品管圈汇报书.doc

品管圈(QCC)活动成果报告书

暖心圈

改善主题：降低化疗泵所致静脉炎的发生率
活动单位：赣州市肿瘤医院化二科（血液肿瘤）
活动期间：2014年10月到2015年2月
一、上期活动追踪结果

(一)品管圈活动名称：　降低输血文书书写错误率（护理）　　　　　 　　　　　　　　

(二)主题选取原因：　我科是以血液肿瘤为主的科室，输血量占全院2/3以上，输血文书的规范书写是创三甲评审必查项目之一。医院对输血的规范管理也非常重视。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(三)目标设定值：
目标准=现况值－改善值
=现况值－(现况值 × 圈能力 × 改善重点) 　
= 11.5 －( 11.5 ×85% ×55% )
=5.3件/周

(四)效果确认
目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%
=（11.5-3）/（11.5-5.3）×100%
=137.09%

(五)效果维持情形：
长效、常态

二、圈的介绍
(一)圈的组成

圈名：暖心圈
成立：2014年10月
成员： 10人
平均年龄：25.5
圈长：刘晓晓
辅导员：李瑛珊
所属单位：赣州市肿瘤医院化二科
圈成员：钟姝、何婷、舒敏、黄玲玲、曾丽琴、文馨、许青春、陈微微
主要工作：充分发挥护理人员的潜能，使护理工作更细致，深入，精准；弥补自身不足，人性化以满足医疗大环境的需求。
活动时间：2014年10月到2015年2月

(二)圈名意义：

用我们充满爱心的双手，温暖患者的心。

(三)圈徽意义：

一颗心，两只手，让我们护患，医患，和您做一次心灵上的沟通。我们用心沟通、用我们的双手更好的去护理病人，所有的事情都会得到圆满的解决。

(四)圈活动特点：
团结就是力量，集体的智慧是无穷的，在化二科医护人员的共同努力下，通过不断的学习和实践，我科的护理工作一定能得到巨大改善，服务水平和患者满意度也将得到不断提高！我们坚信，以大家的力量，必定会朝着美好的明天大步迈进，并创造出更大的辉煌

三、主题选定

选题过程：

主题选定 主题评价表
主题评价题目
迫切性
院方政策
可行性
圈能力
总分
顺序
选定
降低化疗泵所致静脉炎的发生率
5
3
5
5
18
1
√
提高住院病人满意度
5
5
2
2
14
4

降低病房铃声呼叫次数
5
5
2
1
13
5

降低院感发生率
5
5
3
2
15
3

提高病例书写正确率
4
5
4
4
17
2

评价说明
分数
可行性
上级政策
迫切性
圈能力
1
不可行
没听说过
半年后再说
需多个部门配合
3
较可行
偶尔告知
下次解决
需一个部门配合
5
可行
常常提醒
尽快解决
自行解决

本期活动主题：（主题说明）
降低化疗泵所致静脉炎发生率。

名词定义：
化疗性静脉炎：化学治疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织具有一定的损伤，导致局部组织红肿、疼痛，血管变硬，甚至机化、阻塞，引起局部组织坏死，即化疗性静脉炎。
化疗泵的原理：以医用硅胶囊收缩为动力，通过持续性的内向压力使储药囊里的化疗药物通过特制的过滤装置及液体限速器控制流速，提供持续的液体输注，我科化疗泵注时间一般为持续48h泵注。

选题理由：
化疗泵能有效控制进药速度，维持药物在体内的血药浓度，显著降低了化疗药物对全身的不良反应，达到良好的治疗效果，提高患者生活质量。而静脉给药是主要手段之一，长时间使用外周静脉泵注及各种原因造成药物外渗、外漏引起静脉炎。因此我们必须做好宣教，提高护理人员的责任心、提高PICC及CVC的使用率、提高护士对化疗药物输注方法专业知识的掌握率、提高患者对药物泵注中注意事项的掌握，才能积极预防静脉炎的发生。增加患者满意度，保证护理安全，避免医疗纠纷。

