脑死亡判定标准与技术规范.doc

脑死亡鉴定标准与技术规范（成人质控版）
第一部分 脑死亡鉴定标准
脑死亡是涉及脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。
一、鉴定的先决条件
（一）昏迷因素明确。
（二）排除了各种因素的可逆性昏迷。
二、临床鉴定
（一）深昏迷。
（二）脑干反射消失。
（三）无自主呼吸。
靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发实验证实无自主呼吸。
以上三项临床鉴定必须所有具有。
三、确认实验
（一）短潜伏期体感诱发电位（ ，）。
正中神经显示双侧和（或）存在，、和消失。
（二）脑电图（，）。
显示电静息。
（三）经颅多普勒超声（ ，）。
显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。
以上三项确认实验至少具有两项。
四、鉴定期间
临床鉴定和确认实验结果均符合脑死亡鉴定标准可初次鉴定为脑死亡。初次鉴定小时后再次复查，结果仍符合脑死亡鉴定标准，方可最终确认为脑死亡。
第二部分 脑死亡鉴定技术规范
一、先决条件
（一）昏迷因素明确。
原发性脑损伤引起的昏迷涉及颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷重要为心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷因素不明确者不能实行脑死亡鉴定。
（二）排除各种因素的可逆性昏迷。
可逆性昏迷涉及急性中毒，如一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；低温（膀胱温度或肛温≤℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。
二、临床鉴定
（一）深昏迷。
．检查方法及结果鉴定。
拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。格拉斯哥昏迷量表（ , ）评分为分。
．注意事项
（）任何刺激必须局限于头面部。
（）三叉神经或面神经病变时，不应轻率鉴定为深昏迷。
（）颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕骨大孔以下的脊髓也许存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自动反射。脊髓反射涉及各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。
（）脑死亡时不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。
（二）脑干反射消失。
．瞳孔对光反射。
（）检查方法：用强光照射瞳孔，观测有无缩瞳反映。光线从侧面照射一侧瞳孔，观测同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观测对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复进行。
（）结果鉴定：双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反映即可鉴定为瞳孔对光反射消失。
（）注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大（＞），少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡鉴定的必要条件。眼部疾患或外伤可影响瞳孔对光反射的鉴定，鉴定结果应慎重。
．角膜反射。
（）检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观测双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。
（）结果鉴定：双眼均无眨眼动作即可鉴定为角膜反射消失。
（）注意事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有薄弱收缩时，不应鉴定为角膜反射消失。眼部疾患或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射鉴定，鉴定结果应慎重。
．头眼反射。
（）检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观测眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。
（）结果鉴定：当头部向左侧或向右侧转动时，眼球无相反方向转动，即可鉴定为头眼反射消失。
