急性下肢动脉栓塞骨筋膜室综合征合并辛伐他汀横纹肌溶解1例.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024急性下肢动脉栓塞骨筋膜室综合征合并辛伐他汀横纹肌溶解1例侯国峰1，侯亚男2，朱广昌1，李涛壮11 河北燕达医院大血管外科，河北 廊坊 0652012 吉林市人民医院多功能科，吉林 吉林 132000关键词：下肢动脉栓塞；心房颤动；骨筋膜室综合征；横纹肌溶解；辛伐他汀中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.26作者简介作者简介侯国峰，副主任医师，主要从事血管外科疾病方面的研究，河北燕达医院通信作者通信作者侯亚男（Hou Yanan，corresponding author），主治医师，E-mail：横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）及乳酸脱氢酶进入血循环，引起生化紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征1。临床上RM以肢体肌肉急性缺血，血管再通恢复血流后组织缺血毛细血管通透性增强，液体渗出肌肉组织反应性肿胀，组织间隙内容物容积增加，压力增高，以骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OFCS）多见，药物性RM较为少见。RM症状不典型，隐匿性强，病死率低，但危害性较大，常因为临床医师的临床经验不足而误诊、误治，从而耽误患者病情引起严重后果，甚至死亡。本文报道1例急性下肢动脉OFCS合并药物性RM的诊治情况，以期为临床诊治提供参考。1 病历资料患者女性，47岁，因“右下肢麻木、皮肤温度低、肌肉酸痛2天”于2020年11月2日就诊于吉林市人民医院，下肢血管超声检查考虑为“右下肢股动脉栓塞”，2020年11月3日就诊于河北燕达医院急诊行下肢计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查，结果示右侧股动脉、胫前、胫后动脉、双侧腘动脉、胫腓干及足背动脉闭塞，门诊以“右下肢急性动脉栓塞”收治入院。既往史：冠心病、心房颤动15年，长期口服利伐沙班（10 mg，每天1次），高脂血症3年，间断口服辛伐他汀（20 mg，每晚1次）。查体：右下肢皮肤苍白，大理石花纹样改变，小腿段为重，足背、足底花斑，足趾青紫、干瘪，腓肠肌挤压试验（+），右股动脉（-）、腘动脉（-）、足背动脉（-），左股动脉（+）、腘动脉（-）、足背动脉（-），右足趾感觉运动减退且皮肤温度低，左足皮肤温度偏低。心电图示心房颤动。凝血指标：D-二聚体（D-dimer，D-D）为6.71 g/ml，纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）为14.56 g/ml。血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数14.29109/L；生化全项：肌红蛋白（myoglobin，MYO）1000.00 ng/ml，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）112.19 ng/ml，谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT又称ALT）69.70 U/L，谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT又称AST）238.30 U/L，CK 11992.0 U/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）343.0 U/L，钾4.90 mmol/L，尿素7.10 mmol/L，肌 酐（creatinine，Cr）112.60 mol/L。结 合病史诊断为双下肢动脉栓塞，右下肢动脉栓塞濒临坏疽状态，左下肢皮肤温度偏低，急诊局部麻醉下行右侧股动脉切开取栓术，术后下肢皮肤温度迅速回升，疼痛减轻，足背动脉（+），口服抗血小板药物阿司匹林0.1 g，每日1次；辛伐他汀20 mg，每晚1次，进行降脂、保肝、改善循环治疗。