1.对同仁而言： 提高护理质量，减少护理不良事件的发生率 。
2.对医院而言： 避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本。　　　　
3.对患者而言： 减轻患者痛苦，减少住院时间，降低费用。　　　　　

四、活动计划拟订(一)
WHAT
WHEN
WHO
WHERE
HOW
主题：
日
期
10月
10月
10月
11月
11月
11月
12月
15年1月
1月
1、2月
2月
2月
负
责
人
开
会
地
点
品
管
工
具
周数
1周
1周
2周半
1周
1周
1周
4周半
1周
2周
3周
1周
1周
P
主题选定
------

刘晓晓
科示教室
头脑风暴
活动计划拟定

------

许青春
科示教室
甘特图
现况把握

------

钟姝
病案室、病房
柏拉图
目标设定

------

曾丽琴
科示教室
条形图
解 析

------

何婷
科示教室
鱼骨图，头脑风暴
对策拟定

------

舒敏
科示教室
PDCA
D
对策实施检讨

------

黄玲玲
科示教室
PDCA
C
效果确认

------

舒敏
病房
柏拉图
A
标 准 化

------

文馨
科示教室
PDCA
检讨与反省

------

陈薇微
科示教室
头脑风暴
下期活动主题

------

刘晓晓
科示教室
头脑风暴
资料整理

------
刘晓晓
科示教室
条形图
(注： 为计划线， 为实
四、活动计划拟订(二)

时间
2014年10月
2014年11月
2014年12月
2015年1月
2015年2月
负责人
步骤
1周
2周
3周
4周
5周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
5周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
P
主题选定
…

刘晓晓
计划拟定

…

许青春
现状把握

钟姝
设定目标

曾丽琴
解析

…

何婷
对策拟定

…

舒敏
D
实施与检讨

黄玲玲
C
效果确认

舒敏
A
标准化

文馨
检讨与改进

…

陈微微
资料整理与发表

…
刘晓晓

(注： 为计划线， 为实施线)
五、现况把握

(一)与主题相关的工作流程图

结束
泵注结束有中心静脉导管的给予冲封管，行浅V留置针的冲管后拔针
做好宣教，告知泵注相关的注意事项
开出化疗泵医嘱

办公班护士核对、签名后交配药护士配制

责任护士给并入接泵，有中心静脉导管的病人直接上泵，无中心静脉导管的病人置浅V上泵。

(二)数据收集结果分析

时间：2014年9月—2014年10月
方法：圈员担任调查员
结果：调查行化疗泵泵注患者人数25例

静脉炎发生原因
静脉炎发生例数
百分比（%）
累计百分比（%）
对需置管泵注宣教未到位
10
58.82
58.82
新入科护士对化疗专科知识的缺乏
4
23.53
82.36
未严格执行交接班制度
1
5.88
89.24
未按要求巡视观察
1
5.88
95.11
接化疗泵后宣教未到位
1
5.88
100
合计
17
100

(三)改善前柏拉图

图4-1 改善前柏拉图

(四)结论
发生静脉炎例数17例，发生率68%。
发生静脉炎17例中，对需置管泵注宣教未到位10例，占58.82%；新入科护士对化疗专科知识的缺乏4例，占23.53%。
根据二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。

