医疗质量管理和持续改进实施专业方案.doc

附件 一 关键专业部门医疗质量管理和连续改善（315分）（一）非手术科室医疗质量管理和连续改善（25分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，根椐患者病情改变和评定结果调整诊疗方案。2分1、抽查10份运行病历，检验患者评定制度实施情况（如：住院患者评定、危重病人评定、出院前评定等）及适宜于患者诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否立即、具体、可行。1份病历无诊疗计划或无实施患者评定制度扣0.5分。（2）加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升诊疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。5分2、抽查10份运行病历，按广东省病历书写规范要求关键检验医疗质量和患者安全关键制度落实情况，甲级病历90、无丙级病历。关键制度1项不落实扣1分。甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发觉1份丙级病历全扣分。（3）落实三级医师负责制。2分3、抽查患者诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣1分。（4）规范诊疗，合理用物，严格实施抗菌药品临床应用指导标准及其它药品诊疗指导标准、指南。5分4、抽查10份住院病历，按抗菌药品临床应用指导标准和处方管理措施检验临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理要求。是否符合因病施治、合理用药、合理诊疗。有没有开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实施分级管理要求扣2分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师汇报和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。5分5、查看危重病人抢救步骤、三级医师汇报制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救步骤、三级医师汇报制度和职责缺一项扣1分。发觉漏报1例医院感染病例扣1分。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。1分6、抽查有创诊疗操作统计是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作统计不全或不按要求扣1分。（7）开展单病种质量监控管理。5分7、关键检验六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人小区取得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达成要求发觉1项扣1分。（二）手术科室质量管理和连续改善（30分）考评内容分值检验方法关键点判定结果(1)实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，根椐患者病情改变和评定结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历，查患者评定制度实施情况（如：住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等）及适宜于患者诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1份病历无诊疗计划或无进行患者评定制度扣0.5分。（2）实施手术资格准入、分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。2分2、查阅相关资料及抽查10份住院病历，了解制度实施情况：手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、同意制度。分级管理制度。重大手术汇报、审批制度。缺中之一扣0.5分。（3）加强围手术期质量控制，关键是术前讨论、手术适应症、风险评定、术前查对、操作规范、术后观察及并发症预防和处理，医患沟通制度落实。术前：诊疗、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充足，和患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理方法果断、合理，术式改变等立即通知家眷或委托人；术后：观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊疗和病理诊疗相符率。5分3、抽查10份病历，关键考评本科前5位住院病种，检验手术统计是否规范，术后统计是否正确反应病人术后情况。术前准备：诊疗、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有没有和患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检验手术中管理及术后处理、手术查对、术中管理、术后处理是否合理规范。术前诊疗和病理诊疗相符率90。考评关键点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充足，麻醉意外处理立即，实施规范麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历，检验麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。考评关键点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（5）加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检验，按广东省病历书写规范要求关键检验关键制度落实情况和查病历书写质量，甲级病历90、无丙级病历。关键制度1项不落实扣1分甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发觉1份丙级病历全扣分.。（6）落实三级医师负责制。2分6、抽查10份运行病历检验，三级医师责任制是否落实。发觉1份病历无落实三级医师责任制扣0.5分。（7）规范诊疗，合理用物，严格实施抗菌药品临床应用指导标准及其它药品诊疗指导标准、指南。5分7、抽查10份住院病历，按抗菌药品临床应用指导标准和处方管理措施检验临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理要求。