医疗质量管理综合手册.doc

医疗质量管理手册 医疗质控领导班子组 长：副组长：成 员：科室质控人员：内 科：外 科：妇产科：放射科：检验科：供给室：西药房：中药房：医疗质量管理方案一、目标 经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不停发展。二、目标 逐步推行全方面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调和促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作达成法制化、标准化，设施规范化，努力提升工作质量及效率。三、健全质量管理及考评组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设置医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及关键临床、医技、药剂科室主任组成。负责制订，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考评标准，制订适合我院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实施全方面管理。负责制订和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。负责制订、修改医技质量管理奖惩措施，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设置质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责落实实施医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室医疗质量全方面管理。定时逐一检验登记和考评上报。2、健全三级质量监督考评体系成立医院医疗质量检验小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组监督考评工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室医、护质量随时指导、考评。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检验小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考评体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、严格实施以岗位责任制为中心内容各项规章制度，认真推行各级各类人员岗位职责，严格实施多种诊疗护理技术操作规程常规。2、关键对以下关键性制度实施进行监督检验：(1)病历书写制度及规范(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度(9)医疗缺点登记及过失（纠纷）汇报制度(10)传染病登记及汇报制度(11)业务学习制度(12)查对制度(13)医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、汇报双签字及疑难经典病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂和临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格实施消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全方面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实施执业资格准入制度，严格根据医师法要求范围执业。2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。3、不定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行部分强化教育。5、各科室医疗质控小组应定时组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关要求。6、医疗质量管理委员会定时对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达成人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常见急诊抢救设施、设备使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺点档案。六、建立完整医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考评：(1)各级医疗质量管理组织定时检验考评，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检验、考评、评价，提出改善意见及方法。(2)职能部门要定时下科室进行质量检验，关键检验医疗卫生法律、法规和规章制度实施情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室责任人，进行节假日前检验，突击性检验及夜查房，督促检验质量管理工作。(4)院医疗质量检验小组要定时和不定时组织科室交叉检验、考评。(5)各科室医疗质控小组应每个月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制订切实可行质量管理方法及评价方法。要建立健全多种医疗质量统计及登记。对多种质量指标做好登记、搜集、统计，定时分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1) 科室医疗质控小组每个月自查自评，认真分析讨论，确定应改善事项及关键，制订改善方法。(2)医疗质量管理委员会定时向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联络会上通报。(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检验考评结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，立即向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应依据整改提议制订整改方法，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定时召开全体会议，评价质量管理方法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及方法。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量检验考评结果和科室、个人效益工资、职称晋升、年度考评、劳动聘用等挂钩，和干部选拔及任用结合，实施医疗质量单项否决。