术后16 h患者出现浓茶色尿液（累及总尿量80 mg），下肢麻木，胀痛难忍，右小腿皮肤温度高，小腿及足背高度肿胀，腓肠肌及足背压痛（+），足背动脉（-）。生化指标：MYO 1000.00 ng/ml，CK-MB 156.23 ng/ml，ALT 75.30 U/L，AST 311.20 U/L，CK 19 250.0 U/L，钾 5.90 mmol/L，尿素 11.10 mmol/L，病例报告 248血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Cr 147.60 mol/L。考虑股动脉再通后OFCS导致横纹肌溶解急性肝肾损害，立刻给予右小腿腓肠肌筋膜切开减张术，术中可见腓肠肌筋膜切开，腓肠肌爆裂式散出，术后油纱覆盖，棉垫包扎立即给予床旁肾代替治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），经过2次血液透析及对症治疗，术后第3天患者尿量明显增加，颜色变淡，肝功能及肾功能明显恢复，继续进行常规抗血小板、降脂、促静脉回流、改善循环治疗，减张口张力逐渐消退。术后8 d患者出现头晕、乏力，腰背肌及双侧下肢肌肉酸痛，术后9 d再次出现浓茶色尿，并且尿量减少。急诊检查显示MYO 1000.00 ng/ml，CK-MB 232.16 ng/ml，AST 71.48 U/L，CK 9250.0 U/L，尿素 17.48 mmol/L，Cr 212.50 mol/L。下肢血管超声示右侧股、腘动脉、胫前、胫后动脉血流通畅，左侧情况与术前一致。考虑为横纹肌溶解所致急性肝肾损害，但患者目前右下肢血流通畅、肌肉颜色鲜红，故不存在缺血肌损害。左下肢手术前后皮肤温度无明显变化，故不存在缺血加重可能。考虑可能为辛伐他汀引起的RM，立刻停止口服辛伐他汀，给予静脉液体水化、碳酸氢钠碱化尿液，甘露醇及利尿剂快速排出肾中的Mb，治疗1 d后乏力、肌肉酸痛症状明显缓解，尿量增加、颜色变淡；治疗4 d后乏力、肌肉酸痛消失，尿量正常、颜色清淡。尿潜血（-），ALT 17.38 U/L，AST 27.10 U/L，CK 272.43 U/L，CK-MB 21.06 ng/ml，尿素 6.18 mmol/L，Cr 99.63 mol/L。术后15 d缝合减张切口，患者病情平稳出院，随访至今患肢皮肤温度正常，感觉、运动功能正常，肝肾功能正常。2 讨论RM是由于各种原因导致横纹肌细胞膜完整性破坏，肌细胞内物质（Mb、CK）释放入循环系统，引起生化紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征，是一种严重危及生命的急性综合征2。RM常引起肌红蛋白尿，其中13%50%的患者可出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），病死率为7%80%3-4。RM形成原因较多，遗传学及免疫学病因较为少见，CK缺陷、肉毒碱软酰基转移酶缺乏等发病率为0.5%5-6，其中，创伤性因素最为常见，约占90%7，如过量运动、肌肉挤压伤、缺血、极端体温；其次为非创伤性因素，其中药物性因素占80%左右8，代表性药物为降脂类药物，约占34.68%，而辛伐他汀约占其中的53.06%9-10。他汀类药物引起RM的原理大致可分为3方面：（1）他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-COA），阻断了甲羟戊酸生成，导致血浆中辅酶O10浓度降低，使肌原细胞线粒体内辅酶Q10缺乏，发生呼吸功能障碍，引起循环血乳酸盐和丙酮酸浓度升高，最终导致肌细胞死亡。（2）他汀类药物可以抑制内源性胆固醇合成，从而导致胆固醇合成减少，致使细胞膜的通透性及不稳定性增加，影响细胞钾、钠、氯离子的交换，进而损害肌细胞。