指定转账委托书.doc

指定转账委托书

单位名称

单位编号 （医疗机构代码）

注意事项
1、医保中心按本委托书将所委托款项转入指定账户； 2、请各单位确保此表信息填写的准确性，如因单位填报账户信息不准确造成的任何后果，由各单位自行承担；
3、指定账户原则上不得变更，如确需变更的应该按规定办理变更手续； 4、如因账户信息发生变化，未及时办理变更手续所引起的后果，我中心不承担责任。
委托事项
我单位对以上事项已知晓，并确保所提供信息真实有效。特委托市医保中心将 款项定期划入以下账户：
户 名：
帐 号：
开户行：

法人代表章：

单位公章：

年 月 日
注：①各单位应随本委托书提供法人代表身份证、法人代表任命文件、指定银行账户等证明材料的复印件并加盖单位公章；
②本委托书不得涂改。