六、目标设定

(一) 目标值设定：
目标值=现况值－改善值
=现况值－（现况值 × 圈能力 × 改善重点）
= 17 －（ 17 ×90% ×82.36% ）
=4.4

图4-2 目标设定

(二)设定理由

依据改善前现状把握柏拉图分析结论，82.36%为改善重点。本圈员自行评估圈能力为80%，经领导对圈改善能力的肯定，故强烈建议挑战90%！以增加圈员的积极

七、解析
经济原因、导管费用高

拒绝置管
维护麻烦、不方便

对中心静脉导管不了解
未严格交接班

未按要求定时查看

接泵后未及时宣教

护士较忙，依从性差
未及时观察泵注情况

对化疗泵使用注意事项不清楚

护士
对需置管泵注宣教未到位
责任心不强
中间环节多
宣教后未重视
对化疗药危害认识不足
流程
病人

护士自身知识的缺乏

新入科护士对化疗药危害认识不足

新入科护士有培训，但未强化

操作未完全标准化
化疗泵所致静脉炎发生率高

八、对策拟订　　　　　　　　　　　　　　　
问
题
点
原因分析
对 策 方 案
评　　价
总

分
采

行
提
案
人

实施时间

对策

编号
可行性
迫切性
圈能力
降低化疗泵所致静脉炎发生率
对需置管泵注宣教未到位
培训护士学习化疗泵、化疗药、中心静脉导管相关知识
50
50
41
141
√
钟姝
2014.11.25
对策一
给患者做泵注前置管宣教
50
50
50
150
√
刘晓晓
2014.12.1
对策二
带患者看已置管患者，提高依从性
40
45
40
125

文馨

拒绝置管患者签拒绝置管同意书
50
50
50
150
√
黄玲玲
2014.12.1
对策二
新入科护士对化疗专科知识的缺乏
系统培训化疗专科知识
48
46
42
134
√
陈微微
2014.11.25
对策一
定期考试，不定期提问
47
40
45
132

舒敏

双人核对后执行
50
50
50
150
√
曾丽琴
2014.11.27
对策三
行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂
50
46
40
136
√
许青春
2014.11.27
对策三

九、对策实施与检讨(一)

对
策
一
对策名称
培训学习，提高化疗专科知识掌握程度
主 要 因
对需置管泵注宣教未到位，新入科护士对化疗专科知识的缺乏
改善前：
对需置管泵注宣教未到位，新入科护士对化疗专科知识的缺乏

对策内容：
1、加强培训学习
2、制定学习计划
D
P
C
A
3、每月考核一次，新入科护士每月考核两次。科晨会每周一次提问。
对策实施︰
1. 2014年11月25护士会议制定培训学习计划，考核计划。
2. 护士长每周进行一次专科提问。
负责人：钟姝
实施时间：2014-11-25至2015-2-1
实施地点：科示教室、护士站

对策处置：
改进后效果良好，继续维持

对策效果确认：
1、培训按时完成。
2、护士考试合格率95.2%。
3、晨会提问回答准确率98.5%。

九、对策实施与检讨(二)

对
策
二
对策名称
给患者做泵注前置管宣教，拒绝置管患者签拒绝置管同意书
主 要 因
对需置管泵注宣教未到位
改善前：
对需置管泵注宣教未到位

对策内容：
1、合理排班，提高护士做宣教的积极性
2、接泵前一定要先行宣教并由患者签字
3、患者接受能力差或未重视
D
P
C
A
4、拒绝置管患者签拒绝置管同意书
对策实施︰
1.2014-12-1开始调整排班，安排护士两人一组相互协调好时间完成宣教。
2. 2014-12-1护士宣教后填宣教单并签字。
3.对接受能力差或不重视的患者要反复强调.
4. 2014-12-1拒绝置管患者签拒绝置管同意书
负责人：刘晓晓
实施时间：2014-12-1至2015-1-30
实施地点：病区病房

对策处置：
改进后效果良好，继续维持

对策效果确认：
1、护士宣教积极性提高
2、抽查6名患者，落实情况良好
3、抽查宣教单签字率100%。
4、拒绝置管患者均签署绝置管患者签拒绝置管同意书
九、对策实施与检讨(三)

对
策
三
对策名称
双人核对后执行，行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂
主 要 因
新入科护士对化疗专科知识的缺乏
改善前：
1.新入科护士不清楚化疗泵对血管的危害
2.对静脉炎的预防措施不了解

