治疗一般治疗2021/1/1243糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。2021/1/1244无活性的受体与HSP90形成复合物激素跨膜与受体结合使受体构象变化激素受体复合物与HSP90解离 受体二聚体与核内的激素反响元件结合,激活或抑制靶基因的转录 1234激素的作用机制2021/1/1245糖皮质激素类药物的比较药 物等效剂量半衰期抗炎效力 水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+cortisone258-12h 0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4+methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 02021/1/1246糖皮质激素剂量小剂量15mg/日强的松 维持治疗40mg/日强的松 疾病活动期 mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量1000mg/日甲松龙 病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。2021/1/1247SLE的治疗 通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松。最大剂量一般不超过60mg/d。2021/1/1248糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进展调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反响；出现严重毒副反响；出现时机菌感染不能控制等。2021/1/1249糖皮质激素的减量-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素60-80 mg/日有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为防止激素副作用，病情根本控制后，可开场逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。2021/1/1250服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。凌晨给药是否可更好改善临床病症，减少药量有待进一步观察。给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服2021/1/1251糖皮质激素2021/1/1252原有感染加重新发生感染菌群失调 诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低激素抑制机体防御功能2021/1/1253 肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死2021/1/1254免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙麦考酚吗乙酯羟氯喹2021/1/1255用法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停顿冲击不良反响胃肠道反响脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎环磷酰胺2021/1/1256雷公藤总甙一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反响较大性腺的抑制肝损害胃肠道反响白细胞减少2021/1/1257静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或和并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。2021/1/1258红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，防止过劳及早发现和治疗感染防止使用可能诱发狼疮的药物防止阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射2021/1/1259治疗新进展靶向性生物制剂：针对细胞靶向治疗和针对细胞的靶向治疗 造血干细胞移植免疫吸附 2021/1/1260靶向生物制剂1、针对细胞靶向治疗抗CD20单抗Rituximab抗CD22单抗epratuzumab抗BLyS(B淋巴细胞刺激剂)抗体 细胞耐受原LJP-9342021/1/1261靶向生物制剂2、针对细胞的靶向治疗抗CD40L单抗replizumabCTLA-4Ig 2021/1/1262造血干细胞移植初步的研究说明，治疗效果肯定。不同预处理、去细胞及结合免疫吸附血浆置换等疗法在进步移植效果及减少复发方面已积累了一定的工作。由于存在一定风险及复发的可能，不应作为的治疗常规，但对部分难治性患者不失为可能的一种治疗选择。2021/1/1263免疫吸附国外大量临床观察证明免疫吸附对治疗难治性患者的疗效肯定。大量临床研究证明，在狼疮性肾炎或难治性、枯燥综合征等的免疫吸附治疗中，适应症的选择非常重要，该治疗应仅用于经系统内可治疗无效、高球蛋白血症、高滴度抗体等的难治性患者 免疫吸附结合免疫抑制剂治疗才能获得远期效果，但不能滥用。2021/1/1264SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能平安妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能 妊娠。有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。2021/1/1265影响狼疮预后的因素出现以下表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 1年 10年 5年 20年96%75%85%68%狼疮的存活率2021/1/1266狼疮的死亡原因肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。2021/1/1267THE END!2021/1/1268医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