品管圈汇报书.doc

品管圈(QCC)活动成果报告书 暖心圈 改善主题：降低化疗泵所致静脉炎的发生率活动单位：赣州市肿瘤医院化二科（血液肿瘤）活动期间：2014年10月到2015年2月 一、上期活动追踪结果 (一)品管圈活动名称：降低输血文书书写错误率（护理） (二)主题选取原因：我科是以血液肿瘤为主的科室，输血量占全院2/3以上，输血文书的规范书写是创三甲评审必查项目之一。医院对输血的规范管理也非常重视。(三)目标设定值：目标准=现况值改善值 =现况值(现况值 圈能力 改善重点) = 11.5 ( 11.5 85% 55% ) =5.3件/周(四)效果确认目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100% =（11.5-3）/（11.5-5.3）100% =137.09%(五)效果维持情形：长效、常态 二、圈的介绍 (一)圈的组成圈名：暖心圈成立：2014年10月成员： 10人平均年龄：25.5圈长：刘晓晓辅导员：李瑛珊所属单位：赣州市肿瘤医院化二科圈成员：钟姝、何婷、舒敏、黄玲玲、曾丽琴、文馨、许青春、陈微微主要工作：充分发挥护理人员的潜能，使护理工作更细致，深入，精准；弥补自身不足，人性化以满足医疗大环境的需求。活动时间：2014年10月到2015年2月(二)圈名意义：用我们充满爱心的双手，温暖患者的心。(三)圈徽意义：一颗心，两只手，让我们护患，医患，和您做一次心灵上的沟通。我们用心沟通、用我们的双手更好的去护理病人，所有的事情都会得到圆满的解决。(四)圈活动特点：团结就是力量，集体的智慧是无穷的，在化二科医护人员的共同努力下，通过不断的学习和实践，我科的护理工作一定能得到巨大改善，服务水平和患者满意度也将得到不断提高！我们坚信，以大家的力量，必定会朝着美好的明天大步迈进，并创造出更大的辉煌 三、主题选定 选题过程： 主题选定 主题评价表主题评价题目迫切性院方政策可行性圈能力总分顺序选定降低化疗泵所致静脉炎的发生率5355181提高住院病人满意度5522144降低病房铃声呼叫次数5521135降低院感发生率5532153提高病例书写正确率4544172评价说明分数可行性上级政策迫切性圈能力1不可行没听说过半年后再说需多个部门配合3较可行偶尔告知下次解决需一个部门配合5可行常常提醒尽快解决自行解决本期活动主题：（主题说明）降低化疗泵所致静脉炎发生率。名词定义：化疗性静脉炎：化学治疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织具有一定的损伤，导致局部组织红肿、疼痛，血管变硬，甚至机化、阻塞，引起局部组织坏死，即化疗性静脉炎。化疗泵的原理：以医用硅胶囊收缩为动力，通过持续性的内向压力使储药囊里的化疗药物通过特制的过滤装置及液体限速器控制流速，提供持续的液体输注，我科化疗泵注时间一般为持续48h泵注。选题理由：化疗泵能有效控制进药速度，维持药物在体内的血药浓度，显著降低了化疗药物对全身的不良反应，达到良好的治疗效果，提高患者生活质量。而静脉给药是主要手段之一，长时间使用外周静脉泵注及各种原因造成药物外渗、外漏引起静脉炎。因此我们必须做好宣教，提高护理人员的责任心、提高PICC及CVC的使用率、提高护士对化疗药物输注方法专业知识的掌握率、提高患者对药物泵注中注意事项的掌握，才能积极预防静脉炎的发生。增加患者满意度，保证护理安全，避免医疗纠纷。1.对同仁而言： 提高护理质量，减少护理不良事件的发生率 。 2.对医院而言： 避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本。 3.对患者而言： 减轻患者痛苦，减少住院时间，降低费用。 四、活动计划拟订(一)WHATWHENWHOWHEREHOW主题：日期10月10月10月11月11月11月12月15年1月1月1、2月2月2月负责人开会地点品管工具周数1周1周2周半1周1周1周4周半1周2周3周1周1周P主题选定- 刘晓晓科示教室头脑风暴活动计划拟定-许青春科示教室甘特图现况把握-钟姝病案室、病房柏拉图目标设定-曾丽琴科示教室条形图解 析-何婷科示教室鱼骨图，头脑风暴对策拟定-舒敏科示教室PDCAD对策实施检讨-黄玲玲科示教室PDCAC效果确认-舒敏病房柏拉图A标 准 化-文馨科示教室PDCA检讨与反省-陈薇微科示教室头脑风暴下期活动主题-刘晓晓科示教室头脑风暴资料整理-刘晓晓科示教室条形图(注： 为计划线， 