见证取样送检委托书.doc

.
见证取样送检委托书
工程名称： 帐号： 年 月 日
样品名称

规格型号

试验项目

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个M3）

出厂质量等级

出厂（成型）日期

生产厂家

供应商名称

代表部位（层次、轴线）

样品重量或单位数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

样品编号

样品状态描述

外观质量尺寸偏差

备注

施工单位：
电 话：
检测单位：
电 话：
取样说明：
监理（建设）项目部章
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。
见证取样送检委托书
工程名称：怀化丰和园住宅小区 帐号： 1771 2012年4月 23日
样品名称
砼试块（标养）

规格型号
C35
C35

试验项目
试压
试压

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个M3）

出厂质量等级

出厂（成型）日期
2012-4-21
2012-4-21

生产厂家

供应商名称

代表部位（层次、轴线）
4#楼10层剪力墙、柱 11层梁板

样品重量或单位数
3
3

取样人签名
向美

见证人签名

收样人签名

样品编号

样品状态描述
正常
正常
正常

外观质量尺寸偏差

备注

施工单位：湖北中民建筑有限公司
电 话： 13034883335
检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心
电 话：2262669
取样说明：
监理（建设）项目部章
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。
见证取样送检委托书
工程名称：怀化丰和园住宅小区 帐号： 1771 2012年4月 23日
样品名称
砼试块（同养、拆模）

规格型号
C40

试验项目
试压

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个M3）

出厂质量等级

出厂（成型）日期
2012-4-6

生产厂家

供应商名称

代表部位（层次、轴线）
5#楼8层剪力墙、柱 9层梁板

样品重量或单位数
3

取样人签名
向美

见证人签名

收样人签名

样品编号

样品状态描述
正常

外观质量尺寸偏差

备注

施工单位：湖北中民建筑有限公司
电 话： 13034883335
检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心
电 话：2262669
取样说明：
监理（建设）项目部章
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。
见证取样送检委托书
工程名称：怀化丰和园住宅小区 帐号： 1771 2012年4月 23日
样品名称
钢筋

规格型号
HRB400 8
HRB400 10
Q235B 20

试验项目
物理性能

出厂批（炉、编）号
11205156
E1-06546
73311478

进场批量（吨、个M3）
19
10
7

出厂质量等级

出厂（成型）日期

生产厂家
萍钢
新余钢铁
安阳钢铁

供应商名称
怀化市天鸿贸易有限公司
代表部位（层次、轴线）
4、5、6#楼主体

样品重量或单位数
5
5
5

取样人签名
向美

见证人签名

收样人签名

样品编号

样品状态描述
正常
正常
正常

外观质量尺寸偏差

备注

施工单位：湖北中民建筑有限公司
电 话： 13034883335
检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心
电 话：2262669
取样说明：
监理（建设）项目部章
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。
4 / 4