人身意外伤害险和健康险理赔系统毕业设计.doc

人身意外伤害险和健康险理赔系统摘要人身意外伤害保险，又称为意外或伤害保险。是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的一种保险。健康险健康险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。由于保险公司意健险业务的迅速发展、产品种类及业务类型不断多样化，录单的智能化，意健险的理赔各环节流程均需要优化，原有系统越来越难以满足实际业务的需要。例如，新流程中支持多条件快速查询出险人信息、同一被保险人一次事故多张保单在同一赔案下处理、批次理赔、出险的批次导入，各环节下的赔案信息查询，同一赔案下出多张理算书，各环节均可提起理赔调查、理赔过程中提交二次核保等。由于意外险比一般财产保险业务的盈利高，效益好，规模稳定，管理成本低，所以在国外是产险公司竞相争夺的业务领域，国内意外险市场的竞争也会迅速激烈起来，所以业务会越来越多，这就要求案件的处理要快速、精确、风险评估。关键字 人身意外伤害保险 健康险理赔 被保险人 保单Personal accident insurance and health insuranceAbstractPersonal accident insurance, also called as accident insurance or casualty insurance refers to the insurance that the policy holder pays a certain amount of premium to the insurer. When accidental injuries are incurred and hence cause death or dismemberment to the insured, the insurer reimburses a certain amount of premium contracted to the insured or beneficiary. Health insurance refers to insurance coverage that the insurer reimburse for the loss incurred by health issues by disease insurance, medical insurance, disability income insurance and care insurance.Due to the fast expansion of the lines of business of accident and health insurance as well as a growing number of products and business types, automatic documentation and all procedures for claims need to be optimized, while the previous system falls behind the actual needs. For example, new procedures support multi-condition inquiry for information of the insured, management of multi-policies for the same insured under one accident in the claim settlement, batch claims, batch import of policies, inquiry for claims information, the creation of multi-adjustment letters, the initiation of claim investigation during the process and filing