是否符合因病施治、合理用药、合理诊疗。有没有开展用药不良反应监测。抗菌药使用无实施分级管理要求扣2分，发觉不合理用药1项扣0.5分至扣完为止，无开展用药不良反应监测扣2分。（8）有危重病人抢救制度，规范三级医师汇报和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。4分8、检验危重病人抢救步骤，三级医师报汇报制度和人员职责、医院感染事件汇报制度等。无危重病人抢救步骤三级医师汇报制度和人员职责缺一项扣1分。发觉漏报一例医院感染病例扣1分（9）采取有效方法，缩短择期手术患者术前平均住院日。2分9、统计10份择期手术患者病历平均住院日和科室采取缩短择期手术方法。择期手术平均住院日超出3天扣1分。科室无采取缩短择期手方法扣1分。（三）门诊工作医疗质量管理和连续改善（20分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）门诊环境布局合理，符合医院感染预防和控制要求。3分1、检验门诊环境布局、医院感染预防和控制管理、门诊管理信息系统。有没有健全门诊质量管理体系和服务步骤及质量管理和连续改善方案落实实施情况和完善信息系统。考评内容1项不达成要求扣1分。（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2分2、查阅相关管理制度及分诊导诊服务步骤：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况， 考评内容1项不达成要求扣0.5分。（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、教授门诊职责，提升门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。5分3、查阅相关资料及统计,现场查看门诊医师配置适宜情况：主治医师以上本院医师出门诊百分比60%，门诊医师形成适宜梯队。外院进修人员出门诊有授权同意程序。外院进修人员占门诊医生比重20%。特殊（教授）门诊管理：有专科（教授）门诊申请、审批、资格认定制度和规范。副高以上职称医师出门诊每七天12次。实际出诊率90%。有专科（教授）门诊质量管理和评价机制。教授门诊量限定和出一般门诊管理制度。教授门诊量限定每小时不超出6-7人。考评内容1项不达成要求扣0.5分扣分至扣完为止。（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控方法。5分4、有各项医疗服务技术规范和准入管理制度。实施广东省常见病基础诊疗规范，对常见病诊疗努力争取做到合理检验，合理诊疗、合理用药。有门诊医疗文书书写规范和质量检验制度。现场检验20份门诊病历、处方、多种检验申请单、汇报单是否符合规范要求。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0.5分。考评内容1项不达成要求1分至扣完为止。（5）制订突发事件预警机制和处理预案，提升快速反应能力。2分5、查阅资料，有没有突发事件预警机制和处理预案。发觉问题能否立即给处理并有统计。考评内容缺1项扣1分。至扣完为止。（6）开展多个形式门诊诊疗服务，满足患者不一样就医需要，方便患者就医。2分6、有合理服务步骤，方便患者就医，在岗职员熟悉服务步骤、规范。抽查2-3名在岗职员对服务步骤熟悉情况。考评内容缺1项扣0.5分。（7）严格实施传染病预检分诊制度和汇报制度。1分7、检验相关资料，检验实施传染病汇报制度情况，法定传染病汇报率100%。传染病汇报率不达标扣1分。（四）急诊医疗质量管理和连续改善（25分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。2分1、现场检验急诊专业设置、人员配置。医护人员数和功效任务是否匹配，查阅岗前培训及相关资料和统计。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求。1项不符合扣0.5分。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不停提升急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配置：固定急诊科医师、护士各占总人数60%。进修医师、护士，必需经培训考评合格方可上岗。1项不符合扣0.5分。（3）抢救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用多种抢救设备，熟练掌握心肺复苏抢救技术。5分3、检验抢救服务设施和抢救药品是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科抢救、复苏设备和抢救药品。通讯设施完好、通畅。用案例考查救护车出车时间、抢救设备应急补充时间等。查阅相关资料和交班和维收保养统计。抽查3名急诊医护人员考评使用多种抢救设备、掌握心肺复苏抢救技术和抢救药品使用情况。急诊科必备抢救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配置不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考评不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控和管理，落实关键制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务立即、安全、便捷、有效，提升急诊分诊能力，建立“绿色通道”，科间紧密协作，建立和医院功效任务相适应关键病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务步骤和规范，保障患者取得连贯医疗服务。6分4、关键检验急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等各步骤工作程序，是否便捷、安全、有效、步骤合理。能否提供快捷、连贯服务。查急诊质量监控和管理及落实关键制度情况。重大、紧急、意外事件处理预案和演练统计文件。用案例演练所含有处理急危重症能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效急诊服务程序。 有急诊服务工作步骤及管理文件，尤其是关键病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务步骤和规范。有确保应急电、氧气供给程序；提供二十四小时急诊服务二级临床学科85%；急诊药房、检验、放射科提供二十四小时全天候服务。