达芬奇机器人系统与传统腹腔...治术治疗直肠癌临床疗效比较_马锐.pdf

基金项目：辽宁省科学技术计划项目（）第一作者：马 锐（），男，辽宁海城人，主治医师，硕士通信作者：张 成，：.结直肠癌外科治疗达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌临床疗效比较马 锐，王鑫宇，李 达，高广荣，单永琪，张 成北部战区总医院 普通外科，辽宁 沈阳 摘要 目的 比较达芬奇机器人系统与传统腹腔直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效。方法选取北部战区总医院普通外科自 年 月至 年 月收治的 例行达芬奇机器人系统与传统腹腔镜手术患者为研究对象。根据不同的手术方式将患者分为 组（）与 组（）。组患者采用传统腹腔镜直肠癌根治术治疗，组患者采用达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗。记录并比较两组患者的基线资料、围术期指标、并发症发生情况、存活率。结果 组患者手术时间长于 组，术中出血量少于 组，差异均有统计学意义（.）。组、组患者并发症发生率分别为.（）、.（），差异无统计学意义（.）。组、组患者、年总存活率与无病存活率比较，差异均无统计学意义（.）。结论 与传统腹腔镜直肠癌根治术比较，达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗直肠癌的手术时间更长，但出血量更少，两种手术方式均安全有效。关键词 直肠癌；达芬奇机器人；腹腔镜；全直肠系膜切除中图分类号：.：文章编号：（），（，）：（）（），（.）.（）.（），（.）（.），.：；直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率与病死率逐年上升，根治性切除为主要的治疗方式。直肠癌的手术治疗应遵循全直肠系膜切除（，）原则，可减少盆腔复发，延长患者存活期，并通过保留神经以保证术后功能。目前，腹腔镜微创手术在结直肠外科中广泛开展，不仅可以保证 原则，并且具有创伤小、出血少、术后恢复快、不增加围术期并发症、住院时间短等优点。但传统腹腔镜手术为二维视角，缺乏立体感，长时间手术术者会出现体位不适，手术器械缺乏灵活性，易受手部震颤影响等缺点。达芬奇机器人系统具有高清 镜头与灵活的机械臂，可过滤手部细震颤，操作更符合临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，人体工程学。达芬奇机器人系统可实现控制程度最大化，以消除视野盲区为重点，最大限度地解决手术技术难题，在骨盆等狭小空间实施手术时最为明显。本研究旨在比较达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效，为临床治疗直肠癌提供证据。现报道如下。对象与方法.研究对象 选取北部战区总医院普通外科自 年 月至 年 月收治的 例行达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术患者为研究对象。纳入标准：术后病理确诊为直肠癌；通过胸部、腹部 等影像学检查未发现远处转移；病历资料完整。排除标准：因急性肠梗阻、出血、穿孔等行急诊手术；多发结直肠恶性肿瘤；家族性腺瘤息肉病；术前接受过除新辅助放化疗以外的其他治疗。根据不同的手术方式将患者分为 组（）与 组（）。组患者采用传统腹腔镜直肠癌根治术治疗，组患者采用达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。.手术方法两组患者均采取全身麻醉、气管内插管、截石位。组患者采用传统腹腔镜 孔法依照 原则行肿瘤切除，然后完成腹腔镜下消化道吻合；术中均清扫 组淋巴结，根据实际情况选择是否保留左结肠动脉。组患者采用达芬奇机器人系统直肠癌根治术：取脐部右上方 处置入 为观察孔，右侧麦氏点稍内侧置入 为 臂操作孔，左侧反麦氏点稍外侧置入 为 臂操作孔，右腹部距离观察孔和 臂操作孔 处置入 为助手操作孔；术中均清扫 组淋巴结，根据实际情况决定是否保留左结肠动脉；按 原则完整切除肿瘤，然后完成腹腔镜下消化道吻合。两组患者的低位肿瘤无法保肛者，经腹游离直肠至盆底肌后，行经腹会阴联合直肠癌根治术。对于行新辅助放化疗、低位保肛患者，术中同时行预防性末段回肠造口术。.观察指标记录并比较两组患者的基线资料、围术期指标、并发症发生情况、存活率。基线资料包括性别、年龄、体质量指数（，），美 国 麻 醉 师 协 会（，）分级、肿瘤距肛缘距离、肿瘤病理分期（，）、肿瘤分化程度、是否合并黏液腺癌、术后化疗比例等。围术期指标包括是否中转开腹、手术时间、术中出血量、排气时间、进食时间、视觉模拟评分法（，）评分、导尿管留置时间、术后住院日等。预后指标包括随访、年总存活率与无病存活率。.统计学方法采用 .统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 标准差（?）表示，组间比较采用 检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用 检验或 精确检验。以 .为差异有统计学意义。结果.两组患者基线资料比较两组患者男性比例、年龄、分级、行新辅助放化疗比例、肿瘤距肛缘距离、病理 分期、肿瘤分化程度、合并黏液腺癌、手术类型、行预防性末段回肠造口比例、术后化疗比例比较，差异均无统计学意义（.）。见表。.两组患者围术期指标比较 组患者手术时间长于 组，术中出血量少于 组，差异均有统计学意义（.）。两组患者中转开腹比例、排气时间、进食时间、评分、导尿管留置时间、术后住院日、远切缘及环周切缘情况、淋巴结清扫数目、肿瘤距标本下缘距离等比较，差异均无统计学意义（.）。见表。.两组患者并发症发生情况比较 组：出血 例，吻合口漏 例，肠梗阻 例，排尿障碍 例，盆腔脓肿 例。