电梯事故调查分析报告.doc

篇一：电梯事故调查汇报书
事 故 调 查 报 告 书
调查组责任人签字：年 月日
事故调查组组员（具实名）有不一样意见，详见附页。
篇二：电梯事故调查汇报
武汉致19死工地电梯坠落事故28名责任人被处理
近日，省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查汇报。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。武汉市城镇建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严厉处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。
9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目在东湖风景区东湖村，分为a、b、c三个区，5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时还未办理完成建设用地转用和供地手续。
事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即开启湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省政府关键领导和武汉市委、市政府关键领导第一时间赶赴现场，指导应抢救援和善后处理工作。依据国务院《生产安全事故汇报和调查处理条例》等相关法律法规要求，9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局关键领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参与，并邀请省检察院派员参与调查工作。
事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”和“四不放过”标准，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘用7名教授参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和判定。事故调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“9·13”重大建筑施工事故发生直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超出立案额定承载人数(12人)，承载19人和约245千克物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)靠近平台位置时，产生倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。
经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。
湖北祥和建设集团作为东湖景园c区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其它单位和个人承接工程；使用非企业人员吴秋炎资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整改制度，未落实教育培训制度，未认真落实落实相关监管部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用安全生产检验和隐患排查流于形式，未能立即发觉和整改事故施工升降机存在重大安全隐患，造成严重后果。
东湖景园c区施工项目部，系湖北祥和建设集团股东、党委书记易少啟以湖北祥和建设集团名义组织成立。该项目部现场责任人和关键管理人员均非湖北祥和建设集团人员，现场责任人易少锋及大部分安全员不含有岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程计划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》情况下，违规进场施工，且施工过程中忽略安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依据《武汉市建筑起重机械立案登记和监督管理实施措施》，对施工升降机加节进行申报和验收，并私自使用；联络购置并使用伪造施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”；对施工人员私自操作施工升降机行为，阻止管控不力；未认真落实落实相关监管部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用安全生产检验和隐患排查流于形式，未能立即发觉和整改事故施工升降机存在重大安全隐患，造成严重后果。
武汉中汇机械设备作为东湖景园c区c7-1楼施工升降机设备产权及安装、维护单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业关键责任人、项目关键责任人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识微弱；企业内部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护统计不全不实；安排不含有岗位执业资格职员杜三武负责施工升降机维修保养；未依据《武汉市建筑起重机械立案登记和监督管理实施措施》，对施工升降机加节进行验收和使用管理；未认真落实落实相关监管部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对施工升降机使用安全生产检验和维护流于形式，未能立即发觉和整改事故施工升降机存在重大安全隐患，造成严重后果。
武汉万嘉置业有限责任企业作为东湖村委会委托东湖景园建设管理单位，不含有工程建设管理资质，在东湖景园无《建设工程计划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未推行相关招投标程序情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未经计划部门许可和放、验红线，私自要求施工方以前期勘测三个测量控制点作为依据，进行放线施工；在《建筑计划方案》之外违规多建一栋两单元住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未和项目管理部签署安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整改制度。武汉万嘉置业有限责任企业东湖景园项目管理部只重视工程进度，忽略安全管理，未依据《武汉市建筑起重机械立案登记和监督管理实施措施》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真落实落实相关监管部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检验和隐患排查流于形式，未能立即发觉和督促整改事故施工升降机存在重大安全隐患，造成严重后果。