输血科提供二十四小时急诊用血服务，并有优先要求之1项不符合扣2分（5）加强急诊留观患者管理，提升需要住院诊疗急诊患者住院率，急诊留观时间平均不超出72小时。3分5、查留观患者登记本及管理制度，检验需要住院诊疗急诊患者住院率及急诊留观时间。急诊留观时间72小时每例次扣0.5分.（6）急诊抢救医疗文书书写规范、立即、完整。5分6、查看急诊科死亡病历5份,按广东省病历书写规范要求关键检验关键制度落实情况和病历书写质量。急诊抢救是否合理检验，合理诊疗、合理用药。 关键制度不落实每例扣1分,处理不立即扣0.5分/例,不立即检验、用药、诊疗等每项扣0.5分（7）医患沟通充足。2分7、检验死亡病历5份,知情同意书签署情况缺知情同意书签署扣2分（五）重症监护病房医疗质量管理和连续改善（20分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配置和其功效、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。实施粤卫【】95号文件要求。3分1、检验重症监护病房布局是否合理，设置符合方便患者转运、检验和诊疗区域。是否有确保重症病人救治必备设施。病床数8-12张、占医院总床位2-8%。2、人员配置专业化，有固定医师护士编制：固定ICU医师最少占60%、固定编制护士100%。有ICU医师、护士准入制度。(固定编制医师均是接收过ICU专业训练十二个月以上或进修学习六个月以上，并担任住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。)3、医生和床位比为0.8-1.1：1以上。护士和床位比为2.5-3：1以上。1项不符扣1分。（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。5分2、查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等相关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液和血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。无各项规章制度，各类人员工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。（3）医务人员实施岗位准入管理，强化理论和技能培训，提升专业技术人员业务水平。3分3、查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论和技能培训考评制度等相关资料。现场抽2-3名医护人员，考评专业技术操作水平：气管插管、有创动脉血压、中心静脉压监测和操作或相关知识。中心静脉置管、机械通气、血液净化操作、心脏除颤操作、肠内营养和肠外营养操作和实施或相关知识。1项不符合扣1分. 考评专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。（4）严格实施患者入、出重症监护病房标准。2分4、查10份病历检验患者入、出重症监护病房标准及实施情况。不符合标准每例次扣0.2分。（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格实施手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实施监控。3分5、按医院感染管理措施要求评价医院感染管理落实情况：关键检验医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染监测和管理。有预防医院感染管理应急预案和控制方法。手卫生检验发觉1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染监测和管剪发觉一例扣0.5分。无预防医院感染管理应急预案和方法1项扣1分至扣分扣完为止。（6）加强运行病历监控和管理，落实关键制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、立即处理患者病情改变，提升危重患者抢救成功率。4分6、抽查10份病历，查关键制度落实实施情况。按广东省病历书写规范评分标准要求检验。关键制度不落实每例扣.1分,处理不立即扣0.5分/例,不及理检验、用药、诊疗等每项扣0.5分。甲级病历每低1%，扣1分。发觉1份丙级病历全扣分。（六）感染性疾病科管理（13分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（）感染性疾病科建设符合要求，严格实施门诊患者预检分诊制度5分1、按医院感染管理措施医疗废物管理条例传染病防治法要求检验，感染性疾病科建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发烧门诊、传染病房等建筑设计和服务步骤符合医院感染管理要求。1项不符合要求扣1分。（）严格实施传染病防治法及相法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传输和医源性感染。3分2、查阅相关资料：检验法规、规章制度等实施情况，有没有传染病控制预案及应急处理方法。无建立健全规章制度,组织实施不落实，1项扣0.5分。（3）有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并根据要求进行网络直报。3分3、检验疫情汇报登记相关资料：有专门部门或专员负责按要求汇报疫情工作。医院按要求进行网络直报。法定传染病汇报率100%。无专门部门或专员负责汇报扣1分。医院未按要求进行网络直报扣.1分。法定传染病上报不立即每例扣0.5分1例。传染病汇报卡填写不合要求扣0.2分。（4）定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训2分4、查阅人员培训和考评相关资料和统计：有没有将传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。定时对工作人员进行传染病防治法、新发生传染病、季节性传染病知识和技能培训。抽临床医生、护士、医技人员各1人考评传染病防治法知识。考评关键点一项达不到要求扣0.5分，无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考评1人不及格扣0.5分。（七）临床检验质量管理和连续改善（20分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）落实落实病原微生物试验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理措施等相关要求。临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，确保质量。