组：出血 例，吻合口漏 例，肠梗阻 例，排尿障碍 例。组、组患者并发症发生率分别为.（）、.（），差异无统计学意义（.）。.两组患者存活率比较 组、组患者 年总存活率分别为.（）、.（），组间比较，差异无统计学意义（.）。组、组患者 年总存活率分别为.（）、.（），组间比较，差异无统计学意义（.）。组、组患者 年无病存活率分别为.（）、.（），组间比较，差异无统计学意义（.）。组、组患者 年无病存活率分别为.（）、.（），组间比较，差异无统计学意义（.）。临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，表 两组患者基线资料比较 例（百分率）组别年龄（?，岁）男性（?，）分级级级级 组（）.（.）.（.）（.）（.）组（）.（.）.（.）（.）（.）值.组别行新辅助放化疗肿瘤距肛缘距离（?，）分期级级级合并黏液腺癌 组（）（.）.（.）（.）（.）（.）组（）（.）.（.）（.）（.）（.）值.组别肿瘤分化程度低分化中分化高分化预防性造口术后化疗 组（）（.）（.）（.）（.）（.）组（）（.）（.）（.）（.）（.）值.表 两组患者围术期指标比较（?）组别中转开腹 例（百分率）手术时间 术中出血量 排气时间 进食时间 组（.）.组（.）.值.组别 评分 分导尿管留置时间 术后住院日 淋巴结清扫数目肿瘤距标本下切缘距离 组.组.值.讨论 直肠癌为消化系统常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。直肠癌的治疗为以手术为主，并采取化疗、放疗或转化治疗的综合治疗模式；随着治疗方法的不断进步，直肠癌的疗效得到明显提升。目前，直 肠 癌 手 术 治 疗 的“金 标 准”为。是由英国学者 于 年提出，其要求在包绕直肠周围的脏层筋膜与壁层筋膜之间切除直肠及其系膜，既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴血管和淋巴结完整切除，又能保留盆腔神经丛，避免尿潴留、排便异常及性功能障碍等，可显著提高患者的生活质量。在 术中，由于直肠系膜自上而下逐渐变薄，同时盆腔自上而下逐渐变窄，这会导致手术操作空间小、手术视野有限、操作困难，尤其在肿瘤较大、肥胖等情况下更为明显，容 易 造 成 手 术 效 果 欠 佳 及 并 发 症 的 增加。与开放手术比较，腹腔镜直肠癌手术的视野更佳，特别是在中、低位直肠癌手术中，可避免因手术视野有限而造成的手术效果欠佳及并发症增加；腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势。腹腔镜直肠癌根治安全可靠，已在国内外广泛开展。然而，传统的腹腔镜存在缺乏立体感、长时间手术术者会出现体位不适、手术器械缺乏灵活性、易受手部震颤影响等缺点。达芬奇机器人系统是专门为弥补传统腹腔镜的技术局限性而研发。达芬奇机器人系统的优势包括：精细的手术操作；高清三维视野配合高自由度可转向器械，可克服传统腹腔镜直杆器械在临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，低位直肠侧方间隙游离中的“相对死角”；能够更为精准与流畅地进行直肠分离，保障系膜的完整切除，减 少 创 伤，促 进 术 后 恢 复，保 护 盆 腔 器 官功能。本研究结果显示，组患者手术时间长于 组，术中出血量少于 组，差异均有统计学意义（.）。组患者手术时间较长主要是因为开始阶段的准备时间长，以及术中更换手术器械需要花费更多时间，但随着操作逐渐熟练，开始时的准备时间会逐渐减少，整体手术时间会缩短。有研究报道，具有丰富手术经验的成熟团队，装机时间基本控制在 左右。本研究结果显示，组、组患者并发症发生率分别为.（）、.（），组间比较，差异无统计学意义（.）。这提示，随着手术操作的熟练及技术的成熟，无论是传统腹腔镜手术还是达芬奇机器人系统手术，术中均能严格按照手术规范、遵守手术原则、保证手术质量。此外，组、组患者、年总存活率与无病存活率比较，差异均无统计学意义（.）。这提示，在遵守手术原则与保证手术质量的前提下，两组患者在远期生存方面无差异，两组手术均安全、有效。综上所述，与传统腹腔镜直肠癌根治术比较，达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗直肠癌的手术时间更长，但出血量更少，两种手术方式均安全有效。参考文献：，：，（）：，（），（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：姜洞彬，李梁和，程海玉，等 达芬奇机器人在直肠癌手术中的应用进展 医学综述，（）：中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，等 腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（版）中华消化外科杂志，（）：张海东，潘驰骏，岳晓光 腹腔镜全直肠系膜切除术与经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床效果对比 中国医学创新，（）：，：，（）：冯青阳，何国栋，许剑民 机器人结直肠癌手术中国专家共识（版）中国实用外科杂志，（）：刘 新，李 鹏，刘元圣，等 机器人和腹腔镜治疗中低位直肠癌对照研究 中华结直肠疾病电子杂志，（）：，：，（）：，：，：蒋继文，戎亚雄，单国平，等 腹腔镜直肠癌前切除术预防吻合口 漏 的 因 素 分 析 中 国 医 药，（）：高文仓，张月蒙 胰岛素样生长因子结合蛋白相关蛋白 基因甲基化检测联合粪便潜血定量试验在结直肠癌中的诊断价值 中国医药，（）：（收稿日期：；本文编辑：李晓慧）临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，