云南省申请教师资格认定人员体检表姓 名年龄性别婚 否民族相片籍 贯常住地址联络电话既往病史(本人如实填写)五官科裸 眼视 力右矫 正视 力右矫 正度 数右医师意见签名左左左辨色力眼 病听 力左耳 米左耳 米鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其 它外科身 高公分体 重 公斤医师意见签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 它内科营养状况医师意见签名血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其 它妇科检查签名胸部透视签名化验检查签名体检结论 负责医生签字:体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日