医务科工作计划为了全方面提升医疗质量，降低医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，促进医院发展，特制订以下工作计划：一、加强质量监督、确保方法落实到位：要严格实施医院医疗质量管理制度，定时检验督促落实。1、每个月组织一次医务人员学习医疗纠纷防范方法48 条、执业医师法、输血管理法、病历书写规范及病历管理要求、处方管理要求、麻醉药品、精神药品管理条例等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。2、天天早晨到各科室巡查，每七天五协同职能科室进行质量大检验，发觉问题立即处理。3、将检验结果每个月和工资挂钩，并予公布。二、加强科研教学工作：1、每个月组织2-3 次业务讲座，每十二个月组织2-3 次业务考试。2、三大床科室年度开展1-2 项新技术。3、每三个月组织一次全院病历评选活动。4、严把实习、进修关，加强实习、进修生组织纪律管理。三、加强中青年医师培训工作：1、争取选2-3 名中青年医师到省部医院进修学习。2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。医疗质控工作计划依据湖北省二级医院评审细则和省文明医院标准，配合开展医疗机构“管理年”活动及 年医院管理方案实施，特制订本工作计划：1、成立以院长为首医疗质量管量委员会，依据医院相关奖惩制度，制订考评细则。2、质量检验采取自查和抽查，定时和不定时，关键和全方面相结合方法，科室每个月一次自查，职能科每七天一次检验，医院每三个月一次大检验。3、各科室实施院、科、医师三级质量管理，采取自控，互控，院控等形式，质量管理和奖金挂钩。4、各科质量考评采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年底汇总评分作为评选优异科室及个人参考条件。5、凡医院季度检验扣分超出70 分以上科室，扣发科室责任人20% 职务津贴。6、各科室应有切实可行质量管理方案（包含目标和方法），如对个人进行考评，对数次质量考评不合格者，可处以批评教育、扣奖金和待岗处理。医疗质量工作任务一、有全院质量管理方案及考评细则，定时检验考评，奖惩落实。二、门急诊管理1、院有专科，科有专室，严格按要求书写门诊病历及工作日志，立即规范填写各类汇报卡并上报。2、各关键区域急诊抢救设施药械齐全，多用设备状态完好。3、值班人员固定落实，应急能力强。三、医疗文书质量1、门诊处方合格率95%，门诊病历合格率90%。2、住院病历甲级率90%，归档率为100%，无丙级病历。3、多种检验汇报合格率98%。4、急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率 85%，手术前后诊疗符合率95%，出入院诊疗符合率90%。四、医疗安全管理1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，制订防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范方法落实到位，整年无医疗责任事故及一级甲等技术事故发生。2、依法执业，按要求科目执业，持证上岗，持证率达100%。3、严格实施疾病诊疗常规，落实技术操作规程。4、制订切实可行医疗质量及医疗安全管理细则并严格实施到位。5、严格首诊负责制，严格实施疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗关键制度而且有具体统计。6、认真实施医患沟通制度、病情谈话签字制度及关键病人诊治制度。7、严格实施全程医疗质量控制方法及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记汇报。9、加强院内感染管理组织，严格实施消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格，输血谈话签字率100%，成份血使用率达90%以上。11、 合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理要求做好麻醉药品、精神药品采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。五、卫生技术人员基培训及业务学习1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试和技能考评全员合格度100%。2、每个月2-3 次业务学习，每十二个月2-3 次三基考试。防范医疗事故预案为保障我院医疗安全，最大程度预防医疗事故发生，结合“医院管理年”相关文件精神，特制订本预案。一、目标：杜绝医疗隐患，预防医疗事故发生，以事前防范为主，做到防范于未然。二、预案开启：本预案是我院医疗质量目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行关键预防。三、组织管理：我院成立以黄波院长为组长防范医疗事故领导小组，名单以下：组 长：副组长：成 员：领导小组分3 个专业组：业务组：行管组：后勤组：四、防范方法及职责：1、业务组：依据质量考评标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进 11 行质量考评。天天进行业务查房，对急危重病人诊治工作会同科主任进行指导，发觉问题立即处臵。定时组织业务人员学习执业医师法、医疗事故处理条例等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术培训学习工作，提升全院业务技术水平。经过规范执业、严格实施医疗关键制度、认真实施谈话签字制度、提升技术水平、加强全程医疗质量控制、实施医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。2、行管组：负责全院从业人员医德医风考评工作，并接收患者及家眷投诉。每日对在岗人员院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接收患者吃请、索要病人钱物业务人员要果断查处。努力使医患关系好转，降低纠纷发生。3、后勤组：负责全院物质供给，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每七天对全院医疗设备维修保养一次。能立即为患者排忧解难，让患者满意，预防事故发生。五、结果评价：院领导小组每七天五，每个月底和每三个月对三个工作组工作进行考评，发觉问题立即整改，不停完善预防医疗事故发生方法，制订愈加符合我院情况质量控制及考评标准。处理医疗事故预案为了保护患者和医院及其工作人员正当权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，立即、正确、正当处理医疗事故，结合“医院管理年”相关文件精神，特制订本预案。一、目标：立即、正确、正当处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大程度保护患者正当权益，维护医疗秩序。