快速康复外科理念下改良鸡尾...阻滞在膝关节置换术中的应用_易龙.pdf

内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期快速康复外科理念下改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞在膝关节置换术中的应用（蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院 骨科，安徽蚌埠233000）【摘要】目的 探究快速康复外科理念下改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞在膝关节置换术中的疗效。方法 选取2021年1月至2022年4月在我院接受治疗的75例患者，将其分为实验组（改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞）和对照组（超声引导下股神经阻滞）。对比两组治疗后不同时间点和状态下的疼痛评分、失血和输血情况以及膝关节最大屈曲活动度及HSS评分。结果 实验组在术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h静息状态下和被动运动时VAS评分显著低于对照组（P0.05）；实验组术后总失血量、引流量、血红蛋白及输血比率明显低于对照组（P0.05）；实验组在术后1 d、3 d和7 d的膝关节最大屈曲活动度明显高于对照组（P0.05）；术后1个月，实验组的HSS评分明显高于对照组（P0.05）。结论 结合快速康复外科理念，对膝关节置换术的患者采取改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞干预，可明显缓解术后疼痛，减少术后失血，有利于膝关节功能的快速康复。【关键词】改良鸡尾酒疗法；股神经阻滞；膝关节置换术；疼痛评分中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：2095-512X（2023）02-0193-04易龙，马炳，董晓宇收稿日期：2022-09-22；修回日期：2023-03-11基金项目：蚌埠医学院科技研究项目（2020byzd379）第一作者：易龙（1986），男，硕士，主治医师。研究方向：关节外科。E-mail:对于重度膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者，目前主要通过全膝关节置换术（totalknee arthroplasty，TKA）来解决疼痛，重建关节功能，提高生活质量，但如何缓解TKA术后疼痛和减少术后失血量一直是临床探讨的问题。疼痛可导致患者术后活动减少，部分患者出现“恐动症”，且术后大量的失血，可能继发伤口愈合缓慢。两者的发生不利于患者早期康复锻炼，甚至后期出现关节活动受限，严重影响患者的满意度1，2。近年来，随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出，学者们越来越重视TKA患者围手术期的镇痛方面的研究，主要有超前镇痛、静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、周围神经阻滞以及鸡尾酒疗法等，同时，随着超声技术在麻醉科中的应用，神经阻滞精准的定位，大大提高了镇痛效果3、4；但单一的镇痛方法很难达到理想的镇痛效果，且缺乏止血方面的作用。本研究在TKA术中改良鸡尾酒配方，加入氨甲环酸，同时联合超声引导下股神经阻滞，以期获得满意的镇痛和止血效果。现报道如下。1资料和方法1.1一般资料选取2021年1月至2022年4月在蚌埠市第三人民医院骨科接受治疗的拟初次行 TKA 的重度KOA患者75例，以信封法随机分为两组：实验组35例，男性 9 例、女性26例；年龄5583岁，平均年龄（68.123.12）岁；采取改良鸡尾酒关节周围浸润注射，且加用超声引导下股神经阻滞。对照组40例，男性9例、女性31例；年龄5379岁，平均年龄（67.232.89）岁；采取术中超声引导下股神经阻滞。纳入标准：初次、单侧TKA患者。排除标准：（1）既往对氨甲环酸、罗哌卡因、肾上腺素等过敏；（2）有精神疾病或认知障碍，无法评价观察指标；（3）术前下肢肌力不全；（4）服用抗凝药物或有出血倾向疾病；（5）拒绝行股神经阻滞；（6）拒绝行“鸡尾酒”治疗。本研究获得患者知情同意，并通过了医院伦理委员会审核批准。193DOI:10.16343/ki.issn.2095-512x.2023.02.015Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.21.2鸡尾酒配方及神经阻滞方法改良鸡尾酒配方：氟比洛芬酯50 mg、盐酸罗哌卡因100 mg、肾上腺素0.3 mg、吗啡5 mg、硫酸庆大霉素8万IU2支、氨甲环酸0.4 g，加生理盐水至80 mL，关节周围注射；股神经阻滞方法：超声引导下定位股神经，阻滞麻醉，注射罗哌卡因80 mg，加生理盐水30 mL。1.3手术方法先行超声引导下定位患肢股神经，阻滞麻醉，再行全身麻醉，气管插管。麻醉满意后，采用气囊式止血带止血，膝前正中切口，髌旁入路，股骨、胫骨截骨后安装假体，复位膝关节，松开止血带，检查是否有活动性出血，彻底止血，逐层缝合切口（实验组患者缝合切口前将配置好的鸡尾酒，依次注入膝关节周围关节囊、股四头肌、深筋膜及周围脂肪），留置引流管1根，予以夹闭，4 h后打开。