2023年黑江江省申请教师资格人员体检表.doc

黑江江省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族2寸近期免冠照片（粘贴照片须加盖检查机构骑缝印）籍贯现住所联络电话既往病史本人如实填写五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辨色力听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉其他外科身高 公分体重 公斤医师意见签名四肢关节颈部其他血压医师意见心脏及血管内呼 吸 系 统腹 部 器 官肝脾其 他科（ B超 ）神 经 及 精 神签名妇科检查医师签名化验检查肝功血糖其他医师签名（附化验单）体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日阐明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。2参与体检者，检查当日须空腹。3.对出现呼吸系统疑似症状者增长胸片检查项目。