二、预案开启：发生医疗事故或可能发生医疗事故医疗过失行为时即开启本预案。三、组织设置：医院成立以黄波院长为组长处理医疗事故领导小组。名单以下：组 长：副组长：成 员：四、处理方法及职责：1、全院全部医务人员全部有责任和义务向科室责任人或院领导立即汇报医疗事故或可能引发医疗事故医疗过失行为为。2、科室责任人接到汇报后立即向医务科汇报，医务科接到汇报后立即赴事故现场，同时向院长汇报。3、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制订深入诊治方案。如本院条件限制能够转诊，预防对患者损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家眷解释，对有异议相关病历资料和药品器械进行封存。争取采取正当路径处理纠纷。4、在发生医疗事故后6 小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险企业汇报，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。5、如可能造成医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全事件，由保卫科向派出所汇报。五、结果评价：对每例医疗事故处理完成后，医务科应写出书面汇报，对发生事故原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，立即整改处理预案，以预防医务事故和再次发生。医疗质量及医疗安全考评细则1、各班医生必需在岗在位，对病人要热情，不得和病人发生直接冲突，对病人及家眷资询、疑问要具体解释，每班巡视病人不得少于三次。不然每例次扣款50 元。2、对门诊病人及住院病人，必需按病历书写规范及病历管理要求立即书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。全部处方书写，必需严格实施处方管理要求。处罚按病历质量评分标准实施。3、通常急诊病人上级医生 8 小时内查房，危重病人上级医生随请随到、立即查房，并由经治医生作好统计。如不按时完成每例次扣款 20 元。4、对新病人、危重病人要有交接班统计及床边交接班，并在病历上作好对应统计，巡视病人后也要立即作好病程统计。不然每例次扣款50 元。5、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检验按单病种需要进行，检验结果要立即粘贴，如病人不愿检验，应由病人或直系亲属签字负担责任。不然每例次扣款50 元。6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊统计。不然每例次扣款20 元。7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理要求实施。不然每例次扣款20 元。8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家眷交待清楚，推行签字手续，必需搬动做检验时，必需有医护人员跟随抢救，并作 15 好相关统计。不然每例次扣款50 元。9、凡急诊抢救病人及告病危患者应立即上报医务科，并填写病危通知书。不然每例次扣款10 元。10、急诊病人须她科会诊时，被请医师须立即应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。不然每例次扣款10 元。11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。不得过份向病人强调某种药品疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。应用抗生素时，要严格实施医疗机构抗生素应用指南相关要求。不然每例次扣款20 元。12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得实施口头医嘱。不然每例次扣款20 元。13、危重病人或本班期间病情有改变，值班医生必需做好本班情况统计。不然每例次扣款50 元。14、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。不然每例次扣款100 元，所造成一切后果均由责任人负担。15、凡开展新项目、新技术、新疗法，必需上报医务科审批。不然每例次扣款100 元，所造成一切后果均由责任人负担。16、大手术、新开展手术、难度大手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真统计，重大手术应邀请相关院领导、麻醉科及其它相关科室参与。不然每例次扣款50 元。17、药剂人员发觉处方用药量使用方法不妥或有配伍禁忌错误时应和医 16 生联络，更正后才能配方。不然每例次扣款50 元。18、实习、见习医生开处方，下面必需有实习生、见习医生本人署名，带教老师在上面署名，不然药房拒绝发药。实习医生、见习医生标准上不能书写病历。不然每例次扣款100 元。19、门诊医师估量病人病情需要住院或对预后难以预料，如病人或家眷拒绝住院，应写好病历并要求病人或家眷在病历及登记本上签字。不然每例次扣款100 元，所造成一切后果由责任人负担。 20、 对医疗过程中发生差错事故，科内必需作好登记并立即上报医务科处理。不然每例次扣款20 元。21、严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊疗。不然每例次扣款100 元，所发生一切后果由责任人负担。22、口腔、五官科诊疗器械必需一人一用一消毒或使用一次性器械。不然每例次扣款10 元。23、不得非法从事血液疗法，临床输血必需严格掌握适应症并推行签字手续。不然每例次扣款100 元。24、严格按麻醉药品、精神药品管理要求，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。不然每例次扣款50 元。25、严格传染病预检、分诊、转诊制度，按要求时限填写传染病、伤害监测等汇报卡，并立即上报。不然每例次扣款5 元。26、临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理服务需求，要维护患者权利，立即和病人及家眷沟通并记好谈话备忘录，要尊重 17 病人知情权、隐私权及选择权，要立即妥善处理并反馈患者投诉。不然每例次扣款100 元，所发生一切后果由责任人负担。27、要因病论治、合理检验、合理诊疗，严禁开单分成、严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到她处诊治，要严格实施首诊医生负责制。不然每例次扣款50 元。28、未严格实施合作医疗及医疗保险相关政策所造成一切损失由相关责任人全额负担。29、科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任(包含病医疗文书书写缺点)或科室管理不妥所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内要求负担。