1、餐饮服务许可申请书申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”
2、，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；工地
3、食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；含现榨饮料冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.餐饮服务许可证申请书2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；学校、幼儿园要提供办学许可证明。3. 法定代表人、负责人的身份证明4. 申请人不属于被限定情形的说明资料。5. 经营场所使用证明（房屋所有权证、租赁协议等）6. 经营场所布局及设施设备等示意图及说明，包括：场地地形图（建筑布局、周围情况）；场所平面图（面积、专间、功能间、门窗）；场所工艺布局图（布局、设施设备）7. 食品安全管理员的任命文件或相关证明（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要设专
4、职，其他餐饮单位可设兼职），及培训合格证书。8.保证食品安全的规章制度：从业人员健康管理制度（及健康证明）；从业人员培训及卫生管理制度；食品安全事故处置方案（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要制定，应包含人员、职责、处理程序）；原辅料采购索证索票制度，企业采购记录制度；消费者投诉管理制度；餐厨垃圾管理制度；关键环节加工操作规程和食品安全检查计划（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部提供)，包括:食品贮存、食品加工、添加剂贮存使用、专间操作、不合格食品管理、清洗消毒等。申报材料按照上述顺序排列，除图纸外均用A4纸打印或用碳素笔规范书写，逐份加盖公章或法定代表人（负责人）印章。序号名称数量位置备注食品安全设施保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签字）： 年 月 日
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