三江学院专利(申请)转让及实施许可申请表.docx

三江学院专利（申请）转让及实施许可申请表
申报单位： 申报日期：
专利名称

申请号

申 请 日

授权公告日

专利权人
三江学院
发明人

项目负责人

受让方

联系电话

受让方联系人

拟交易价格
人民币 万元
受让方联系电话

交易方式
1. □转让（□专利权、□申请权） 2. □实施许可（□独占、□排他、□普通）
3. □技术秘密 4. □计算机软件版权 5. □ 其它______________
合同信息（实施许可填写此部分）
许可种类
□独占许可 □排他许可 □普通许可
□交叉许可 □分许可
专利许可
地域范围

使用费用
□人民币
□美元
支付方式

生效日期

终止日期

交易价格确定方式及相关申明
交易价格确定方式：
□协议定价 □评估作价 □挂牌交易 □拍卖
□其它______________
本人承诺，该交易无损害学校利益及其他人利益，不涉及知识产权纠纷。
项目负责人（签名）：

日期：20 年 月 日
关联交易申明
本专利全体发明人与受让方是否存在如下关联关系：
1．任一发明人为受让方实际控制人、控股股东或有重大影响的股东；是 □ 否 □ 说明：_______________________
2、任一发明人为受让方董事、监事和高级管理人员：是 □ 否 □
说明: _______________________
3．任一发明人与受让方企业实际控制人、控股股东、有重大影响的股东、董事、监事和高级管理人员为家庭成员关系（包括配偶、父母、兄弟姐妹、子女）；是 □ 否 □ 说明：_______________________
4.任一发明人与受让方存在其他关联关系。是 □ 否 □
说明：_______________________
该交易 是□ 否□ 存在关联交易，本专利全体发明人保证上述申明的真实、准确和完整，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担连带法律责任。
特此申明。
全体发明人：（签名）

日期：20 年 月 日
所在单位
审批意见

分管科研负责人（签名）： 单位盖章
日期：20 年 月 日
科研处
审批意见

经办人（签名）：

日期：20 年 月 日

负责人（签名）： 单位盖章 日期：20 年 月 日
分管校长
审批意见
审批意见：

分管校长（签名）： 日期：20 年 月 日
科技成果
转移转化领导小组
审批意见
审批意见：

组长（签名）： 日期：20 年 月 日

- 2 -