术后按照老年髋骨骨折专家共识予以预防感染、抗凝治疗，指导患者进行肌肉等长收缩训练及膝关节主、被动活动5。1.4观察指标记录术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h膝关节在静息状态和活动时疼痛视觉模拟评分（VAS）评分（标有010刻度的标尺，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让患者在尺子上指出代表自己疼痛的位置）6；记录术后引流量，复查血常规，记算术后总失血量及输血情况；评估患者术后1 d、3 d、7 d膝关节最大屈曲活动度，术前及术后1个月美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery kneescore，HSS），量表满分为100分，其中疼痛（30分）、功能（22分）、活动范围（18分）、稳定性（10分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分），分数越高，表明患者膝关节功能越好5。总失血量=术前血容量（术前红细胞比容值-术后红细胞比容值）；术前血容量（L）=k1身高（m）3+k2体质量（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。1.5统计学方法采用SPSS 21.0分析，年龄、身体质量指数（BMI）、术后VAS评分、总失血量、引流量、血红蛋白和膝关节最大屈曲活动度及HSS评分以（xs）表示，经t检验；性别、输血量和术后并发症经2检验，以n（%）表示。P 0.05），见表1。2.2两组术后VAS评分比较实验组在术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h静息状态下和运动时VAS评分显著低于对照组（P 0.05），见表2。组别实验组对照组2/tP例数3540-年龄(岁)68.123.1267.232.891.2820.204BMI(Kg/m2)23.462.1423.542.300.1550.877性别男990.1060.745女2631表1两组一般临床资料比较 n（%）2.3两组术后失血和输血情况比较实验组术后总失血量、引流量、血红蛋白及输血比率明显低于对照组（P 0.05），见表3。组别实验组对照组tP静息状态下VAS评分术后6 h0.810.531.860.578.2220.000术后12 h1.470.622.450.348.6290.000术后24 h2.450.553.921.166.8500.000术后48 h2.480.833.021.102.3720.020术后72 h2.350.222.941.053.2600.002运动状态下VAS评分术后6 h1.240.472.450.5210.5120.000术后12 h2.130.943.620.857.2090.000术后24 h3.421.084.511.074.3820.000术后48 h3.180.954.131.054.0850.000术后72 h3.050.984.011.173.8200.000表2两组患者术后第6 h、12 h、24 h、48 h和72 h静息和运动状态下VAS评分比较（xs，分）194内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期2.4两组术后膝关节最大屈曲活动度及HSS评分比较实验组在术后1 d、3 d和7 d的膝关节最大屈曲度明显高于对照组（P0.05）；术前两组的HSS评分对比差异无统计学意义，术后1个月，实验组的HSS评分明显高于对照组（P 0.05），见表4。组别实验组对照组t/2P总失血量（mL）612.34217.21850.42240.414.4740.000引流量（mL）147.4843.42250.6645.4110.0190.000血红蛋白(Hb/L)117.4312.4397.5211.537.1940.000输血情况（例）2（5.71）9（22.50）4.2020.040表3两组术后失血和输血情况比较 xs，n(%)组别实验组对照组tP膝关节最大屈曲活动度（）术后1 d42.415.4338.634.323.3540.001术后3 d55.426.2247.426.135.6000.000术后7 d79.526.4565.665.3410.1790.000膝关节HSS评分（分）术前52.535.4253.224.430.6060.546术后1个月80.425.4369.424.329.7620.000表4两组术后膝关节最大屈曲活动度及HSS评分比较（xs）2.5术后并发症两组均未出现切口感染、下肢深静脉血栓等严重并发症，实验组有2例患者出现轻微呕吐，未予特殊干预。实验组和对照组各有2例患者术后皮肤发热、切口稍红肿，予以酒精纱布湿敷后症状消失。3讨论目前TKA是KOA患者的理想治疗方案，但有部分患者对术后效果不满意，主要原因为膝关节的疼痛和活动受限，其中膝关节疼痛与假体是否松动、髌骨活动轨迹、下肢力线等相关7，8，但活动受限的主要原因为术后未能早期进行膝关节屈伸功能锻炼。研究表明早期进行膝关节功能锻炼，可以提高肌力增强膝关节功能9，但是由于TKA手术创伤较大，术后往往伴随着剧烈的疼痛和失血，患者对术后的镇痛效果不满意10，部分患者术后血红蛋白降低至7080 g/L11，出现贫血症状，需予以输血治疗，极大地影响了患者术后早期功能锻炼。