特约体检机构合作合同协议书范本.doc

编号：_____________

特约体检机构合作协议

甲 方：________________________________________________

乙 方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：

乙方：

经甲乙双方和谐协商，就乙方为甲方客户提供体检达成如下协议。

一、 协议双方：
甲方：
乙方：

二、双方的权利和义务：
甲方：
1. 甲方负责定期与乙方体检医生进行沟通；同时听取乙方意见，加强客户体检流程管理。
2. 甲方客户需要遵守乙方各项管理规章制度。
3. 甲方负责规定代理人和保险客户将《体检告知书》送交乙方服务中心。
4. 甲方须对其填写的《体检告知书》的客户个人资料部分的真实性和准确性负责。
5. 甲方安排专职人员负责与乙方联系和交接体检报告。
6.对于需要陪检的体检件甲方负责安排内勤陪检或委托经代公司内勤陪检。
乙方：
1. 乙方批准在条件允许的情况下给予甲方被检人优先体检的权利。
2. 乙方在对甲方被检人体检前，应严格核定被检人的身份证和照片；体检时要按中英人寿体检报告书中《对体检医师的告知事项》页的规定逐项询问被检人的相关健康状况，予以认真记载，并规定被检人亲笔署名（如被检人为未成年人，应由其法定监护人署名；不会署名者用右手拇指按手印并在所按手印边画“＋”形图案）。
3. 乙方根据甲方所开《体检告知书》中所列体检项目或流程逐个进行检查，不得随意增减。
4. 乙方须按照甲方规定的项目进行化验及检查并出具化验及检查结果报告，乙方须对化验及检查结果的准确性负责。
5. 乙方向被检人解释体检结果时应客观公正，不得对甲方业务行为进行推断；同时注意保护客户隐私，不得向第三方透露客户体检结果。检查结果报告须交甲方指定的专职人员。
6. 乙方应在次日下午5:30以前完毕当天体检客户的《体检报告书》（特殊检查例外），并电话告知甲方，甲方派专人到乙方领取《体检报告书》。乙方也可通过快递的方式将体检报告及时寄达甲方。
7.乙方应填写检查清单（检查清单涉及被检人姓名、检查项目、检查日期和费用）。
8.对于需要陪检的体检件，乙方应核算陪检人员工作证件并给予陪检工作提供方便。

三、体检费用结算：
1.甲、乙双方批准就体检费用定期结算。(结算频率视本地具体情况而定)
2.以双方议定的价格为结算价（详见附件），如有价格变动乙方需事先告知甲方。
3.双方以完毕检查清单和《体检告知书》的原件作为结算的依据。
4.乙方在双方约定期间将上一阶段己完毕体检的检查清单和《体检告知书》原件交甲方。甲方在收到检查清单和《体检告知书》确认无误后,在10个工作日内按实际发生的费用，开具支票给乙方[具体支付方式结合本地情况]，乙方在收到支票的同时开具发票给甲方。

四、协议生效与终止：
本协议自签字之日起生效。如一方规定提前终止协议，应提前30天书面告知对方。

五、协议效力：
本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、争议解决：
假如双方就本协议发生争议时，双方应尽最大努力和谐协商解决，在不可以解决的情况下应当向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、 保密条款：
甲乙双方均不得向第三方透露本协议的所有内容。

甲方：（分公司签章） 乙方：（体检机构签章）
代表：（签字） 代表：（签字）
联系电话： 联系电话：
日期： 日期：

附表：
常规体检项目
协议价（元）
空腹血糖

尿素氮

肌酐

胆固醇、甘油三酯

高、低密度脂蛋白

乙肝两对半

γ-谷氨酰转肽酶

谷丙转氨酶

谷草转氨酶

尿酸

血清白蛋白

甲胎蛋白

丙肝抗体（HCV-抗体）

HIV

RPR

糖化血红蛋白

血常规
红细胞记数、血红蛋白、白细胞记数、白细胞分类、血小板记数、平均红细胞体积（MCV）

妇科
常规检查、白带常规、宫颈刮片

普检
体格、外观、血压、内科、外科、眼科、五官科

验血A
空腹血糖，尿素氮，肌酐，胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白，乙肝两对半, γ—谷氨酰转肽酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶

验血B
空腹血糖，尿素氮，肌酐，胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白，乙肝两对半, γ—谷氨酰转肽酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，血清白蛋白，血常规，甲胎蛋白，尿酸

验血C
空腹血糖，尿素氮，肌酐，胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白，乙肝两对半,γ—谷氨酰转肽酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，血清白蛋白，血常规，甲胎蛋白，尿酸， HCV-抗体，HIV，VDRL或RPR，糖化血红蛋白

尿常规+镜检

心电图

男性B超：肝、胆、脾、胰，肾、输尿管、膀胱、甲状腺

女性B超：肝、胆、脾、胰，肾、输尿管、膀胱，子宫及附件、甲状腺

心脏B超

胸片

运动心电图

套餐Ⅰ
普检 尿检 心电图

套餐Ⅱ
普检 尿检 心电图 验血A

套餐Ⅲ
普检 尿检 心电图 验血B

套餐Ⅳ
普检 尿检 心电图 B超（男性/女性） 验血C

套餐Ⅴ
普检 尿检 心电图 胸片 B超（男性/女性） 心脏B超 验血C 乳腺B超（女性）
男：
女：
套餐ⅵ
普检 尿检 心电图 胸片 B超（男性/女性） 运动心电图 验血C 乳腺B超（女性）
男：
女：