1、云南省申请教师资格认定人员体检表
姓 名
年龄
性别
婚 否
民族
相
片
籍 贯
常住地址
联络电话
既往病史(本人如实填写)
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼 病
听 力
左耳 米
左耳 米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
2、
口腔唇腭
齿
其 它
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医生签字:
体检医院意 见
体检医院公章
年 月 日