（3）他汀类药物在肝脏经细胞色素P450同工酶（cytochrome protein，CYP3A4）代谢降解，而很多药物也可以导致CYP3A4代谢降解异常，如烟酸、贝特类降血脂药物、大环内酯类等抗菌药物、环孢菌素A、左旋甲状腺素、红霉素、抗真菌药物等，所以临床合用时有可能增加肌病和横纹肌溶解的发生率。本例患者起病急、症状重，栓塞位置高，股深、股浅动脉全血流中断，血栓负荷量大。虽然患者血管基础条件好，取栓顺利，术后皮肤温度迅速恢复，但随之而来的就是术后动脉血流迅速恢复，酸性代谢产物随血流大量入血，导致代谢性酸中毒降低了肾脏血管对儿茶酚胺的敏感性，从而加重肾缺血11。另外，术前肌肉缺血时间较长，因为肌肉缺血812 h即可发生不可逆性损害，导致横纹肌溶解12。术后“缺血再灌注损伤”后再次产生大量氧自由基及炎性细胞激活生成大量炎症介质，使毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙而形高度水肿，骨筋膜室容积骤增，压力增高，造成OFCS13，同样也导致横纹肌溶解。横纹肌细胞膜完整性破坏使Mb大量生成，导致低密度脂蛋白氧化引起肾血管收缩，且Mb为大分子代谢产物，可进一步阻塞肾小管致肾小管损伤14，双重作用下导致急性肾功能衰竭，所以术后一定要记录每小时尿量及颜色，严密观察下肢肿胀情况、监测MYO变化情况，常规碳酸氢钠静脉输入及利尿剂应用，可减少Mb管型形成且增加管型的排出，促进肾小管功能恢复，另外，碱性物质还可以抑制Mb对脂质过氧化物的激活而保护肾功能15。对于急性严重肢体缺血患者，如病情允许必要时可以先介入下肱动脉或对侧股动脉翻山置管溶栓开通闭塞段局部血流通道，同期给予碱性药物及利尿剂，二期切开取栓，这样可降低由于OFCS所致RM的发生率16。本例患者病情好转后忽然再次出现肌红蛋白尿、尿量减少，分析原因为患者双下肢动脉栓塞，入院时左下肢皮肤温度偏低，首先考虑是否为取栓后血管再次栓塞或左下肢缺血加重可能，但急查下肢血管超声示右下肢取栓术后动脉血流通畅，左下肢情况同术前一致，排除了由右下肢再次栓塞和左下肢栓塞加重所致。患者因高脂血症入院时常规口服辛伐他汀20 mg，每晚1次，而他汀类药物可以引起机体甲羟戊酸盐缺乏，致使细胞合成辅酶Q10障碍，造成线粒体功能紊乱，细胞产生能量减少，最终肌细胞因能量耗竭而发生RM17。249Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20241 SahialI M,Frakes M.Crash injuries:athophysiology and current treatmentJ.Nurse Pract,2017,32(9):13-18.2 张洁.内分泌疾病并发横纹肌溶解综合征12例临床分析J.中国实用内科杂志,2020,36(10):903-904.3 Mishra A.Dave renal failure due to rhabdomyolysis fol-lowing a seizureJ.J Fam Med Prim Care,2015,3(6):87-89.4 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a1.Lenfant,ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statinsJ.Stroke,2018,33(9):2337-2341.患者术前肝功能及肾功能已经出现损伤，且再次出现肌红蛋白尿时伴有乏力、全身肌肉酸痛，CK-MB 232.16 ng/ml大于正常值（025 ng/ml）10倍，考虑可能为辛伐他汀口服诱发RM，停用辛伐他汀积极治疗后症状消失。本病例说明对于急危重下肢动脉栓塞患者，先介入开通恢复局部血流再行切开取栓，也是减少术后OFCS导致RM的方法，若合并重度肝肾功能不全，应用他汀类药物时要严密监测CK-MB、CK、Cr、MYO，避免出现RM。服用辛伐他汀的患者普遍存在CK轻微一过性升高，一般无任何临床意义，如治疗过程中出现不能解释的弥漫性肌痛、肌软、乏力、显著的CK升高（大于正常值10倍以上）的情况应考虑为RM所致的肌痛18，应立即停止辛伐他汀的治疗，积极进行处理，及时有效清除血中MYO、CK等，以免导致肾功能衰竭，危及患者的生命。参考文献