为实四、活动计划拟订(二)时间2014年10月2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月负责人步骤1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定刘晓晓计划拟定许青春现状把握钟姝设定目标曾丽琴解析何婷对策拟定舒敏D实施与检讨黄玲玲C效果确认舒敏A标准化文馨检讨与改进陈微微资料整理与发表刘晓晓(注： 为计划线， 为实施线)五、现况把握(一)与主题相关的工作流程图结束泵注结束有中心静脉导管的给予冲封管，行浅V留置针的冲管后拔针做好宣教，告知泵注相关的注意事项开出化疗泵医嘱办公班护士核对、签名后交配药护士配制责任护士给并入接泵，有中心静脉导管的病人直接上泵，无中心静脉导管的病人置浅V上泵。(二)数据收集结果分析时间：2014年9月2014年10月方法：圈员担任调查员结果：调查行化疗泵泵注患者人数25例静脉炎发生原因 静脉炎发生例数百分比（%）累计百分比（%）对需置管泵注宣教未到位1058.8258.82新入科护士对化疗专科知识的缺乏423.5382.36未严格执行交接班制度15.8889.24未按要求巡视观察15.8895.11接化疗泵后宣教未到位15.88100合计17100(三)改善前柏拉图图4-1 改善前柏拉图(四)结论发生静脉炎例数17例，发生率68%。发生静脉炎17例中，对需置管泵注宣教未到位10例，占58.82%；新入科护士对化疗专科知识的缺乏4例，占23.53%。 根据二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。 六、目标设定 (一) 目标值设定： 目标值=现况值改善值=现况值（现况值 圈能力 改善重点） = 17 （ 17 90% 82.36% ） =4.4图4-2 目标设定(二)设定理由依据改善前现状把握柏拉图分析结论，82.36%为改善重点。本圈员自行评估圈能力为80%，经领导对圈改善能力的肯定，故强烈建议挑战90%！以增加圈员的积极七、解析经济原因、导管费用高拒绝置管维护麻烦、不方便对中心静脉导管不了解未严格交接班未按要求定时查看接泵后未及时宣教护士较忙，依从性差未及时观察泵注情况对化疗泵使用注意事项不清楚护士对需置管泵注宣教未到位责任心不强中间环节多宣教后未重视对化疗药危害认识不足流程病人护士自身知识的缺乏新入科护士对化疗药危害认识不足新入科护士有培训，但未强化操作未完全标准化化疗泵所致静脉炎发生率高八、对策拟订问题点原因分析对 策 方 案评价总分采行提案人实施时间对策编号可行性迫切性圈能力降低化疗泵所致静脉炎发生率对需置管泵注宣教未到位培训护士学习化疗泵、化疗药、中心静脉导管相关知识505041141钟姝2014.11.25对策一给患者做泵注前置管宣教505050150刘晓晓2014.12.1对策二带患者看已置管患者，提高依从性404540125文馨拒绝置管患者签拒绝置管同意书505050150黄玲玲2014.12.1对策二新入科护士对化疗专科知识的缺乏系统培训化疗专科知识484642134陈微微2014.11.25对策一定期考试，不定期提问474045132舒敏双人核对后执行505050150曾丽琴2014.11.27对策三行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂504640136许青春2014.11.27对策三九、对策实施与检讨(一)对策一对策名称培训学习，提高化疗专科知识掌握程度主 要 因对需置管泵注宣教未到位，新入科护士对化疗专科知识的缺乏改善前：对需置管泵注宣教未到位，新入科护士对化疗专科知识的缺乏对策内容：1、加强培训学习2、制定学习计划DPCA3、每月考核一次，新入科护士每月考核两次。科晨会每周一次提问。对策实施1. 2014年11月25护士会议制定培训学习计划，考核计划。2. 护士长每周进行一次专科提问。负责人：钟姝实施时间：2014-11-25至2015-2-1实施地点：科示教室、护士站对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1、培训按时完成。2、护士考试合格率95.2%。3、晨会提问回答准确率98.5%。九、对策实施与检讨(二)对策二对策名称给患者做泵注前置管宣教，拒绝置管患者签拒绝置管同意书主 要 因对需置管泵注宣教未到位改善前：对需置管泵注宣教未到位对策内容：1、合理排班，提高护士做宣教的积极性2、接泵前一定要先行宣教并由患者签字3、患者接受能力差或未重视DPCA4、拒绝置管患者签拒绝置管同意书对策实施1.2014-12-1开始调整排班，安排护士两人一组相互协调好时间完成宣教。