（）注意事项：眼外肌疾患可影响头眼反射鉴定，鉴定结果应慎重。颈椎外伤时严禁此项检查，以免损伤脊髓。
．前庭眼反射。
（）检查方法：用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸～℃盐水，注入一侧外耳道，注入时间～，同时撑开两侧眼睑，观测有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。
（）结果鉴定：注水后观测～，若无眼球震颤即可鉴定为前庭眼反射消失。
（）注意事项：检查前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见薄弱眼球运动时，不应鉴定前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射鉴定，鉴定结果应慎重。本检查方法与耳鼻喉科使用的温度实验不同，后者采用℃的冷水或体温±℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡鉴定。
. 咳嗽反射。
（）检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管粘膜，引起咳嗽反射。
（）结果鉴定：刺激气管粘膜无咳嗽动作，鉴定为咳嗽反射消失。
（）注意事项：刺激气管粘膜时，出现胸、腹部运动，不能鉴定为咳嗽反射消失。
上述五项脑干反射所有消失，即可鉴定为脑干反射消失。若五项脑干反射中有不能鉴定的项目时，应增长确认实验项目数。
（三）无自主呼吸。
脑死亡者无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气。鉴定自主呼吸停止，除根据肉眼观测胸、腹部有无呼吸运动外，还须通过自主呼吸激发实验验证，并严格按照以下环节和方法进行。
．先决条件。
（）膀胱温度或肛温≥℃。如体温低于这一标准，应予升温。
（）收缩压≥或平均动脉压≥。如血压低于这一标准，应予升压药物。
（）动脉氧分压（）≥。如低于这一标准，可吸入 氧气 ～。
（）动脉二氧化碳分压（）～ 。如低于这一标准，可减少每分钟通气量。慢性二氧化碳潴留者可大于 。
．实验方法与环节。
（）脱离呼吸机～。
（）脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入 氧气 。
（）密切观测胸、腹部有无呼吸运动。
（）脱离呼吸机～，抽取动脉血检测，恢复机械通气。
．结果鉴定。
≥ 或超过原有水平，仍无呼吸运动，即可鉴定无自主呼吸。
．注意事项。
（）自主呼吸激发实验过程中也许出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常等，此时须即刻终止实验，并宣告本次实验失败。为了避免自主呼吸激发实验对下一步确认实验的影响，须将该实验放在脑死亡鉴定的最后一步。
（）自主呼吸激发实验至少名医师（一名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机）和名护士（管理输氧导管和抽取动脉血）完毕。
三、确认实验
（一）。
．环境条件。
（）环境温度控制在～℃。
（）使用独立电源，必要时使用稳压器。
（）必要时暂停其他也许干扰诱发电位记录的医疗仪器设备。
．记录技术。
（）电极安放：参考脑电图国际系统，安放盘状电极或一次性针电极。’和’：分别位于国际系统的和后，刺激对侧时’或’称’。和：位于国际系统的额正中点，位于国际系统的额极中点。：位于第六颈椎棘突。和：分别位于同侧或对侧锁骨中点上方。
（）电极导联组合（记录电极参考电极）：至少通道。第一通道：（）。第二通道：，或（）。第三通道：’（、）。第四通道：’或’（）。
（）电极阻抗：记录、参考电极阻抗≤Ω。
（）地线放置与阻抗：刺激点上方，阻抗≤Ω。
（）分析时间：，必要时。
（）带通：～。
（）平均次数：～次。
．操作环节。
（）准备好诱发电位仪、盘状电极或一次性针电极、棉签、乙醇、安尔碘、磨砂膏和导电膏。
（）开机并输入被鉴定者一般资料，进入记录状态。
（）安放记录电极和参考电极。安放盘状电极前，先用酒精棉球脱脂，必要时用专业脱脂膏（磨砂膏）脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达成最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。
（）安放刺激电极。刺激部位在腕横纹中点上正中神经走行的部位。酒精去脂，减少刺激电极与皮肤间的阻抗。刺激电流一般控制在～之间，当某些受检者肢端水肿或合并周边神经疾病时，电流强度可适当增大。刺激强度以诱发出该神经支配肌肉轻度收缩为宜，即引起拇指屈曲约, 每次检测过程中强度指标均应保持一致。刺激方波时程：～，必要时可达。刺激频率：～。分侧刺激。
（）记录时，平均每次叠加～次，直到波形稳定光滑，每侧至少反复测试次。
．结果鉴定。
双侧和（或）存在，、和消失时，符合脑死亡鉴定标准。