re-underwriting in claims, etc. As the line of business of accident insurance enjoys a greater profit, a more stable scale and a lower cost in management than that of common property insurance, it has becomes a highly competitive battlefield for international insurance market, so will be the domestic insurance market. Therefore, there will be more business in this field which requires quick and exact of risk assessment of system operations.Key words Personal accident insurance Health insurance Claim Insured Policy目录1 引言11.1 研究意义及背景11.2系统现状分析11.3 系统概况描述12 系统的相关技术介绍22.1 JAVA技术简介2 2.2 WebLogic简介2 2.3 HTML简介2 2.4 JavaScript技术简介2 2.5 Struts简介3 2.6 Hibernate简介3 2.7 Spring简介33 系统分析与设计44 系统实现64.1批次理赔6 4.1.1批次立案6 4.1.2批次审核11 4.1.3批次审批18 4.1.4批次结案21 4.2理赔二核234.2.1业务流程图244.2.2功能用例图254.2.3功能概述254.2.4界面原型25 4.3回退管理264.3.1业务流程图274.3.2功能用例图274.3.3功能概述284.3.5界面原型28 4.4预付管理294.4.1业务流程图294.4.2功能用例图304.4.3预付申请304.4.4预付签批31 4.5赔案查询334.5.1功能概述334.5.2界面原型335 结论35谢辞36参考文献37附录381引言1.1 研究意义及背景由于保险公司意健险业务的迅速发展，对意健险系统的执行效率和功能支持要求的不断提高，而原有系统与实际业务的匹配度不断降低，无法满足客户提出的新要求。在此背景下，为实现系统对客户业务有效稳定的技术支撑，故启动新意健险系统项目。1.2系统现状分析随着计算机技术的不断提高，尤其是Java 的产生，使应用产品的研发不是一件难事。Sun公司推出的Java语言，让程序设计变得简单，随着MVC模式的诞生，使开发的时间大大缩短，系统的性能也有很大的提高，对于开发这样的意健险系统变的不再是空想。它也精确了风险评估，加快了赔件的处理速度，扩大了保险业务范围。所以开发一个意健险系统是可行的。1.3 系统概况描述1.3.1理赔处理功能概述理赔业务流程是被保险人出险后向保险人提出理赔诉求，根据保险单的规定提交各项单证，查明出险原因是否属保险范围，确定赔偿金额，经保险人调查同意，向被保人理赔金额的过程。理赔主要流程及功能包含：报案、立案、审核、审批、结案。理赔辅助功能包含：赔案查询、任务再分配、呈报处理、调查管理、理赔二核、回退管理、预付申请、预付签批、委托管理、参数管理、赔案打印。2系统的相关技术介绍2.1 JAVA技术简介 Java 技术既是一种高级的面向对象的编程语言，也是一个平台。Java 技术基于 Java 虚拟机的概念 这是语言与底层软件和硬件之间的一种转换器。Java 语言的所有实现都必须实现 JVM，从而使 Java 程序可以在有 JVM 的任何系统上运行。Java 编程语言与众不同之处在于：Java 程序既是编译型的，又是解释型的。编译只进行一次，而解释在每次运行程序时都会进行。编译后的字节码采用一种针对 JVM 优化过的机器码形式；解释器是 JVM 的实现。Java 平台是一种纯软件平台，它可以在各种基于硬件的平台上运行。