餐饮服务许可申请书1.doc

餐饮服务许可申请书

申 请 人：

申请日期：

国家食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。

申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□工地食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□含现榨饮料
□冷热饮品制售；
□其他：

附申报资料

页数 编号 资料名称
□1.《餐饮服务许可证》申请书
□2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；学校、幼儿园要提供办学许可证明。
□3. 法定代表人、负责人的身份证明
□4. 申请人不属于被限定情形的说明资料。
□5. 经营场所使用证明（房屋所有权证、租赁协议等）
□6. 经营场所布局及设施设备等示意图及说明，包括：场地地形图（建筑布局、周围情况）；场所平面图（面积、专间、功能间、门窗）；场所工艺布局图（布局、设施设备）
□7. 食品安全管理员的任命文件或相关证明（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要设专职，其他餐饮单位可设兼职），及培训合格证书。
□8.保证食品安全的规章制度：
⑴从业人员健康管理制度（及健康证明）；
⑵从业人员培训及卫生管理制度；
⑶食品安全事故处置方案（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要制定，应包含人员、职责、处理程序）；
⑷原辅料采购索证索票制度，企业采购记录制度；
⑸消费者投诉管理制度；
⑹餐厨垃圾管理制度；
⑺关键环节加工操作规程和食品安全检查计划（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部提供)，包括:食品贮存、食品加工、添加剂贮存使用、专间操作、不合格食品管理、清洗消毒等。

申报材料按照上述顺序排列，除图纸外均用A4纸打印或用碳素笔规范书写，逐份加盖公章或法定代表人（负责人）印章。
序号
名称
数量
位置
备注

食品安全设施

保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签字）：

年 月 日