2分1、临床试验室集中设置，统一管理、资源共享。有完善质量管理和连续改善规章制度和机制。检验会议统计和规章制度。1项不符合要求扣1分。（2）临床检验试验室布局和步骤安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3分2、检验科室布局是否合理、分区明确，工作步骤安全、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有没有预防意外事故应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有没有专员定位、定量保管使用制度及有没有紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布目录，不开展淘汰和未经同意项目。特殊试验室取得审批许可。2分3、检验开展检验项目，有没有开展淘汰和未经同意项目。检验特殊试验室审批许可证。1项不符合要求扣1分。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供二十四小时急诊检验服务，实施“危急值汇报”制度。2分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间急诊检验，能否快速提供临床检验结果。查实施“危急值汇报”制度。1项不符合要求扣0.5分。（5）落实全方面质量管理和改善制度，根据要求开展室内质控、参与室间质评。对床旁检验项目按要求进行严格比对和质量控制。5分5、检验省级临床检验中心室间质评合格证实：室内质控、有完整质控统计。有没有失控统计和失控处理程序。检验标本采集、保留、传输和验收要求。不及格标本处理程序和要求。参与卫生部或省临床检验中心组织室间质控指标达成要求要求。卫生部质评不及格项目要有分析、处理程序、改善方法。1项不符合要求扣1分。（6）检验汇报立即、正确、规范，严格审核制度。2分6、抽查10份检验汇报单，检验汇报正确性、立即性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并立即淘汰检定不合格设备和试剂。不使用未经同意设备和试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定时校准检测系统：常规检测仪器、试剂有没有国家同意或注册证实文件。检验仪器使用维修、校准程序及统计和标准操作规程。有没有立即淘汰经检定不及格设备和试剂,查阅统计。1项不符合要求扣0.5分。（8）患者、医师和护理人员对检验部门服务满意。28、发问卷调查。患者对检验部门服务满意度90%医师和护理人员对检验部门服务满意度90%1项不达成要求扣1分。（八）病理质量管理和连续改善（14分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）病理部门布局、设施、设备、工作步骤和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2分1、按医院感染管理措施医疗废物管理条例要求检验科室布局、步骤,人员结构是否合理,符合要求。有开展病理诊疗服务项目标目录,不含有而临床有需求部分项目，有外送定点医院服务。1项不达成要求扣1分。（2）建立并实施病理质量管理制度，定时开展质量评价和改善工作，严格实施标本查对制度。3分2、查阅相关资料，检验病理质量管理制度、病理组织诊疗和快速诊疗规范、标本保留管理规范、标本查对制度及实施情况1项不达成要求扣1分。（3）病理汇报立即、正确、规范，严格审核制度。3分3、抽查10份病理汇报和问询手术医生，检验相关统计及资料。汇报是否立即、正确、规范。有没有实施审核制度。病理组织诊疗汇报5个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟。1项不达成要求每例扣0.5分。（4）提升冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率。2分4、查阅相关资料，了解病理科是否含有对应保留条件。检验诊疗符合率是否达标及保留是否符合要求，三级医院不少于95%。病理切片、蜡块保留符合要求：冰冻切片和石蜡切片保留（30年）蜡块保留时间不少于。1项不达成要求扣1分。（5）环境保护及人员防护符合要求2分5、检验环境保护及人员防护是否符合要求。1项不达成要求扣1分。（6）患者、医师和护理人员对病理部门服务满意2分6、发问卷调查患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度90不达成要求扣2分。（九）医学影像质量管理和连续改善（20分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）落实落实放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理要求等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2分1、检验实施放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理要求等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。缺相关资料及规章制度、许可证。1项不达成要求扣1分。（2）专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床需要，能提供二十四小时急诊检验服务。5分2、检验专业设置、人员配置、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检验规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检验操作人员上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业二十四小时急诊医、技人员值班表。缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。（3）实施技术操作规范，实施质量控制，开展临床随访，定时进行质量评价。3分3、检验相关资料及统计,有没有质量管理组织、制度、工作计划、总结及改善方法。 实施技术操作规范，质量控制标准，定时进行质量评价。 检验技术操作规范，质量控制标准，质量评价和连续改善统计。开展临床随访制度落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改善方法。 实施技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。