它由 JVM 和 Java 应用程序编程接口(Java Application Programming Interface，API)组成。Java API 是一个大型的现成软件组件(类)集合，它可以简化 applet 和应用程序的开发和部署，包括健壮、安全且可互操作的企业应用程序。2.2 WebLogic简介WebLogic是美国bea公司出品的一个application server确切的说是一个基于Javaee架构的中间件，BEA WebLogic是用于开发、集成、部署和管理大型分布式Web应用、网络应用和数据库应用的Java应用服务器。将Java的动态功能和Java Enterprise标准的安全性引入大型网络应用的开发、集成、部署和管理之中。2.3 HTML简介HTML(超文本标记语言)是目前网络上应用最为广泛的语言，也是构成网页文档的主要语言。HTML文本是由HTML命令组成的描述性文本，HTML命令可以说明文字、图形、动画、声音、表格、链接等。HTML的结构包括头部(Head)、主体(Body)两大部分，其中头部描述浏览器所需的信息，而主体则包含所要说明的具体内容。HTML语言是通过利用各种标记来标识文档的结构以及标识超链的信息。虽然HTML语言描述了文档的结构格式，但并不能精确地定义文档信息必须如何显示和排列，而只是建议Web浏览器应该如何显示和排列这些信息，最终在用户面前的显示结果取决于Web浏览器本身的显示风格及其对标记的解释能力。因此同一文档在不同的浏览器中展示的效果会不一样。2.4 JavaScript技术简介JavaScript是一种嵌入在HTML中专用于开发交互式的Web页面的脚本语言，它不仅可以直接应用于HTML文档以获得交互式效果或其他动态效果，而且可以运行于服务器端。JavaScript语言的前身名叫LiveScript。自Sun公司推出目前最流行的Java语言之后，Netscape公司便将Java语言程序的有关概念引入其中，造就了它是一种基于对象和事件驱动并具有安全性能的功能强大的语言。2.5 Struts简介Struts是Apache 基金会Jakarta 项目组的一个Open Source 项目，它采用MVC模式，能够很好地帮助java 开发者利用J2EE开发Web应用。和其他的java架构一样，Struts 也是面向对象设计，将MVC模式“分离显示逻辑和业务逻辑”的能力发挥得淋漓尽致。Structs 框架的核心是一个弹性的控制层，基于如 Java Servlets，JavaBeans，ResourceBundles与XML等标准技术，以及 Jakarta Commons 的一些类库。Struts由一组相互协作的类（组件）、Servlet以及jsp tag lib组成。基于struts构架的web应用程序基本上符合JSP Model2的设计标准，可以说是一个传统 MVC设计模式的一种变化类型。Struts是一个基于Sun J2EE平台的MVC框架，主要是采用Servlet和JSP技术来实现的。Struts能充分满足应用开发的需求，简单易用，敏捷迅速， Struts把Servlet、JSP、自定义标签和信息资源(message resources)整合到一个统一的框架中，开发人员利用其进行开发时不用再自己编码实现全套MVC模式，极大的节省了时间，Struts是一个非常不错的应用框架。struts框架具有组件的模块化，灵活性和重用性的优点，同时简化了基于MVC的web应用程序的开发。2.6 Hibernate简介Hibernate是一个开放源代码的对象关系映射框架，它对JDBC进行了非常轻量级的对象封装，使得Java程序员可以随心所欲的使用对象编程思维来操纵数据库。 Hibernate可以应用在任何使用JDBC的场合，既可以在Java的客户端程序使用，也可以在Servlet/JSP的Web应用中使用，最具革命意义的是，Hibernate可以在应用完成数据持久化的重任。采用ORM映射机制，负责实现Java对象和关系数据库之间的映射，把sql语句传给数据库，并且把数据库返回的结果封装成对象。