第一章 医疗管理关键制度1、医疗质量管理制度(1)坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院各项工作中。(2)建立健全质量确保体系，建立院、科两级质量管理组织，配置专（兼）职人中，负责质量管理工作。(3)院、科两级质量管理组织要依据医院分级管理标准要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。(4)质量管理方案关键内容包含：建立质量管理目标、指标、计划、方法、效果评价及信息反馈等。(5)加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，主动组织医务人员参与质量管理活动。(6)院、科两级质量管理组织定时组织活动。科质量管理小组每个月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全方面检验分析，并做好对应工作统计。定时总结、汇报、反馈。(7)实施医疗质量管理责任制，建立健全检验、考评制度，做到逐层负责，责任落实，层层把关。(8)质量检验结果和评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。2、门诊首诊负责制度(1)首诊科室是指患者来院就诊第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，具体检验，认真书写病历和多种检验申请单，提出诊疗和处理意见。(2)门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责精神，具体问询病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判定患者病情属她科疾患，应给认真处理，耐心解释，介绍患者到她科就诊。(3)如碰到诊疗有困难或包含多学科患者，首诊医师应先完成病历统计和体格检验，立即请上级医师进行指导，必需时邀请她科会诊或汇报门诊部进行疑难病会诊。(4)首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师立即参与会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历统计，必需时帮助首诊科室进行诊治。(5)病情包含到两科以上患者，如需住院诊疗，应根据“专病专治”标准依据患者关键病情收住院，如有争议由门诊部主任依据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接收科室前，首诊科室医师要对患者全方面负责。(6)各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家眷面前争吵、推诿。3、三级医师负责制度(1)在临床科室整个医疗活动中，必需推行三级医师负责制，逐层负责，逐层请示。即主治医师对住院医师诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师诊疗工作负责。(2)医师三级负责制表现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、处理疑难、医疗文件书写、质量管理等。(3)在多种诊疗活动中，下级医师应立即向上级医师汇报，并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下 20 达，形成一个完整诊疗体系。(4)下级医师必需认真实施上级医师指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊疗和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际处理意见，所造成不良后果，又上级医师负责。若下级医师不实施上级医师指示，私自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。(5)若下级医师对上级医师处理意见持不一样见解时，仍应实施上级医师决定，事后再和上级医师进行学术探讨。4、查对制度(1)开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(2)实施医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。十对是：对床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法和使用期。(3)清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复查对；静脉给药注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，确保安全。手术室(1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。(2)手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数。药房(1)配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代待使用方法及注意事项。输血(1)血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1 次。(2)发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。(2)搜集标本时，查对科别、姓名、化验单和标本联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂，项目、化验单和标本是否相符。(4)检验后，查对目标、结果。(5)发汇报时，查对科别、病房。病理科(1)搜集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单和标本联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。(4)发汇报时，查对科别、病房。放射科(1)检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。(2)诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发汇报时，查对科别、病房。理疗科(1)进行多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频诊疗时，检验体表、体内有没有金属异常。(4)针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。供给室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检验室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）(1)检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。