近年来，ERAS理念被应用于TKA，区别于常规的康复理念，ERAS理念认为对患者的康复训练需要突出在快速方面，即在进行康复训练的时候，在可行的前提下，应该尽早进行，避免出现一些不利于其预后的并发症12，13。关于鸡尾酒药物在TKA患者中的应用已有文献报道，并取得了一定的疗效，但随着ERAS的提出，多模式镇痛理念在 TKA 中得到了广泛的应用14，同时随着超声技术在麻醉科中应用，超声引导下股神经阻滞技术也逐渐地应用于TKA患者中3。在此背景下，本研究以鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞对TKA 患者进行干预，研究结果显示实验组各时间点静息状态和运动状态下VAS评分均显著低于对照组，且差异具有统计学意义（P0.05），术后未见严重不良反应，提示鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞镇痛效果比较明显。分析其原因：鸡尾酒疗法中吗啡、罗哌卡因、氟比洛芬酯等麻醉镇痛药物起到了良好的镇痛效果，同时肾上腺素可使膝关节周围血管收缩，延长药物作用时间15；超声引导下的神经阻滞，定位准确，可以使药物直达支配患者疼痛感受的神经区域，实现镇痛效果，有相关研究报道16指出，超声引导下神经阻滞具有十分显著的安全性，不会导致患者出现大幅度的不良反应，与本研究结果一致；膝关节由多支神经支配，主要包括股神经、坐骨神经、闭孔神经及股外侧皮神经，单一的股神经阻滞无法满足患者术后的镇痛需求；氨甲环酸充分发挥着止血作用，在一定程度上控制膝关节肿胀，减轻因肿胀而引起的膝关节疼痛，同时，氨甲环酸还具有良好的抗炎作用，减轻术后炎症反应，缓解疼痛。目前鸡尾酒配方尚无统一标准，主要为镇痛药物，部分配方中添加肾上腺素，以期减少TKA术后失血，但多缺乏止血相关药物，且关于肾上腺素的止血效果报道不一。氨甲环酸通过抑制纤溶酶作用，在止血方面效果突出，安全性高，近年来被广泛地应用于髋膝关节置换术中。有文献报道氨甲环 195Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.2酸可以减少TKA患者围手术期失血量，且不增加下肢血栓形成的发生率17，18，但氨甲环酸的给药途径较多，包括局部浸润、静脉滴注以及关节腔注射等19。基于以上原因，本研究在鸡尾酒中加入氨甲环酸，局部注射到关节腔及周围组织中，研究发现实验组的总失血量、引流量及输血例数等明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P 0.05）。TKA手术中，松止血带后，血管内皮细胞释放出纤维酶原激活物，提高了纤维系统的活性，氨甲环酸作为抗纤溶药物，能够起到很好的止血效果。临床上关于氨甲环酸的给药途径较多，李敏敏等20报道，在TKA术后予以静脉滴注氨甲环酸，可改善患者术后失血情况，本研究在膝关节周围局部应用氨甲环酸，同样获得了较好的止血疗效，但也有学者21，22推荐联合静脉滴注和关节腔局部应用，认为这样止血效果更佳。TKA术后无法控制的疼痛、伤口渗血、输血等因素，使得患者容易产生焦虑、抑郁等消极情绪，影响患者早期进行膝关节功能锻炼。本研究通过改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞，有效地缓解TKA患者术后疼痛，减少围手术期失血。术后随访发现膝关节最大屈曲活动度和1个月后膝关节HSS评分明显高于对照组，且差异具有统计学意义（P0.05），患者早期循序渐进的康复训练，促进了膝关节功能的快速康复，也避免了下肢深静脉血栓等并发症的发生。综上所述，在ERAS理念主导下，对于TKA患者而言，改良鸡尾酒疗法联合超声引导下股神经阻滞可明显缓解术后疼痛，减少术后失血，有利于膝关节功能的快速康复，而且安全性高，无严重不良反应，值得临床应用推广。参考文献1王聪，梁钰琪，张国荣，等.全膝关节置换术患者不满意危险因素分析J.中华关节外科杂志：电子版，2021，15（3）：289-2932王聪，张国荣，解桐，等.膝关节骨性关节炎全膝关节置换术后患者满意度影响因素研究进展J.中国骨与关节损伤杂志，2021，36（8）：891-8943王宁，林玮玲.超声引导收肌管、股神经阻滞对全膝关节置换患者术后镇痛、炎症因子的影响J.福建医药杂志，2021，43（4）：63-664汪金龙，徐晓栋.IPACK联合收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果分析J.内蒙古医科大学学报，2021，43（6）：644-646+6555吴新宝，杨明辉.老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）J.中华创伤骨科杂志，2017，11：921-9276宫会全，顾雪松，李赫，等.人工全膝关节置换术对老年重度膝关节骨性关节炎患者VAS、HSS评分的影响J.临床医学工程，2020，27（8）：1017-10187于云祥，龚泰芳，王平年，等.膝关节骨关节炎膝关节置换术治疗后膝前痛相关因素分析J.中国临床医生杂志，2015，43（2）：64-678高强，姚运峰.全膝关节表面置换术后膝前疼痛的原因与治疗方法J.中国骨与关节损伤杂志，2019，34（12）：1340-13439周红，崔新会.膝关节损伤术后早期康复训练对其恢复的促进作用J.海南医学，2020，31（1）：92-9510Nakano 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