内部封装了JDBC访问数据库的操作，向上层应用提供了面向对象的数据库访问API，它的优点是以对象的形式操作数据，提高开发效率，不用关心数据库种类（换数据库只要修改配值文件）。2.7 Spring简介Spring是一个开源框架，它由Rod Johnson创建。它是为了解决企业应用开发的复杂性而创建的。Spring使用基本的JavaBean来完成以前只可能由EJB完成的事情。然而，Spring的用途不仅限于服务器端的开发。从简单性、可测试性和松耦合的角度而言，任何Java应用都可以从Spring中受益。Spring是一个轻量级的控制反转(IoC)和面向切面(AOP)的容器框架。轻量从大小与开销两方面而言Spring都是轻量的。完整的Spring框架可以在一个大小只有1MB多的JAR文件里发布。并且Spring所需的处理开销也是微不足道的。此外，Spring是非侵入式的：典型地，Spring应用中的对象不依赖于Spring的特定类。控制反转Spring通过一种称作控制反转（IoC）的技术促进了松耦合。当应用了IoC，一个对象依赖的其它对象会通过被动的方式传递进来，而不是这个对象自己创建或者查找依赖对象。你可以认为IoC与JNDI相反不是对象从容器中查找依赖，而是容器在对象初始化时不等对象请求就主动将依赖传递给它。面向切面Spring提供了面向切面编程的丰富支持，允许通过分离应用的业务逻辑与系统级服务（例如审计（auditing）和事务（transaction）管理）进行内聚性的开发。应用对象只实现它们应该做的完成业务逻辑仅此而已。它们并不负责（甚至是意识）其它的系统级关注点，例如日志或事务支持。3、 系统分析与设计3.1理赔处理整体业务流程图 3.1整体业务功能用例图4、系统实现4.1批次理赔团单中的被保险人同时出险后向保险人提出理赔诉求，根据保险单的规定查明出险原因是否属保险范围并提交各项单证进行批次立案登记，对于准许立案的案件保险人进行赔案的批次理算审核，确定赔偿金额，如果审核结果通过审批准许赔付，则向被保人理赔金额。4.1.1批次立案4.1.1.1功能概述立案处理是理赔过程中的重要阶段，本系统为支持这一阶段的业务活动提供了多项功能服务。如果出险人有报案信息，那立案处理中将报案时录入的信息直接查询出来，在此信息基础上可进行修改。如果出险人没有报案信息，那么首先需要填写并保存立案申请人、出险人、出险事故详细信息。待立案申请人、出险人及出险事故详细信息确认后，系统生成单证清单并打印单证通知书清单，出险人根据清单列表扫描相应的单证，单证扫描完毕后进行单证的回销，确认各项单证是否扫描，对照理赔单证是否齐全、立案信息是否真实准确，系统支持下发三种立案结论：立案通过、不予立案、延迟立案。同时还支持：保单数据查询、既往赔案数据查询、影像查询、发起调查、查看调查、查看呈报、补充单证、打印补充单证通知书清单、单证回销等，在立案确认完成后，该赔案任务流转至审核阶段。4.1.1.2界面原型a) 立案信息查询界面：图4.1(立案信息查询) 字段说明团体报案号码、团体保单号码、出险人姓名、出险人号码、报案日期、出险日期均为查询条件，查询时，至少输入一个查询条件。操作流程输入查询条件，点击【查询】按钮，系统自动将符合查询条件的已经报案还没有立案的信息显示在共享池中或该业务员负责赔案显示在工作队列中，选择共享池中一条记录，点击【申请】按钮转到立案处理界面，选择工作队列中一条记录，点击【立案处理】进入立案处理界面。如果出险人之前没有进行过报案，则点击【新增立案】按钮，进入立案处理界面。b) 团体立案处理界面：图4.2(团体立案处理) 字段说明【出险原因】：意外、疾病。【立案结论】：立案通过、延迟立案、不予立案。 操作流程如果出险人有报案信息，立案处理中将报案时录入的信息直接查询出来，在此信息基础上可进行修改操作。待出险人及出险事故详细信息确认后，系统【生成单证】清单并【打印单证通知书清单】，出险人根据清单列表扫描相应的单证，单证扫描完毕后进行【单证回销】，确认各项单证是否扫描，对照理赔单证是否齐全、立案信息是否真实准确，系统支持下发【立案结论】。同时还支持：【保单查询】、【既往赔案查询】、【影像查询】、【发起调查】、【取消调查】、【查看调查】、【查看呈报】等，在立案确认完成后，该案件流转至审核阶段。