（4）确保医学影像资料质量，汇报立即、正确、规范，严格审核制度5分4、检验相关统计和对质量失控处理和改善方法，集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参与临床讨论统计。查统计及资料。检验汇报书写是否规范、立即、正确（汇报时限：急诊汇报30分钟，通常病人汇报二十四小时。）检验审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊汇报。检验时间和发汇报时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.25分。（5）环境保护、操作人员和患者个人防护达成标准要求。3分5、检验环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境和设备监测汇报，放射防护培训统计、定时健康检验及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专员定时进行保养和维护和检测统计，有完整开、关机统计，故障统计和检修统计。1台设备没有检测汇报扣0.25分。无体检统计1人/次扣0.1分。发觉1台设备无专员保养扣0.5分，有专员负责，但无保养和检修统计扣0.25分。在用设备，发觉1台设备不达标扣0.25分。（6）患者、医师和护理人员对医学影像部门服务满意2分7、发问卷调查：患者、医师和护理人员对医学影像部门服务满意度90。不达成要求扣2分。（十）手术室和供给室质量管理和连续改善 （20分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（一）手术室管理（1）手术室工作步骤合理，符合预防和控制医院感染要求。4分1、按医院感染管理措施医疗废物处理条例要求，现场检验手术室布局、设置、工作步骤是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理要求。考评内容1项不达成要求扣1分。（2）制订并实施相关工作制度、程序、操作常规。5分2、查阅工作制度、程序、操作常规相关资料及实施情况。（3）和临床保持良好沟通机制，满足住院患者需要1分3、查阅相关统计：有术前访视、手术过程和病人有交流及人文关心、术后有评定、和病房有交接程序和统计。（二）供给室管理（1）中心供给室工作步骤合理，符合预防和控制医院感染要求：建筑环境、布局设置合理符合广东省医疗卫生机构消毒供给室（中心）审核验收标准（试行）要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。区域间标志显著。工作步骤合理 路线及人流、物流、由污到洁，强制经过，不得逆行。3分1、按广东省医疗卫生机构消毒供给室（中心）审核验收标准（试行）医院感染管理措施消毒技术规范医疗废物管理条例现场检验。考评内容1项不达成要求扣1分。（2）制订并实施相关工作制度、程序、操作常规：医疗安全关键制度及工作职责：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用具管理制度、医疗废物管理制度等。压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门定时检测统计、工作运行统计等。对意外事件（停水、停电、消毒锅冷气团等碰到等）应急处理预案和方法5分2、查阅制订相关工作制度、程序、操作常规等相关资料及实施情况。考评内容1项不达成要求扣0.5分。（3）和临床保持良好沟通机制，满足住院患者需要：下送下收符合无菌配送和污染回收标准并能立即满足临床需要。有征求临床意见制度，和病房和相关部门进行沟通、信息反馈机制和统计。2分3、查阅相关统计。考评内容1项不达成要求扣0.5分。（十一）药事质量管理和连续改善（25分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）落实落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行要求、处方管理措施和抗菌药品临床应用指导标准、麻醉药品临床应用指导标准和精神药品临床应用指导标准等相关法律、法规和规范。2分1、查阅相关制度等资料，检验落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行要求、处方管理措施、抗菌药品临床应用指导标准相关深入加强抗菌药品临床应用管理通知、麻醉药品临床应用指导标准和精神药品临床应用指导标准等法规具体方法是否到位。药事管理委员会组成、活动、统计是否规范。现场抽检相关人员对法规实施情况和知晓程度。无落实法规具体方法扣1分；无药事委员会组织机构扣1分，会议统计不完整扣0.5分；抽检相关人员对法规实施情况和知晓程度不达成要求扣0.2分/人。（2）药学部门布局、设施和工作步骤合理，管理规范，能为患者提供安全、立即、有效药学服务2分2、查阅相关资料，现场查看药学部门布局、服务情况：、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。门诊服务设施有利于和病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣传教育设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药供给病房药房提供全天候服务，夜间供给立即、住院药房实施单剂量配发药品。考评内容1项不达成要求扣0.2分。（3）建立突发事件药品供给和药事管理机制。2分3、检验突发事件应急预案及药事管理机制。无突发事件应急预案扣1分，无药事管理制度及突发事件应急处理方法缺扣2分。（4）建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作。制订、落实药事质量管理规范、考评措施并连续改善。2分4、检验药事质量管理规范、工作制度及考评措施和连续改善等资料和会议统计。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理要求，药品陈列管理要求，效期药品管理要求医院用药目录、抗菌药品临床合理应用管理制度等相关资料。考评内容1项不达成要求扣0.5分。（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药监督、指导、评价制度，开展药品安全性监测、药品不良反应和药害事件监测和汇报、抗菌药品临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药方案。5分5、按处方管理措施、抗菌药品临床应用指导标准、相关深入加强抗菌药品临床应用管理通知48号文要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检验抗菌药品应用是否合理。