分娩镇痛的共识PPT优质课件.ppt

分娩分娩镇镇痛的共痛的共识识分娩疼痛理分娩疼痛理论基基础分娩疼痛是分娩疼痛是产妇分娩分娩过程中所程中所产生的一种复生的一种复杂的生理心理活的生理心理活动既有自身的生化既有自身的生化（神（神经内分泌）内分泌）基基础，又有，又有强烈的感情色彩烈的感情色彩理理论基基础分娩疼痛的分娩疼痛的传导途径途径第一第一产程程 内内脏痛痛:T10-L1:T10-L1第二第二/三三产程程 内内脏痛痛:T10-L1:T10-L1 躯体痛躯体痛:S2-S4:S2-S4 分娩分娩过过程的神程的神经经系系统统产生部位和机制产生部位和机制牵涉部位牵涉部位神经传导和定位神经传导和定位第一产程第一产程内脏内脏(子宫子宫)痛痛平滑肌等长收缩，宫颈平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫下段退缩扩张，子宫下段退缩下腹部、背、腰骶、下腹部、背、腰骶、肛门肛门T10-LT10-L1 1通过通过AA和和C C纤维纤维第二产程第二产程内脏和躯体痛内脏和躯体痛产道伸展扩张阴道和会产道伸展扩张阴道和会阴部阴部 大腿、会阴（包括阴大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔先露压迫了盆腔痛敏感结构痛敏感结构会阴部会阴部N N：S2-4S2-4第第三三产程产程内脏和躯体痛内脏和躯体痛子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴会阴（包括阴道直肠会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部和骶）、腹和背部与第二产程相似与第二产程相似 理理论基基础17991799年，年，Sir Sir Humphry DavyHumphry Davy 第一次使用笑气第一次使用笑气在在产科麻醉。科麻醉。18471847年，年，James.Y.SimptoJames.Y.Simpton n（Scottish Scottish obstetrician obstetrician）第一次使用第一次使用氯仿，仿，成功成功给一位一位难产的的产妇进行分娩行分娩镇痛痛分娩分娩镇痛的痛的历史史18531853年年VictoriaVictoria女王女王使用使用氯仿成功仿成功进行分娩行分娩镇痛痛女王在日女王在日记中写道：中写道：氯仿仿带给我无比的舒适，我无比的舒适，安静和愉悦安静和愉悦分娩分娩镇痛的痛的历史史历史史发展展19011901年经骶年经骶硬膜外穿刺硬膜外穿刺19401940年发明年发明硬膜外导管硬膜外导管19631963年布比年布比卡因卡因19961996年罗哌卡年罗哌卡因因19193434年年 采用两点法用采用两点法用于分娩镇痛于分娩镇痛7070年代年代 硬膜外阻滞用于硬膜外阻滞用于分娩镇痛分娩镇痛9090年代年代 联合阻滞联合阻滞用于分娩镇痛用于分娩镇痛1900s1940s1960s1970s1990sASA自1999年起制定产科麻醉实践指导，加入了分娩镇痛，每年都做新的补充或更改2006年美国妇产科学院（ACOG）产科镇痛的指南和美国麻醉医师学会（ASA）产科麻醉指南的修订，废除了之前建议的宫口大于3cm才施行分娩镇痛的限制。