c) 团体保单查询界面：图4.3(团体保单查询) 字段说明【投保单位名称】、【团体保单号码】、【出险人姓名】、【出险人证件类型】、【出险人证件号码】均为查询条件。【团体保单号及单位名称列表】：列表显示根据输入的查询条件查询出的团体保单信息。 操作流程输入查询条件，点击【查询】按钮，查询出符合条件的信息显示在【团体保单号及单位名称列表】中，选择其中一条信息，点击【返回】按钮，系统自动将该保单信息显示在报案界面。d) 出险人查询界面图4.4(出险人查询) 字段说明【团体保单号码】：从团体报案处理界面带过来【客户号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出生日期】、【证件类型】、【证件号码】、【保单号码】均为查询条件。 操作流程进入出险人查询界面，团体保单号码自动从团体报案处理界面带过来，可直接点击【查询】按钮，查询该保单下的所有被保险人信息，也可继续输入查询条件，点击【查询】按钮，查询出符合条件的信息选择其中一条信息，点击【返回】按钮，系统自动将选中信息显示在团体报案处理界面。e) 发起调查界面：图4.5(发起调查) 字段说明【报案号码】、【客户号码】、【出险人姓名】均为点击【发起调查】按钮时系统自动从报案信息录入界面带过来。【调查员】、【调查原因】、【调查机构】为双击下拉选择项，为必录项。【调查内容】、【备注信息】均为文本录入框，【调查内容】为必录项。【该赔案已经发起的调查信息列表】显示该赔案已经发起的调查信息。 操作流程系统自动将【报案号码】、【客户号码】、【出险人姓名】显示到界面，双击下拉选择【调查原因】、【调查机构】、【调查员】，输入【调查内容】、【备注信息】，点击【保存】按钮，保存成功后【该赔案已经发起的调查信息列表】自动增加一条记录。f) 查看调查界面：图4.6(查看调查) 操作流程系统自动将案件的调查信息显示在【调查信息】列表中，选择一条记录，则选中的调查记录的调查结论信息、调查申请信息、调查过程及费用单证信息会显示在相应的tab页中。g) 取消调查界面：图4.7(取消调查) 操作流程系统自动将案件的调查信息显示在列表中，选中一条调查信息，录入取消原因，点击【取消调查】按钮，取消本次调查，系统需要校验：调查是否已回复；只有调查发起人或其上级理赔员才有资格取消调查。h) 保单查询界面：i) 既往赔案查询界面：图4.8(取消调查) 操作流程【既往赔案查询】中显示出险人的本次出险前的出险赔案信息，选中其中一条记录，点击【赔案详细】查看选中赔案的详细信息。4.1.2批次审核4.1.2.1功能概述审核是理赔过程中的重要阶段，本系统为支持这一阶段的业务活动提供了多项功能服务。首先是获取审核任务，对每一个出险人过滤出系统中的有效给付责任，如果有费用帐单还需要将费用帐单和出险人的有效给付责任进行关联，系统自动理算出给付金额，并根据规则判断案件标识（简易案件、普通案件、疑难案件、协议案件、诉讼案件），核保师再进行受益人分配，最后根据案件出险信息、调查费用信息下发审核意见及审核结论，打印审核报告。审核确认后，案件根据权限管理设置分配到对应审批岗共享池。在审核过程中，核保师可发起呈报、发起调查、补充单证、打印补充单证通知书、单证回销、医疗单证调整、单证费用调整、重算理赔金、发起二核、查看二核结论、查看既往审核审批结论。4.1.2.2界面原型a) 团体审核信息查询界面：图4.9(团体审核) 字段说明【团体赔案号】、【赔案号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出险日期】、【出险人客户号码】均为输入框，必须录入其中的任一查询条件。 操作流程输入查询条件，点击【查询】按钮，系统自动将符合查询条件的已经立案还没有审核的信息显示在共享池中或该业务员负责赔案显示在工作队列中，选择共享池中一条记录，点击【申请】按钮转到审核处理界面，选择工作队列中一条记录，点击【审核处理】进入审核处理界面。a) 审核处理界面：图4.10(审核处理) 字段说明【立案信息】、【出险人信息】【立案结论信息】均为立案时录入信息，不可修改。