2023年云南省申请教师资格认定人员体检表.doc

云南省申请教师资格认定人员体检表
姓 名

年龄

性别

婚 否

民族

相
片
籍 贯

常住地址

联络电话

既往病史(本人如实填写)

五

官

科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右

医师意见

签名
左
左
左
辨色力

眼 病

听 力
左耳 米
左耳 米
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 它

外

科
身 高
公分
体 重
公斤

医师意见

签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 它

内

科
营养状况

医师意见

签名
血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其 它

妇科检查

签名
胸部透视

签名
化验检查

签名

体检结论

负责医生签字：

体检医院意 见

体检医院公章

年 月 日