2023年黑江江省申请教师资格人员体检表.doc

黑江江省申请教师资格人员体检表
姓名

年龄

性别

婚否

民族

2寸近期免冠
照片
（粘贴照片须加盖检查机构骑缝印）
籍贯

现
住所

联络电话

既往病史
本人如实填写

五

官

科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右

医师意见

签名
左
左
左
辨色力

听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

口腔唇腭

咽喉

其他

外

科
身高
公分
体重
公斤

医师意见

签名
四肢

关节

颈部

其他

血
压

医师意见

心脏及血管

内

呼 吸 系 统

腹 部 器 官

肝

脾

其 他

科
（ B
超 ）

神 经 及 精 神

签名

妇科检查

医师签名

化验检查

肝功

血糖

其他

医师签名
（附化验单）

体检结论

负责医师签字:

体检医院

意
见

体检医院公章

年
月
日

阐明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。

2．参与体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增长胸片检查项目。