【匹配所有理算责任】：查询出险人所有保单中包含本次出险给付责任的所有有效保单信息。【医疗单证录入】：录入本次出险相关医疗费用账单信息。【理算】：根据匹配的给付责任保单信息和医疗单证费用信息进行本次出险的赔付信息的理算统计。【赔付结论】：双击下拉可以选择项有（0-给付，1-拒付）。【自动理算金额】：系统将出险信息、客户有效保单给付责任相互匹配计算出的理赔金额。【案件标识】：理算结束时，系统根据预定规则判断案件类型01-简易案件02-普通案件03-诉讼案件04-申诉案件05-疑难案件默认显示在双击下拉框中。默认为简易案件的不能进行手工修改，其他案件类型的可手工修改。【审核结论】：双击下拉可以选择：0-给付或部分给付；1-全部拒付；2-给付，解除合同，退还保费；3-给付，解除合同，不退还保费；4-拒付，解除合同，退还保费；5-拒付，解除合同，不退还保费；6-客户撤案。解除合同指的是解除出险人个人发生理赔的合同。 操作流程首先点击【匹配所有理算责任】按钮，根据案件理赔类型匹配出出险人在系统中的有效给付责任的保单信息。客户可以根据需要，自己选择本次案件匹配的给付责任。操作人员判断是否需要录入医疗费用账单，录入完医疗费用账单，点击【理算】按钮，系统自动计算出出险人每一个给付责任的理算金额。如果需要调整理算金额，选中需要调整的给付项，填写赔付结论，调整金额，调整原因等，点击【保存修改】按钮，调整金额和最终赔付金额同时调整。同时按照规则标记案件的类型，还可以进行查看呈报、补充单证、单证回销等操作。如果进行了医疗单证的调整，需要进行重算理赔金。下发审核结论前必须进行受益人分配操作。操作完成后即可下发审核意见、审核结论，点击【结论保存】按钮。最后，点击【审核确认】按钮，案件进入待审批状态。b) 医疗单证录入界面：图4.11(医疗单证录入) 操作流程进入医疗单证录入界面，点击【查看全部】将显示所有可以录入的医疗信息，点击【隐藏全部】则恢复至图2.18。双击选择费用类型，根据选择的不同费用类型显示不同录入信息框。医疗费用调整界面同医疗费用录入界面，进行医疗费用调整时，系统会将已经录入的所有费用信息显示在页面上，如果需要调整原来的账单金额，直接选中该账单，修改金额，点击【修改】按钮，如果是新增账单，则直接填写账单信息，点击【增加】按钮。费用账单信息录入后进行理算，点击【理算】按钮进行理算。 c) 发起二核界面：图4.12(发起二核) 字段说明【发送二核原因】：双击下拉选择系统预设好的原因， 操作流程选中与赔案关联的保单，填写发送二核原因，填写具体原因，点击【确认】按钮。选中具体的保单，可以点击【保单查询】和【保全明细】按钮查询该保单的具体保单信息和保全信息。c) 二核结论查看图4.13(二核结论查看) 操作流程系统默认显示发起二核未核保完成的列表和发起二核核保完成的列表，选中二核核保完成列表单选框，系统默认显示该合同下的险种信息、核保意见。d) 受益人分配界面：图4.14(受益人分配) 操作流程选中【赔案保单信息】列表中一条记录，在赔案保单详细信息中显示详细信息，在理赔受益人列表中显示契约保存的受益人信息，如果需要变更，选中理赔受益人信息列表中一条记录，修改受益人信息，受益比例，受益金额等信息，点击【修改】按钮。如果多个受益人录入方式相同。如果需要增加某个受益人的收益信息，录入理赔受益人受益信息，点击【增加】按钮。e) 审核审批结论查询图4.15(审核审批结论查询) 操作流程选择列表中一条记录，则在审核管理及审批内容中会显示相关审核信息及审批信息。【发起调查】界面同批次立案【发起调查】界面。【查看调查】界面同批次立案【查看调查】界面。【取消调查】界面同批次立案【取消调查】界面。【保单查询】界面同批次立案【保单查询】界面。【赔案查询】界面同批次立案【赔案查询】界面。4.1.3批次审批4.1.3.1功能概述审批是理赔过程中的重要阶段，本系统为支持这一阶段的业务活动提供了多项功能服务。系统可进行保单查询、既往赔案数据查询、影像查询、医疗单证信息查看、费用查看、费用调整查看、查看呈报、查看调整、二核结论查询、保单结算信息查看、合同处理信息查看、受益人分配信息查看、审核审批结论查询，操作员录入审批结论，执行审批确认操作完成赔案审批任务。