对策内容：
1、加强培训
2、制定核对和执行流程
3、行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂，预防静脉炎的发生
D
P
C
A

对策实施︰
1、2014-11-27召开圈会制定核对和执行流程，强调一定要双人核对后执行。
2、2014-11-27开始行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂。
负责人：许青春
实施时间：2014-11-27至2015-1-30

实施地点：治疗室、病房

对策处置：
改进后效果良好，继续维持

对策效果确认：
1、培训完成
2、抽查护士对流程知晓情况，知晓率100%

十、效果确认

(一) 有形成果
1.改善前、中、后数据

项 目

改善前
改善后
备注
调查日期
2014年9月-2014年10月
2014年12月-2015年1月

资料来源
赣州市肿瘤医院查检表

调查总人数
25

数据数据
静脉炎17例
静脉炎4例

合 计

2.改善后柏拉图

图4-4改善后柏拉图

3.成果比较

图4-5改善前与改善后比较

4.目标达标率

目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

达标率 =（4-17）/（4.4-17）×100%
=173.80%

图4-6目标达标率

(二) 无形成果

注：由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分。

图4-7雷达图

十一、标准化
标准化（×）
类别：□流程改善
　　　□提升质量
　　　□临床路径
名称：行化疗泵泵注作业标准流程
编号：
主办部门：化疗二科
一、目的：
降低化疗泵所致静脉炎的发生率

二、适用范围：
所有临床护理单元

三、说明：
（一）操作程序（流程图）

见附件

四附则：
（一）实施日期
2015年3月1日

（二）修订依据

修订次数：
核

定

李瑛珊
审

核

李瑛珊
主
办
人

刘晓晓
修订日期：
制定日期：2015-03-01

十二、检讨与改进

(一)活动检讨
活动项目
优点
缺点或今后努力方向
现况把握
及时分析影响工作质量的因素
增加调查样本量和调查次数
目标设定
仔细评估，尽力而为
自我加压，提高主动性
解 析
运用头脑风暴找出真因
提高圈员发现问题解决问题的能力
对策拟订
制度化、高效性
提高圈能力
效果确认
能运用不同统计工具分析问题

——
标 准 化
流程标准化，严格执行
完善标准化语言
圈会运作情形
到会率高
发言踊跃
遗留问题
制作图表掌握不够，圈员主动性不够、知识面不广、发言不积极

十三、下期活动主题选定

(一)选题过程
评价项目

主题
上级
政策
重
要
性
迫
切
性
圈
能
力
提
案
人
得

分
选

定
提高住院病人满意度
5
5
2
2
许青春
14

降低病房铃声呼叫次数
5
5
2
1
陈微微
13

降低院感发生率
5
5
3
2
钟姝
15

提高病例书写正确率
4
5
4
4
何婷
17

提高手卫生依从性
5
5
5
3
黄玲玲
18
　√
注：以评价法进行主题评价，共　10参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。

(二)下期活动主题：
提高手卫生依从性

(三)选题理由：
1.对同仁而言：更好的做好自我防护
2.对医院而言：提高患者对医院的信任，减少医疗纠纷的发生。
3.对患者而言：减少院感发生率，减轻患者痛苦，减少住院费用

十四、附件
开医嘱
双人核对
无中心静脉导管的患者

发疱类化疗药
有中心静脉导管的患者
办公班护士核对
关于行中心静脉泵注的宣教
一般刺激性化疗药
行中心静脉导管接泵
签拒绝置管同意书
签置管同意书，置管
行外周静脉穿刺接泵
行外周静脉泵注的患者下泵后继续喜辽妥外涂 2次/日，连续3天
行中心静脉泵注患者下泵后给予冲封管
泵注结束核对医嘱
严格每班床头交接班
按要求巡视查看泵注情况并签名
给予宣教，告知患者携带泵的相关注意事项
喜辽妥外涂穿刺上端血管 2次/日
结束
化疗泵泵注标准流程图