(2)诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。(3)发汇报时，查对科别、病房。其它科室亦应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。5、医师值班、交接班制度(1)各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须表现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。(2)值班医师必需在上班前 30min 抵达科室，接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全方面具体了解危重患者情况。(3)各科医师在下班前应将危重患者病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程统计和医疗方法统计，并扼要记入交接班薄。(4)值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，对急诊入院患者立即检验，填写病历，给必需医疗处臵。(5)值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。(6)值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开，若患者病情有改变时应立即诊查患者，如到其它科室会诊必需离开时，必需向值班护士说明去向，并确保通讯工具通畅。(7)每日晨交班会上，值班医师将患者情况关键向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理工作。6、三级医师查房制度及规范为了确保三级医师负责制认真实施，确保各级临床医师推行自己职责，确保患者得到连贯性医疗服务，不停提升医疗质量，提升各级医师医疗水平，培养良好医疗行为和医疗习惯，制订三级医师查房制度。查房频次立即限(1)主任、副主任医师查房 每七天最少 1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长等相关人员参与，住院期间，对通常病情新入院患者首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房统计。(2)主治医师查房 对通常病情新入院患者首次查房应在其入院 24 小时内完成，每七天最少 2 次，应由住院医师及相关人员参与，由住院医师负责统计和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但最少不少于两次。(3)住院医师 对所管患者要全方面负责，对通常患者每日最少查房两次，危重患者随时观察病情改变并立即检验处理，实施上级医师指示，书写整理病历，立即完成病程统计，汇总、归纳、整理、分析多种检验化验结果，出现情况立即汇报上级医师。负责检验医嘱实施情况。参与科室值班。查房基础规范(1)查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握此次查房概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。(2)下级医师及参与查房护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学资料、化验检验汇报、所需检验器材等。(3)查房应严格掌握医师等级，作到自上而下逐层严格要求，不能越级行使权利。(4)查房时做到衣着整齐、佩戴胸卡、防范严密（必需戴口罩，必需时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不许可说不宜语言，以免造成不良影响及后果。(5)查房时各级医师站位应予严格要求。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，和主任医师相对；护士长站立于床尾；其它相关人员站于周围，但应和关键查房人员保持一定距离，以确保充足检验空间。(6)带教学生应在上级医师指导下进行多种检验和操作，并必需取得患者本人同意方可进行。查房内容要求(1)科主任、主任医师查房 应立即处理疑难病例诊疗和诊疗，并能表现出目前中国外最新医疗水平进展。审查对新入院疑难病症或危重患者诊疗、诊疗计划。审查重大手术适应证及术前准备情况。进行必需教学工作，包含对各级医师指导，关键帮助主治医师处理在诊疗中未能处理问题。抽查医嘱和护理实施情况及病历书写质量。(2)主治医师查房 要求对新入院、危重、诊疗未明、分型不清、诊疗效果不好患者进行关键检验，听取医生、护士反应、倾听患者陈说，对出、转院标准进行判定并立即上报上级医师或科主任。对下级医师病历和病程统计进行检验，立即发出问题并给具体帮助和指导。检验医嘱实施情况。(3)住院医师查房 要求关键巡视危重、疑难、新入院、诊疗不清者及手术患者，同时有计划地巡视通常患者。审查多种检验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和诊疗意见。检验医嘱实施情况。修改医嘱及开特殊检验医嘱。听取患者对诊疗和生活方面意见并提出提议。负责修改实习医师书写病历，帮助实习医师做好新入院患者体格检验及病历书写工作。住院医师要具体统计上级医师诊疗意见，认真实施上级医师指示，并立即向上级医师汇报。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检验并统计。7、病历讨论制度为处理疑难危重病例诊疗、诊疗难题，以经典病例促进业务水平提升、培养住院医师临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好学术气氛，不停提升医疗质量，特制订病例讨论制度。病历讨论时限(1)凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理汇报后进行，不迟于2 周。必需时，请医务科派入参与。(2)疑难危重患者各临床科室应选择合适病例进行定时或不定时临床病例讨论，应确保最少每个月进行1-2 次。讨论病历确实定(1)死亡患者病例。(2)入院后疑似诊疗、待查诊疗、出入院不符诊疗、更正诊疗超出两周者。(3)患者入院后1 周以上经诊疗疗效不佳或病情恶化者。(4)病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊疗诊疗全部有很大难度，预后差，需慎重研究处理急慢性患者。(5)即使诊疗、诊疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义病例。病历讨论要求由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持。开会时必需事先做好准备。主管医师将相关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参与讨论人员，或以多媒体形式展示。 