4.1.3.2界面原型a) 审批信息查询界面：图4.16(审批信息查询) 字段说明【管理机构】：默认为当前登陆人员所属机构。【操作员】：当前登陆人员所属机构或其下属机构的核赔师。【团体赔案号码】、【赔案号码】、【出险人号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出险日期】均为输入框，非必录项。 操作流程进入该页面，系统默认查询出当前审批人员当前工作队列中待处理任务，当前只可能有一个任务待处理，选中该任务单选框，点击【审批处理】按钮进入审批处理界面。如果想查看案件情况，可以输入查询条件，管理机构只能选择当前登录机构及其管辖机构，点击【查询】按钮即可查询满足条件的案件。如果当前操作员工作队列中没有待处理任务，选中查询结果中的一条记录点击【申请】按钮进入审批界面进行处理。b) 审批处理界面：图4.17(审批处理) 字段说明【立案信息】：系统自动带出。【出险人信息】：系统自动带出。【立案结论】：系统自动带出立案结论。【赔案计算信息】、【理赔类型计算信息】、【保单计算信息】、【保项计算信息】：系统自动带出。【审核信息】：系统自动带出。【审批意见】：包括符号最多700汉字。【审批人】：默认当前登陆人员。【审批日期】：默认当前日期。【审批结论】：双击下拉可选择：0-通过；1-不通过。【案件标识】：11-普通案件，12-诉讼案件，13-协议案件，14-协议案件。 操作流程首先下发审批意见、审批结论、案件标识，然后点击【审批确认】按钮。如果审批结论为（0-通过），案件进入待结案状态；如果审批结论为（1-不通过），案件重新回到案件审核人员个人池。下发审批意见之前，审批人员可以查看整个案件所有信息，如：医疗单证信息、呈报信息、调查信息、二核结论、受益人分配信息、审核审批结论等。c) 医疗单证信息查看图4.18(医疗单证查看) 操作流程根据选择不同的费用类型显示不同费用界面，选中费用界面的费用列表中的一条记录后查看该条记录的费用信息，不可修改d) 受益人分配信息查看图4.19(受益人分配查看) 操作流程选择列表中的一条记录显示受益人分配信息。【查看呈报】界面同批次立案的【查看呈报】界面。【查看调查】界面同批次立案的【查看调查】界面。【二核结论查看】界面同批次审核的【二核结论查看】界面。【保单查询】界面同批次立案【保单查询】界面。【既往赔案查询】界面同批次立案【既往赔案查询】界面。【审核审批结论查看】界面同批次审核的【审核审批结论查看】界面。4.1.4批次结案4.1.4.1功能概述理赔案件审批通过后或简易案件审核确认后，结案岗操作员可打印理赔给付通知书等信息，按实际领取人每人一份，通知客户去财务结算赔付金额，待客户签字确认后才可完成结案，结案确认后生成财务赔付数据。结案主要处理的功能为：结案保存、财务数据产生、结案通知书和批单生成打印、赔案查询、影像查询、结案确认等。4.1.4.2界面原型a) 结案信息查询界面：图4.20(结案信息查询) 字段说明【团体赔案号码】、【赔案号码】、【出险人号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出险日期】均为输入框，非必录项。系统默认查询当前登陆人员所属机构及其下级机构的赔案。 操作流程进入该界面，系统默认查询出当前业务人员当前工作队列中待处理任务，选中其中一条任务，点击【结案处理】按钮进入结案处理界面。如果工作队列中没有任务信息，则通过查询条件查询数据，从共享池中选中一条待结案的任务，点击【申请】进入结案处理界面。a) 结案处理界面：图4.21（结案处理) 字段说明【赔案号码】、【赔案状态】、【赔付结论】、【理赔员】、【结案日期】、【实付标志】均为系统自动带出的信息。【单证代码】：批单-理赔给付批注个人、批单-合同处理批注、理赔领取通知书个人。 操作流程首先点击【结案保存】按钮，保存成功后，双击选择【单证代码】进行单证打印，最后进行点击【结案确认】按钮，系统提示处理成功，该赔案离开结案工作队列。b) 赔案查询界面：图4.22（赔案查询) 操作流程界面信息展示立案信息、理算信息、审核审批结论信息，可查看赔案相关调查、呈报、二核结论、受益人、医疗单证等信息。