武汉博特建设监理有限责任企业作为东湖景园c区监理单位，安全生产主体责任不落实，未和分企业、监理部签署安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；企业内部管理混乱，对分企业管理、指导不到位，未督促分企业建立健全安全生产管理制度；对东湖景园《监理计划》和《监理细则》审查不到位；武汉博特建设监理有限责任企业使用非企业人员曾雯资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目监理部责任人(总监代表)丁炎明和部分监理人员不含有岗位执业资格；安全管理制度不健全、不落实，在项目无《建设工程计划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》情况下，违规进场监理；未依据《武汉市建筑起重机械立案登记和监督管理实施措施》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参与验收；未认真落实落实相关监管部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检验和隐患排查流于形式，未能立即发觉和督促整改事故施工升降机存在重大安全隐患，造成严重后果。
武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会作为东湖景园建设单位，违反相关要求选择无资质项目建设管理单位；对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；未认真落实落实武汉市城镇建设委员会等部门相关建设工程安全生产专题检验和隐患排查文件精神，对施工现场存在安全生产问题督促整改不力，造成严重后果。
武汉市城镇建设委员会作为全市建设行业主管部门，即使对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检验工作进行了布署，但组织领导不力，监督检验不到位；对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检验工作不到位，未能立即发觉并阻止东湖景园违法施工行为，造成严重后果。
武汉市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检验不到位，未能阻止东湖景园违法施工行为，安全生产工作落实不力，造成严重后果。
武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位，在该项目无《建设工程计划许可证》、《建筑工程施工许可证》情况下，未能有效阻止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专题大检验工作落实实施不力，未能立即有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施工升降机存在重大安全隐患未立即得到排查整改，造成严重后果。
武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法；该局查违四处长林良根到现场进行调查和了解后，于11月25日主持召开市查违办月度绩效考评例会，将非市关键工程东湖景园看成市关键工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”意见，以后没有深入检验督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。
东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，即使对该项目下达了《违法通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》、《强制拆除决定书》，但没有严格实施，在根据该风景区管委会相关领导“争取变通处理措施”要求，争取到武汉市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后，没有督促相关单位停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。
东湖生态旅游风景区管委会城镇工作办事处作为该风景区管委会派出，负责东湖村在内相关区域行政管理工作机构，未认真落实落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格实施国家、省、市相关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。
东湖生态旅游风景区管委会作为武汉市政府派出，负责该区域行政管理工作机构，未认真落实落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格实施国家、省、市相关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。 事故调查组依据相关法律法规，对武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故责任单位和责任人提出了处理意见，省政府同意：给28名责任人对应处理和处罚；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会及关键责任人、武汉市城镇建设委员会及关键责任人、武汉市城市管理局及关键责任人向武汉市人民政府作出深刻检验；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会城镇工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检验；责成省住房和城镇建设厅依法依规对湖北祥和建设集团、武汉博特建设监理有限责任企业、武汉中汇机械设备资质从严作出处理；责成省安监局依法依规对湖北祥和建设集团、武汉博特建设监理有限责任企业、武汉中汇机械设备、武汉万嘉置业有限责任企业、武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会给要求上限行政处罚；责成武汉市政府对违规多建一栋东湖景园住宅楼给予没收。篇三：电梯生产安全事故汇报和调查处理要求
生产安全事故汇报和调查处理要求
为了深入加强安全生产管理，最大程度地降低安全事故给企业及受害者本人带来
经济财产损失和人身伤害程度，立即、正确、合理、正当处理安全事故，现依据国家
安全生产相关法律、法规并结合本企业实际，特对事故汇报和调查处理做出以下若干规
定：
一、伤亡事故汇报程序
1、轻伤事故
轻伤事故发生后，事故现场相关人员应该立即向本部门责任人和兼职安全员汇报；
部门责任人或兼职安全员应该在1天内向企业安全办和所属安全委员会主任汇报。
2、重伤事故(重伤1-2人)
重伤事故(1-2人) 发生后，事故现场相关人员应该立即向所在部门责任人汇报，所