2016年中国分娩镇痛专家共识中，也不再把宫口作为指标美国的分娩镇痛率：1981年22%目前的85%历史史发展展分娩疼痛引起的分娩疼痛引起的应激反激反应和其他和其他产妇疼痛的不良疼痛的不良刺激，均会刺激，均会导致致产妇交感神交感神经兴奋，儿茶酚胺，儿茶酚胺类物物质释放增加，使放增加，使宫缩抑制和子抑制和子宫血管收血管收缩，最，最终出出现产程延程延长、酸碱平衡失、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母和胎儿窘迫等母儿不良后果，因此，要儿不良后果，因此，要为产妇创造一个安全无痛造一个安全无痛的分娩的分娩环境。境。分娩分娩镇痛的意痛的意义孕孕妇安全安全新生儿安全新生儿安全提供孕提供孕妇满意的疼痛意的疼痛缓解解不干不干扰产程程进展展产妇清醒，可参与分娩清醒，可参与分娩过程；程；满足必要足必要时剖腹手剖腹手术需要。需要。理想的无痛分娩理想的无痛分娩药物物镇痛痛 非非药物物镇痛：可提高痛：可提高产妇的的满意度意度 按摩，按摩，针灸灸 心理心理疗法：沟通，安法：沟通，安抚，安慰，安慰 体位改体位改变（分娩球，水中分娩等的使（分娩球，水中分娩等的使用）用）转移注意力（听音移注意力（听音乐、看、看电视，想象，想象美好的事物、美好的事物、拉拉玛泽呼吸法）呼吸法）分娩分娩镇痛的方法痛的方法1.1.分娩分娩镇痛首痛首选椎管内分娩椎管内分娩镇痛：痛：1 1）硬膜外）硬膜外镇痛首痛首选，2 2）蛛网膜下腔：病理肥胖，脊柱）蛛网膜下腔：病理肥胖，脊柱侧弯，血弯，血小板小板 与凝血与凝血临界状界状态。3 3）腰硬）腰硬联合：急合：急产或需要会阴部操作。或需要会阴部操作。2.2.存在椎管内存在椎管内镇痛禁忌痛禁忌证时，可酌情，可酌情选择静静脉分娩脉分娩 镇痛方法痛方法 药物分娩物分娩镇痛原痛原则低浓度、小剂量、大容量连续硬膜外镇痛镇镇痛方法痛方法低浓度大容量比高浓度低容量更有效低浓度大容量比高浓度低容量更有效镇痛良好行动自如可控性高安全性高适适应症和禁忌症症和禁忌症1、产妇自愿。2、经产科医师评估，可进行阴道试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。适应症1、产妇拒绝。2、经产科医师评估不可进行阴道分娩者。3、椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、中枢神经系统疾病、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及穿刺操作麻醉医师情况。禁忌症无无论潜伏期潜伏期还是活是活跃期期 镇痛均不延痛均不延长产程、不增加程、不增加催催产素的使用量、不增加手素的使用量、不增加手术分娩的分娩的发生率生率镇痛方法痛方法应依据患者的病史、依据患者的病史、产程程进展、及医展、及医疗条条件而定件而定分娩分娩镇痛的痛的时机机（20162016年）年）传统认为：宫口开大3cm目前共识：产妇的镇痛需求分娩分娩镇镇痛前痛前产妇评产妇评估估病史采集体格检查实验室检查产妇基本情况、既往病史、麻醉手术史、生育史，药物过敏史、特殊用药史（如抗凝药物）、合并症、并存症基本生命体征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情况、确认是否存在困难气道以及椎管内镇痛禁忌症（如脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或颅内高压等）常规检查血常规、凝血功能。