4.2理赔二核保险人在理赔过程中发现需要进行风险控制的保单，可对保单发起二次核保。4.2.1业务流程图4.2.2功能用例图4.2.3功能概述客户理赔过程中发现的需要进行风险控制的保单由理赔岗发起二次核保。核保岗接受任务,并做出核保结论，结论的确定方式与新契约核保的方法类似，二核首先对保单下的险种做出核保结论（标准承保、次标准体、拒保），系统自动对保单确定核保结论（标准体、次标准体、拒保）。在确定核保结论后，要回到理赔岗，由理赔完成后续操作（理赔岗仅需要等待此类任务完成核保，才可以下发理赔结论）。4.2.4界面原型a) 理赔二核赔案查询界面：图4.23（理赔二核查询) 字段说明【赔案号码】、【被保险人号码】、【被保险人名称】、【提交日期】均为查询条件，非必录项。 操作流程输入查询条件，点击【查询】按钮，系统将符合条件的信息显示在列表中，选择一条记录，点击【二核处理】进入二次核保信息界面。b) 二次核保信息界面：图4.24（二核信息查询) 字段说明【核保结论】：双击下拉选择项（9-标准体，4-次标准体，1-拒保，a-撤保）。【加费类别】：双击下拉选择项（0-EM加费，1-比例加费）。【日期选择】：双击下拉选择项（0-追溯加费，1-下期加费），选择（0-追溯加费），加费起期和加费止期默认显示保单当期缴费起始和终止日期；如果选择（1-下期加费），加费起期和加费止期默认显示保单下期缴费起始和终止日期。 操作流程界面自动带出待二核的合同信息、提交二核的原因、理赔事故描述。选中一条合同记录，险种计划列表框显示该合同下所有的险种信息。选中一个险种计划单选框，录入【核保决定】，如果是次标准体，输入加费信息和除外责任信息，点击【确认】按钮。待所有的险种核保结论全部下发后点击【保存险种结论】按钮，点击【下发核保通知书】按钮，二核通知书打印岗将通知书下发给客户，客户填写回复信息，扫描回销到系统中，点击【核保完成】按钮，案件重新回到发起二核的审核人员个人池。4.3回退管理出险人或保险人对已经结案的赔案存在疑问，可提交申请将已经结案的案件进行重开赔案处理，重新进行理算。4.3.1业务流程图4.3.2功能用例图4.3.3功能概述回退管理只针对已结案完成状态的赔案，通常是客户申诉或稽核纠错时操作将案件回退至审核状态，重新进行理算、下发审核结论、下发审批结论，重新结案。保存完回退录入信息会首先生成财务应收记录，打印理赔回退收费通知书，财务进行理赔收费，再进行暂交费核销，最后是回退确认，案件就回退至审核状态。4.3.5界面原型a) 赔案查询界面：图4.24（赔案查询查询) 操作流程输入查询条件，点击【查询】按钮，查询出符合条件的赔案信息显示在列表中，选中一条赔案信息，点击【回退处理】按钮进入回退信息处理界面。b) 回退处理界面：图4.25（回退处理) 字段说明【赔案号码】：系统自动从赔案信息带出的赔案号。【回退号码】：点击【保存】按钮时，系统按照号码生成规则自动生成。【回退申请日期】：点击【保存】按钮时，默认为当前系统日期。【原审核结论】、【原赔付总金额】均为原赔案信息，系统自动从赔案信息带出。【回退后审核结论】：双击浅蓝色区域显示0-给付或部分给付；1-全部拒付；2-给付，解除合同，退还保费；3-给付，解除合同，不退还保费；4-拒付，解除合同，退还保费；5-拒付，解除合同，不退还保费。【回退原因】：双击浅蓝色区域显示01-系统操作错误、02-专业技术错误、03-法律诉讼结论、04-新关键证据、05-民事申诉调解。【暂交费核销】：财务进行理赔收费后，点击【暂交费核销】。 操作流程赔案号码为系统根据赔案信息自动带出的。输入回退后审核结论、回退原因、回退原因详细说明、备注等信息，点击【保存】按钮，保存完回退录入信息会首先生成财务应收记录，点击【打印理赔回退收费通知书】，财务进行理赔收费，再进行【暂交费核销】，最后是【回退确认】，案件就回退至审核状态。4.4预付管理赔案在理赔过程中，出险人根据需要向保险人提出预先赔付一部分的赔偿金，保险人经过预付处理认为可以支付的则向出险人预先支付一部分赔偿金。4.4.1业务流程图4.4.2功能用例图4.4