金融机构反洗钱内控制度建设情况统计表样本.doc

附：
１．金融机构反洗钱内控制度建设情况统计表
２．金融机构反洗钱机构和岗位设置情况统计表
３．金融机构反洗钱培训和宣传情况统计表
４．金融机构反洗钱工作内部审计情况统计表
５．金融机构用户身份识别情况统计表
６．金融机构可疑交易汇报情况统计表
７．金融机构帮助公安机关其它机关打击洗钱活动情况统计表
８．反洗钱非现场监管信息补充报送通知书
９．反洗钱非现场监管电话统计
１０．反洗钱非现场监管质询通知书
１１．反洗钱非现场监管走访通知书
１２．反洗钱非现场监管走访调查统计
１３．约见金融机构高级管理人员谈话通知书
１４．反洗钱非现场监管约见谈话统计
１５．反洗钱非现场监管意见书

附1
金融机构反洗钱内控制度建设情况统计表

填报单位： 年度
制度名称
关键内容
制订部门
制订时间
相关文号

制表人： 联络电话： 填报日期：
附2
金融机构反洗钱机构和岗位设置情况统计表

填报单位： 年度

反洗钱机构名称
（或职能部门名称）

单位责任人

反洗钱部门责任人

反洗钱人员
姓名
职务
联络电话
姓名
联络电话
专职
兼职

制表人： 联络电话： 填报日期：
附3
金融机构反洗钱培训和宣传情况统计表

填报单位： 年度
培训工作
序号
培训时间
培训内容
培训对象
参与人数
培训方法
1

2

3

4

5

6

宣传活动
序号
活动时间
宣传内容
参与人数
宣传方法
发放材料份数
1

2

3

4

5

制表人： 联络电话： 填报日期：
附4
金融机构反洗钱工作内部审计情况统计表
填报单位： 年度
审计部门
名称
审计期限
审计项目名称及关键内容
审计发觉关键问题
问题整改情况

制表人： 联络电话： 填报日期：

附5
金融机构用户身份识别情况统计表
填报单位： 年 季度

一、识别用户
单位：家
项目
新用户
一次性交易
跨境汇兑
其它情形
对
公
客
户
总数

经过代理行识别数

经过第三方识别数

和离岸中心相关

受益人数

发觉问题
累计

匿名、假名

证件造假

证件失效

利用她人证件

犯罪嫌疑人

其它情形

对
私
客
户
总数

经过代理行识别数

经过第三方识别数

居民
累计

其中她人代理

非居民
累计

其中她人代理

发觉问题
累计

匿名、假名

证件造假

证件失效

利用她人证件

犯罪嫌疑人

其它情形

累计

二、重新识别用户

重新识别原因
对公用户
对私用户
总数
包含受益人
总数
居民
非居民
变更关键信息

其中查实

行为异常

其中查实

犯罪嫌疑人

其中查实

包含可疑交易

其中查实

其它情形

其中查实

累计

查实累计数

留存证件失效

已更新数

三、包含可疑交易识别情况

新建立业务关系和提供一次性服务中识别
用户身份重新识别中发觉
新建业务可疑数
限额以上一次性服务可疑数
用户身份可疑数
用户交易行为可疑数

附6
金融机构可疑交易汇报情况统计表
填报单位： 年 季度

交
易
类 型

当期可疑交易汇报

其中向当地公安机关汇报

单位可疑交易汇报（份数/金额）

个人可疑交易汇报（份数/金额）

单位可疑交易汇报（份数/金额）
个人可疑交易汇报（份数/金额）
公安机关反馈情况
人
民
币
可
疑
交
易

外
汇
可
疑
交
易

制表人： 联络电话： 填表日期：

注：“单位”和“个人”以在统计机构开户账户性质确定；“当期可疑交易汇报”指汇报期内全部可疑交易汇报；“其中向当地公安机关汇报” 指《金融机构反洗钱要求》第十三条要求可疑交易汇报。

附7
金融机构帮助公安机关、其它机关
打击洗钱活动情况统计表
填报单位： 年 季度
被帮助部门
帮助时间
帮助内容
效果
帮助
次数
帮助次数累计

公
安
机
关

其
她
机
关

制表人： 联络电话： 填表日期：

附8
中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管信息补充报送通知书

：
依据反洗钱非现场监管工作需要，你单位 年 月 日报送 信息不正确（或不完整），请你单位将下列资料于 年 月 日前报送中国人民银行 行。
一、 需要补充资料

二、 需要说明问题

联络人： 联络电话：
传真：
附件：
特此通知。

（签章）
二ＯＯ　年　月　日
附9
中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管电话统计
时 间

地点

被通话单位

被通话人

职务

通话人

统计人

通话内容：

处理情况：

附10

中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管质询通知书

：
对于以下所列事项，请你单位在 年 月 日前以书面形式向中国人民银行 行回复。
问询事项：

联络人：
联络电话：

（签章）
二ＯＯ　年　月　日

附11

中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管走访通知书

：
为了 ，我行将派
――――同志于 年 月 日前往你单位，了解以下情况：

联络人：
联络电话：

（签章）
二ＯＯ　年　月　日

附12
中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管走访调查统计

时 间： 年 月 日
地 点：
走访人：
姓名： 职务：
姓名： 职务：
被走访机构：
参与人员：
内 容：
事实和评价：

发觉问题：

被走访机构意见及签章：

附13

中国人民银行 行（部）
约见金融机构高级管理人员谈话通知书

：

依据反洗钱非现场监管工作需要，兹定于 年 月 日 时 分在 ，我行 约见你单位 同志（先生/女士）就
等事项谈话，请按时赴聚会谈。如有特殊情况不能参与，请提前书面说明。
特此通知。

（签章）
二ＯＯ　年　月　日

附14
中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管约见谈话统计
编号：
时间

地点

约见方

被约见方

出席人员

谈话内容：

谈话人：（签字） 被谈话人：（签字） 统计人：（签字）

附15
中国人民银行 行（部）
反洗钱非现场监管意见书
200 年第 号

：
我行依据 年 月至 年 月对你单位实施非现场监管情况，结论以下（包含基础评价和存在问题）：

对你单位存在问题，提出以下监管意见：

二ＯＯ 年 月 日