有药学部门质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药监督、指导、评价、开展药品安全性监测（尤其对用药失误、滥用药品监测）。有药品不良反应和药害事件监测和汇报制度。指导医师开展药品不良反应和药害事件监测和汇报。开展抗菌药品临床应用监测，帮助临床做好细菌耐药监测。立即把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预方法。为患者提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药方案。配置临床药师2名以上，参与临床日常查房、会诊，帮助医师制订药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及经典病例分析汇报。检验开展临床药师制统计、制度、工作职责。考评内容1项不达成要求扣0.5分。（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提升处方质量，保障合理用药。6分6、抽查100份处方，检验实施处方管理措施和开展医务人员处方管理措施培训相关资料，加强处方规范化管理:药品实施通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方情况。医师开具电子处方，有没有同时打印纸质处方并署名或加盖签章。无处方点评统计，扣2分。无不合理处方登记、通报统计，扣2分。电子处方未同时打印纸质处方并由医师署名或加盖签章，扣0.2分/1份。无培训统计，扣2分。处方未实施通用名称，扣3分。（7）加强特殊药品管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用和安全保管。2分7、检验毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用和安全保管相关制度,抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方格式是否符合相关要求，检验医师和药师是否署名符合要求. 考评药剂人员特殊药品管理常识；检验医院麻精药品培训考评情况。有没有特殊药品临床应用规范化管理程序和制度。检验麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按要求进行管理和贮存。麻醉药品“五专”管理：（专员负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（包含验收、储存及管理情况等），考评药剂人员特殊药品管理常识；一人不合格扣0.5分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品实际管理情况；不符合要求扣0.5分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合要求扣0.1分/张。（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经同意制剂。2分8、检验有没有非药学专业技术人员从事药学技术及管理工作；有否使用过期变质失效药品；医院制剂有否批文。1项不达成要求扣0.5分。（9）患者和医师、护理人员对药学部门服务满意2分9、发问卷调查：患者、医师、护理人员对药学部门满意度90%。不达成要求扣2分。（十二）输血质量管理和连续改善（15分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）落实献血法和医疗机构临床用血管理措施（试用）、临床输血技术规范等相关法律和规范。2分1、医院落实和实施献血法、医疗机构临床用血管理措施（试用）临床输血技术规范医院感染管理措施等法规方法是否到位，查相关管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对相关知识了解情况考评医护人员对法规等相关知识了解，一人考评不合格扣0.25分；（2）设置输血科，含有为临床提供二十四小时配血、供血服务能力，满足临床需要，无非法自采供血。3分2、检验相关资料和统计：输血科为临床提供服务项目。为临床提供二十四小时用血服务。提供成份输血服务。 提供患者诊疗性血液成份去除、血浆置换服务、有条件开展脏器移植医院，提供配型服务检验医院有没有非法私自采血。1无二十四小时值班统计扣1分；2血液保留条件不合格扣1分；3发生血型判定及交叉配血错误扣2分；4成份输血小于85%扣1分。5、医院有非法私自采血扣3分3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血4分3、检验输血管理委员会会议统计、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度和规范实施情况， 抽查考评3名医生对输血基础知识输血适应征，合理用血知晓程度。查5份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅相关资料：开展成份输血情况、输血前检验项目齐全、审批、查对步骤规范、规范病人输血前签输血知情同意书程序、急诊用输血要求和程度。1无会议统计质量监督制度扣2分；2无信息反馈扣1分。3、考评1人不合格扣0.5分；、4、无开展成份输血、或输血前检验项目不齐全、审批、查对步骤不规范等1项扣0.2分5、无签输血知情同意书扣1分（4）制订、实施控制输血感染方案，严格实施输血技术操作规范。3分4、检验控制输血感染方案，血液入库、查对、交叉配血和发出库技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养统计及实施输血技术操作规程。1未制订控制输血感染方案扣1分，未实施扣0.5分；2未建立输血技术操作规范扣2分；3未严格实施上述规范扣2分。（5）落实临床用血申请、登记制度，推行用血报批手续，实施输血前检验和查对制度。完善输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度3分5、查阅相关统计和资料。1无临床用血申请、登记制度扣05分；2无用血报批手续扣0.5分（备血1000ml有科主任签字。3未实施输血前检验和查对制度扣0.5分；4无输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度扣0.5分。（十三）医院感染管理和连续改善（25分）考评内容分值检验方法关键点判定结果（1）依据国家相关法律、法规，根据医院感染管理措施要求，制订并落实医院感染管理各项规章制度。2分1、检验医院感染管理措施消毒技术管理规范医疗废物管理条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等文件实施落实情况。检验医院感染管理三级网络及各项规章制度。有