存在合并症或异常情况者，相应的特殊实验室检查制定麻醉计划，获得知情同意书，与护士和产妇进行操作前核查，产妇准备建立有效静脉通道接上监护仪：穿刺时SpO2 给麻醉药物后每5min监测血压设备准备吸氧装置，吸引装置和吸痰管检查机器和急救药品：急插管全套，简易呼吸器抢救药品准备：麻黄碱必备抢救车药物麻醉相关药物：丙泊酚，氯胺酮，咪达唑仑，司可林其他：纳洛酮椎管内分娩椎管内分娩镇镇痛启痛启动动前准前准备备 连续硬膜外硬膜外镇痛痛取取L2-3L2-3或或L3-4L3-4间隙，隙，严格按硬膜外无菌操作，向格按硬膜外无菌操作，向头端端放置硬膜外放置硬膜外导管管3-5cm3-5cm，固定，固定导管。管。试验剂量后，排除量后，排除误入蛛网膜下腔，入蛛网膜下腔，给予首予首剂控制麻醉平面控制麻醉平面T10T10，观察生命体征察生命体征10-1510-15分分钟，交代助，交代助产士。士。分娩分娩结束后束后2-242-24小小时，依据依据产科医科医师判断，判断，拔出硬膜外拔出硬膜外导管管 椎管内椎管内镇镇痛穿刺技痛穿刺技术术新型长效局麻药复合阿片类药物椎管内用椎管内用药药经产妇初产妇试验量 1%利多卡因3-5ml，或加芬太尼20-30ug维持量镇痛泵负荷量背景量锁定时间0.15%罗哌卡因+芬太尼（2.5ug/ml）5-8ml0.1%罗哌卡因+舒芬太尼（0.5ug/ml）100ml5-8ml5-8ml10-20Min其他进入第三产程，如果产妇需要，可以追加2%利多卡因5ml，或0.15-0.2%罗哌卡因，但需嘱咐产妇不能下地行走，以免跌倒。硬膜外硬膜外镇镇痛常用痛常用药药物物分娩分娩过过程中爆程中爆发发性疼痛性疼痛处处理理 原因 处理回回顾和和评估估产程程进展展：头盆不称或胎儿体位异常盆不称或胎儿体位异常(枕后位枕后位)更高更高浓度的麻醉度的麻醉药排除其他爆排除其他爆发痛原因痛原因：膀胱膨：膀胱膨胀，疤痕子，疤痕子宫破裂破裂评估麻醉估麻醉问题：导管是否在硬膜外腔管是否在硬膜外腔？否？否重新置管重新置管 是，阻滞感是，阻滞感觉不完善（不完善（T10-S4T10-S4）注射注射10-20ml10-20ml稀稀释麻麻药 阻滞完善（阻滞完善（T10-S4T10-S4），但依旧），但依旧剧痛痛增加增加浓度和度和输注速率注速率 上述上述处理无效理无效重新置管重新置管 导管在硬膜外腔，但阻滞平面不管在硬膜外腔，但阻滞平面不对称称让产妇侧卧阻滞不全一卧阻滞不全一侧，推注推注10-20ml10-20ml稀稀释局麻局麻药 如果上述如果上述处理无效理无效重新置管重新置管症状原因处理理产妇低血低血压麻醉药抑制交感神经，主动脉下腔静脉压迫快速快速补液，麻黄碱液，麻黄碱6-12mg6-12mg或去氧或去氧肾40-80ug40-80ug胎儿心胎儿心动过缓，子子宫收收缩过频镇痛后肾上腺素水平下降，子宫胎盘灌注减少吸氧，吸氧，输液，治液，治疗低血低血压特布他林特布他林0.25mg0.25mg，硝甘，硝甘皮肤瘙痒皮肤瘙痒阿片u受体介导，与组胺无关一一过性，性，1 1小小时后减后减轻，严重重时用用纳洛洛酮40ug iv40ug iv发热，增加，增加1-46%1-46%原因不明，但镇痛后炎性物质增加，与感染无关。控制体温以免控制体温以免伤害胎儿大害胎儿大脑，需需鉴别绒毛膜羊膜炎毛膜羊膜炎寒寒战机理不清，激素水平的变化一一过性性恶心呕吐，胃排空心呕吐，胃排空延延迟分娩启动，疼痛，阿片作用尿潴留尿潴留椎管内麻醉，阿片类药物必要必要时导尿尿椎管内椎管内镇镇痛的不良反痛的不良反应应椎管内分娩椎管内分娩镇镇痛的并痛的并发发症症并并发症症原因处理理硬膜外意外刺破，硬膜外意外刺破，头痛痛发生率生率50%50%反复硬膜外穿刺粘连，操作不当，脊柱畸形。