病例讨论能够跨科讨论，或以会诊形式进行讨论。参与人数不限，最低3 人即能够组成讨论。病历讨论统计病例讨论应有统计，统计可归入病历，也可专门统计于科室病例讨论统计本中。如记入病历者，要求将患者基础情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要统计在科室病例讨论统计本中方便查阅检索。病历讨论统计格式(1)讨论时间、参与人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。(2)经治医师汇报病历摘要，提出讨论和需要处理问题和见解。(3)参与人员讲话统计（如实统计）。(4)主持人对讨论病例总结。(5)统计医师署名。 每个月由医院质量检验组对科室实施病例讨论制度情况进行抽查，不合格者将向全院公布。8、处方制度(1)医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长同意，医务科登记立案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。(2)药剂科不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合要求者药剂科有权拒绝调配。(3)相关毒、麻、精神药处方，遵照麻醉药品精神药品处方管理要求等法规要求办理。(4)通常处方以3 日量为限，对于一些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情合适延长为一周，但医师必需注明理由。处方当日有效，超出期限须经医师更改日期重新签字可调配。医师不得为本人开处方。(5)处方内容应包含以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年纪、诊疗，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。(6)处方通常见钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必需在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范汉字或英文名称书写。(7)药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典收载或药典委员会公布中国药品通用名称或经国家同意专利药品名为准。如无收载，可采取通用名或商品名。药名简写或缩写必需为中国通用写法。 29(8)药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应该使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。(9)一般处方、急诊处方、儿科处方保留1 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2 年，麻醉药品处方保留3 年。 到期登记后由分管院长同意销毁。(10)对违反要求，乱开处方，滥用药品情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应汇报院长、业务副院长或主管部门检验处理。(11)药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。9、处方权审批制度处方权申请条件住院医师须在取得实施医师资格证以后方可申请。处方权申请程序(1)由科室对医师临床能力进行考评，考评合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权意见后送医务科审批。(2)医务科依据科室考评结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报业务院长审批。 30(3)住院医师处方权最终审批权在业务院长。(4)经审批合格后，处方权审批表一联交药学部（中药房、西药房、病房药房）、门诊部、住院处，一联留医务科存档。处方权终止(1)医师处方权一经同意，其在院内处方权期限和其在医院从事医师工作期限相同。其处方权终止仅限于该医师不能胜任本职员作或在工作中有严重失误情况下，经院领导、医务科审批后方可实施。10、医嘱制度(1)常规医嘱通常在早晨上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必需正确，通常不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并署名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时实施。开写者和实施者必需署名并注明时间。(2)医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问医嘱必需问询清楚后方可实施，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药品后实施，事后医师立即补开医嘱。(3)每班护理人员应认真查对上一班医嘱，护士长每七天总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必需经另一人查对后方可实施。(4)手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于实施单上。(5)凡需下一班实施临时医嘱，要认真交班，并在护理值班统计上注明。(6)医师无医嘱时，护理人员通常不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给必需处理。做好统计，立即向医师汇报。附:住院病人常规辅助检验制度1、通常住院病人必需常规检验血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功效、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR 试验）。2、外科手术患者加查出凝血、60 岁以上患者加查心超、肺功效等。3、如病人入院常规辅助检验项目有异常，在出院前必需有复查和处理。11、会诊制度(1)凡疑难病例或需要其它科室帮助检验、诊疗和诊疗者，应立即申请会诊。申请会诊者必需含有中级以上职称。(2)各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10 分钟内抵达，通常会诊应在24 小时内完成。(3)院内会诊患者需去门诊诊疗或诊疗者，不得让患者挂门诊号。(4)会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包含患者姓名、性别、年纪、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目标。(5)会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要立即书写会诊统计，包含对患者会诊意见、诊 32 断情况、诊疗方案、署名及