在部门责任人立即（通常不超出1小时）向安全办和所属安全委员会主任汇报，并由后
者之一汇报企业责任人。安全办接到汇报后应快速派员赶赴现场调查处理，并在二十四小时
内汇报企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总企业）。
3、死亡（或三人重伤以上）事故
死亡（或三人重伤以上）事故发生后，事故现场相关人员应该立即向所在部门负责
人汇报、所在部门责任人立即向安全办和所属安全委员会主任汇报，并由后者之一汇报
企业责任人；企业责任人（或企业责任人授权安全部门）接到汇报后，应该于1小时内
向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责
相关部门和企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总企业）汇报。专职安全员立即赶
赴现场会同相关部门调查处理。
4、事故等级：
（1）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重伤，或
者1000万元以上5000万元以下直接经济损失事故；
（2）通常事故：造成3人以下死亡，3人以上10人以下重伤，或1000万元以下
直接经济损失事故。
注：以上包含本数，以下不包含本数
二、伤亡事故调查程序
职员伤亡事故调查程序，按质量监督检验检疫总局2号令《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理要求》、国务院第493号令《生产安全事故汇报和调查处理条例》等
相关要求办理。
死亡、重伤事故，应按以下要求进行调查（轻伤事故调查可参考实施）
1、现场处理
（1）事故发生后，应救护受害者，并采取方法阻止事故扩大；
（2）认真保护好现场，凡和事故相关物体、痕迹、状态，不得破坏；
（3）为抢救受伤害者而移动物体，要做好标志、绘制现场简图并写出书面统计。
2、物证搜集
（1）现场物证包含破损部件、碎片、残留物、致害物位置等；
（2）搜集到物体均贴上标签，注明时间、地点、管理者。
（3）全部物件应保持原样，不准擦拭冲洗。
3、事小说实材料搜集
包含和事故判别、统计相关材料；事故发生相关事实，如事故发生前设备、
设施等性能和质量情况；相关设计和工艺文件、作业指导书和规章制度、个人防护措
施情况，受害者、肇事者健康情况等。
4、材料搜集
立即找出被调查者搜集材料。被调查者范围关键是受害者、肇事者、现场目击者、
现场指挥者、事故发生部门责任人等。对证人口述材料，应认真考证其真实程度并由
见证人员签字。
5、摄影，并在照片上标示出事部位。
三、事故分析
1、事故分析步骤：
（1）整理和阅读调查材料；
（2）事故分析按下列七项内容进行，即受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤
害方法，不安全情况、不安全行为；
（3）确定事故直接原因；
（4）确定事故间接原因；
（5）确定事故责任者。
2、事故原因分析
（1）机械、电气或环境不安全状态及人不安全行为属直接原因；（2）技术和设计上有缺点、培训教育不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知
识、劳动组织不合理；现场缺乏检验或指导错误、安全操作规程没有或不健全、事故防
范方法没有或不认真实施，隐患整改不力等等为间接原因。
3、事故责任分析
依据事故调查所确定事实，经过对直接原因、间接原因分析，确定事故中直
接责任者和领导责任者，从而再确定关键责任者。最终，依据事故后果和责任者应负
责任提出处理意见。
四、伤亡事故调查处理
1、事故调查处理应该坚持实事求是、尊重科学标准，立即、正确地查清事故经过、
事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改方法，
并对事故责任者依法追究责任。事故调查处理，坚持四不放过标准（事故原因未查清、
当事人未受到教育、整改方法未落实、责任人未追究不放过）标准，严厉对待事故及
隐患整改和防范。
2、事故调查处理要求
（1）轻伤、重伤事故(受伤1-2人)
由企业关键领导或由其指定人员组织生产、安装、服务、技术、安全、质量等相关
人员和工会代表参与事故调查组，进行调查。
（2）死亡事故（含3人以上重伤事故）
由事故发生地相关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职
责相关部门、监察机关、公安机关和工会派人组成，并应该邀请人民检察院派人参
加。事故调查组能够聘用相关教授参与调查。
3、事故调查组推行下列职责：
（1） 查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
（2）认定事故性质和事故责任；
（3）提出对事故责任者处理提议；
（4）总结事故教训，提出防范和整改方法；
（5）提交事故调查汇报
五、交通事故处理要求
1、保持现场，立即向事故发生地交警部门报案，等候交警现场勘查，具体填写事
故经过，由交警部门做出事故责任认定。2、车辆投保保险企业汇报出险，最迟不超出二十四小时，由保险企业派员或委托
事故发生地保险企业现场评定。
3、出险车辆修理必需在企业指定修理厂维修，不得随意选择修理厂家。
4、出险驾驶员必需将事故发生经过书面具体汇报给企业人力部及安全办，由车队
长组织召开总结会议，分析原因，重大事故安全办参与。
六、法律责任（依据国务院493号令《生产安全事故汇报和调查处理条例》要求）
1、事故发生单位（部门）关键责任人有下列行为之一，处上十二个月年收入40%至
80%罚款；组成犯罪，依法追究刑事责任：
（1）不立即组织事故抢救；
（2）迟报或漏报事故；
（3）在事故调查处理期间擅离职守。
2、事故发生单位（部门）及其相关人员有下列行为之一，对关键责任人、直接
负责主管人员和其它直接责任人员处上十二个月年收入60%至100%罚款；组成违反治安
管理行为，由公安机关依法给治安管理处罚；组成犯罪，依法追究刑事责任：
（1）谎报或瞒报事故；
（2）伪造或有意破坏事故现场；
（3）转移、隐匿资金、财产，或销毁相关证据、资料；
（4）拒绝接收调查或拒绝提供相关情况和资料；
（5）在事故调查中作伪证或指使她人作伪证；
（6）事故发生后逃匿。
3、事故发生单位对事故发生负有责任，依据下列要求处以罚款：
（1）发生通常事故，处10万元以上20万元以下罚款；
（2）发生较大事故，处20万元以上50万元以下罚款；
4、事故发生单位（部门）关键责任人未依法推行安全生产管理职责，造成事故发
生，依据下列要求处以罚款；组成犯罪，依法追究刑事责任：
（1）发生通常事故，处上十二个月年收入30%罚款；
（2）发生较大事故，处上十二个月年收入40%罚款；
七、代理商或协作单位安全事故处理
本企业和代理商或协作单位安全管理权责和事故处理标准参考双方签署安全协
议中相关条款实施。八、本要求从公布之日起施行，2月8日公布巨人通力电梯文件（巨通总字（）第二号《相关事故处理要求》同时废止。
巨人通力电梯
二00八年三月十一日
文发：企业各部门、车间（仓库）、驻外分支机构、存档二份
报二轻工业总企业