. 注意事项。
（）保持被检测肢体皮肤温度正常（低温可使诱发电位潜伏期延长）。
（）电极安放部位外伤或水肿、锁骨下静脉置管、正中神经病变、颈髓病变以及周边环境电磁场干扰等均可影响结果鉴定，此时结果仅供参考，脑死亡鉴定应以其他确认实验为据。
（二）。
．环境条件。
（）使用独立电源，必要时使用稳压器。
（）必要时暂停其他也许干扰脑电图记录的医疗仪器设备。
．参数设立。
（）按国际系统安放至少个记录电极：额极、，中央、，枕、，中颞、。参考电极位于双耳垂或双乳突。接地电极位于额极中点（）。公共参考电极位于中央中线点（）。
（）电极头皮间阻抗＜Ω，>Ω，两侧各电极的阻抗应基本匹配。
（）高频滤波～，低频滤波或时间常数。
（）敏感性μ。
．操作环节。
（）准备好脑电图仪、盘状电极或一次性针电极、棉签、乙醇、安尔碘、磨砂膏和导电膏。
（）开机并输入被鉴定者一般资料。检查脑电图仪参数设定。走纸机描记前先做仪器校准，将μ方形波输入放大器，各放大器敏感性一致。
（）安放电极。盘状电极安放前，先用酒精棉球脱脂，必要时使用专业脱脂膏（磨砂膏）脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达成最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。
（）脑电图描记至少分钟。
（）描记中分别予以双上肢疼痛刺激、耳旁声音呼唤和亮光照射双侧瞳孔，观测脑电图变化（脑电图反映性检查）。
（）描记中任何来自外界、仪器和患者的干扰或变化均应实时记录。
（）描记脑电图的同时描记心电图。
．结果鉴定。
呈电静息（脑电波活动≤μ）时，符合脑死亡鉴定标准。
．注意事项。
（）脑电图仪必须符合上述参数设立规定。
（）使用镇静麻醉药物可影响鉴定，此时结果仅供参考，脑死亡鉴定应以其他确认实验为据。
（）电极安放部位外伤或水肿也许影响记录，脑死亡鉴定应以其他确认实验为据。
（三）。
．环境条件。
无特殊规定。
．仪器规定。
经颅多普勒超声仪须配备脉冲波多普勒超声探头。
．参数设立。
（）设定适宜的输出功率。
（）设定取样容积：～。
（）调整增益：根据频谱显示的清楚度调整增益强度。
（）调整速度标尺：使频谱以适当大小完整显示在屏幕上。
（）调整基线：上下频谱完整显示在屏幕上。
（）调整信噪比：清楚显示频谱，尽量减少噪音。
（）屏幕扫描速度：每屏～。
（）设定多普勒频率滤波：低滤波状态（≤）。
．检查部位。
（）颞窗：仰卧体位，于眉弓与耳缘上方水平连线区域内，检测双侧大脑中动脉（ , ）。
（）枕窗或枕旁窗：仰卧体位（抬高头部）或侧卧体位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，检测椎动脉（ ，）和基底动脉（ ，）。
（）眼窗：仰卧体位，于闭合上眼睑处，检测对侧和同侧颈内动脉虹吸部（ ）各段。
．血管辨认。
（）：经颞窗，深度～，收缩期血流方向朝向探头；或经对侧眼窗，深度以上，收缩期血流方向背离探头。必要时通过颈总动脉压迫实验予以确认。
（）颈内动脉虹吸部：经眼窗，深度～，血流方向朝向或背离探头。
（）：经枕窗或枕旁窗，深度～，收缩期血流方向背离探头。
（）：经枕窗或枕旁窗，深度～, 收缩期血流方向背离探头。
．结果鉴定。
（）鉴定血管：前循环以双侧为重要鉴定血管；后循环认为重要鉴定血管。
（）鉴定血流频谱：①振荡波（ ）：在一个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数（ ，）<，（：反向血流速度，：正向血流速度）；②收缩初期尖小收缩波（ ）：收缩初期单向性正向血流信号，连续时间小于，流速低于；③血流信号消失。
（）鉴定次数：间隔，检测次。
两次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合脑死亡鉴定标准。
．注意事项。
（）颞窗透声不良时，可选择眼窗检测同侧颈内动脉虹吸部和对侧。
（）初次经颞窗检测不到血流信号时，必须排除因颞窗穿透性不佳或操作技术导致的假象，此时结果仅供参考，鉴定脑死亡应以其他确认实验为据。
（）某些因素，如脑室引流、开颅减压术也许影响结果鉴定，此时结果仅供参考，鉴定脑死亡应以其他确认实验为据。
（）外周动脉收缩压＜时，应提高血压后再行检测。
（四）确认实验顺序。
确认实验的优选顺序依次为、、。确认实验应至少项符合脑死亡鉴定标准。
四、鉴定环节
脑死亡鉴定分为以下三个环节：第一步进行脑死亡临床鉴定，符合鉴定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进入下一步。第二步进行脑死亡确认实验，至少项符合脑死亡鉴定标准的进入下一步。第三步进行脑死亡自主呼吸激发实验，验证自主呼吸消失。上述三个环节均符合脑死亡鉴定标准时，确认为脑死亡。
五、鉴定人员
参与脑死亡鉴定的人员至少两名，并规定为从事临床工作年以上的执业医师。