改蛛网膜下腔阻滞，改蛛网膜下腔阻滞，或或换个个间隙再穿刺。隙再穿刺。呼吸抑制呼吸抑制阿片药物吗啡，一般发生在用药后2小时内。密切密切观察，必要察，必要时静脉用静脉用纳洛洛酮拮抗。拮抗。局麻局麻药全身毒性反全身毒性反应镇痛分娩低痛分娩低浓度度误注入血管内。预防就是回抽后注药。气道管理和心血管气道管理和心血管维持，持，静脉静脉20%20%脂肪乳脂肪乳剂1.5ml/kg1.5ml/kg高平面腰麻和全脊麻高平面腰麻和全脊麻几分几分钟-15min-15min硬膜外导管误入蛛网膜下腔穿刺时蛛网膜有个洞呼吸，循呼吸，循环支持，直到局支持，直到局麻麻药作用消失作用消失背痛背痛50%50%孕孕妇穿刺引起的短暂的，局部损伤疼痛几天可以恢复，无特殊几天可以恢复，无特殊处理理椎管内椎管内镇镇痛分娩痛分娩对产对产程影响程影响 临床管理极床管理极为重要，重要，应建立相关的制度，加建立相关的制度，加强管理管理和和团队协作，方能确保母作，方能确保母婴安全。安全。分娩分娩镇痛工作制度、常痛工作制度、常规和流程和流程知情同意制度，麻醉知情同意制度，麻醉药品及物品管理制度品及物品管理制度会会诊制度制度报告制度等告制度等分娩分娩镇镇痛管理痛管理分娩分娩镇镇痛管理痛管理岗岗位位职责职责分娩分娩镇痛期痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，立即启生下列危急情况之一者，立即启动“即刻剖即刻剖宫产”流程：流程：l产妇心跳心跳骤停。停。l子子宫破裂大出血。破裂大出血。l严重胎儿重胎儿宫内窘迫。内窘迫。l羊水栓塞。羊水栓塞。l脐带脱垂脱垂危急危机情况的危急危机情况的处处理理即刻剖即刻剖宫产宫产流程流程助产士发出危急信号，产科医生决策，通知助产士发出危急信号，产科医生决策，通知救治团队，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧救治团队，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室并转送至产房手术室麻醉医师接到麻醉医师接到危急危急情况信号，迅情况信号，迅速做好准备（麻醉机和药物）。速做好准备（麻醉机和药物）。留置硬膜外导管，留置硬膜外导管，快速注药快速注药未放置硬膜外导管，未放置硬膜外导管，采用紧急插管全麻，采用紧急插管全麻，做好饱胃处理做好饱胃处理非非药物：分娩教育，物：分娩教育，导乐，经皮皮电神神经刺激，水刺激，水疗，催眠，催眠，针灸，按摩，芳香灸，按摩，芳香疗法法药物：物：吸入性麻醉吸入性麻醉药：50%50%笑气，七氟笑气，七氟烷 静脉一次性阿片静脉一次性阿片类药物，物，对胎儿都有影响胎儿都有影响 静脉自控静脉自控镇痛：瑞芬太尼，目前痛：瑞芬太尼，目前认为对胎儿不影响胎儿不影响非椎管内神非椎管内神经阻滞：阻滞：多由多由产科医科医师实施施 宫颈旁神旁神经阻滞阻滞 阴部神阴部神经阻滞，阻滞，腰交感神腰交感神经阻滞阻滞 非椎管内分娩非椎管内分娩镇镇痛痛分娩是一个复分娩是一个复杂的、干的、干扰因素众多的特殊生理因素众多的特殊生理过程程分娩分娩镇痛是一个多学科交融的痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医以麻醉科医生、生、产科医生科医生为主，指主，指导并培并培训产房房护士配合士配合通通过推广推广应用新用新药和新技和新技术，不断，不断优化化镇痛效果，痛效果，分娩分娩镇痛可痛可对优生生优育育发挥积极作用极作用 小小结 结束束 谢谢！