2. 2014-12-1护士宣教后填宣教单并签字。3.对接受能力差或不重视的患者要反复强调.4. 2014-12-1拒绝置管患者签拒绝置管同意书负责人：刘晓晓实施时间：2014-12-1至2015-1-30实施地点：病区病房对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1、护士宣教积极性提高2、抽查6名患者，落实情况良好3、抽查宣教单签字率100%。4、拒绝置管患者均签署绝置管患者签拒绝置管同意书九、对策实施与检讨(三)对策三对策名称双人核对后执行，行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂主 要 因新入科护士对化疗专科知识的缺乏改善前：1.新入科护士不清楚化疗泵对血管的危害2.对静脉炎的预防措施不了解对策内容：1、加强培训2、制定核对和执行流程3、行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂，预防静脉炎的发生DPCA对策实施1、2014-11-27召开圈会制定核对和执行流程，强调一定要双人核对后执行。2、2014-11-27开始行外周静脉泵注患者常规用喜疗妥外涂。负责人：许青春实施时间：2014-11-27至2015-1-30实施地点：治疗室、病房对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1、培训完成2、抽查护士对流程知晓情况，知晓率100%十、效果确认(一) 有形成果1.改善前、中、后数据项 目改善前改善后备注调查日期2014年9月-2014年10月2014年12月-2015年1月资料来源赣州市肿瘤医院查检表调查总人数25数据数据静脉炎17例静脉炎4例 合 计2.改善后柏拉图图4-4改善后柏拉图3.成果比较图4-5改善前与改善后比较4.目标达标率 目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100%达标率 =（4-17）/（4.4-17）100% =173.80%图4-6目标达标率(二) 无形成果注：由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分。图4-7雷达图十一、标准化标准化（）类别：流程改善提升质量临床路径名称：行化疗泵泵注作业标准流程编号：主办部门：化疗二科一、目的：降低化疗泵所致静脉炎的发生率二、适用范围：所有临床护理单元三、说明：（一）操作程序（流程图） 见附件四附则：（一）实施日期2015年3月1日（二）修订依据修订次数：核定李瑛珊审核李瑛珊主办人刘晓晓修订日期：制定日期：2015-03-01十二、检讨与改进(一)活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向现况把握及时分析影响工作质量的因素增加调查样本量和调查次数目标设定仔细评估，尽力而为自我加压，提高主动性解 析运用头脑风暴找出真因提高圈员发现问题解决问题的能力对策拟订制度化、高效性提高圈能力效果确认能运用不同统计工具分析问题标 准 化流程标准化，严格执行完善标准化语言圈会运作情形到会率高发言踊跃遗留问题制作图表掌握不够，圈员主动性不够、知识面不广、发言不积极十三、下期活动主题选定(一)选题过程 评价项目主题上级政策重要性迫切性圈能力提案人得分选定提高住院病人满意度5522许青春14降低病房铃声呼叫次数5521陈微微13降低院感发生率5532钟姝15提高病例书写正确率4544何婷17提高手卫生依从性5553黄玲玲18注：以评价法进行主题评价，共10参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。 (二)下期活动主题：提高手卫生依从性(三)选题理由：1.对同仁而言：更好的做好自我防护 2.对医院而言：提高患者对医院的信任，减少医疗纠纷的发生。 3.对患者而言：减少院感发生率，减轻患者痛苦，减少住院费用 十四、附件开医嘱双人核对无中心静脉导管的患者发疱类化疗药有中心静脉导管的患者办公班护士核对关于行中心静脉泵注的宣教一般刺激性化疗药行中心静脉导管接泵签拒绝置管同意书签置管同意书，置管行外周静脉穿刺接泵行外周静脉泵注的患者下泵后继续喜辽妥外涂 2次/日，连续3天行中心静脉泵注患者下泵后给予冲封管泵注结束核对医嘱严格每班床头交接班按要求巡视查看泵注情况并签名给予宣教，告知患者携带泵的相关注意事项喜辽妥外涂穿刺上端血管 2次/日结束 化疗泵泵注标准流程图