食品生产许可证申请书范本2011.doc

食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601 （发证、换证、迁址、扩项） 申请人名称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书严格一致。有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人签名） 生产场所地址 福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）*（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 联 系 人 联系电话 （固定电话及移动电话）传真 电子邮件 （没有电子邮箱的,可以不填） 申请日期（请按实际提交申请的日期填写） 年 月 日首次申请 延续换证 变更注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项 （换证申请和变更申请时填写）生产场所地址福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）*（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出法定代表人或负责人与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号（如有时）与营业执照登记内容一致企业代码（如已设立时）有效期内企业代码证编号（首次申请企业不需填写此项）主要管理和技术人员数生产厂房建成时间占地面积米2建筑面积米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水） （食品品种明细 ） （可附页）饮用纯净水按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写执行食品安全标准或企业标准标准号：GB 17323-1998（按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、pH值、电导率（251）、高锰酸钾消耗量（以O2计）、氯化物（以Cl-计）、铅、砷、铜、游离氯（以Cl-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NO2-计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量年设计能力（申证产品生产线设计能力）吨年实际产量（企业已设立时）（申证产品上年度产量）吨申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 王（总经理） * 负责人 陈（经理） * 投资人 个人或公司 注：本表需附治理结构图。治理结构图董事会总经理副总经理办公室采购部品控部生产部财务部质量负责人销售部监事会（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1粗滤精滤去离子净化杀菌水处理车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）2瓶（桶）及其盖的清洗消毒回收容器清洗消毒间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）3灌装封盖灌装车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）4灯检包装车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）5成品包装车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明12345678910与设备名称一致粗滤设备多介质过滤器活性碳过滤器精滤设备5um精密过滤器超滤设备杀菌设备臭氧发生器紫外线环境杀菌系统瓶(桶)及盖的清洗消毒设备自动灌装线中二氧化氯消毒设备瓶盖消毒设备管道设备清洗消毒设施管道反冲洗设备空气净化设备及风淋门空气净化器风淋门自动灌装封盖设备无菌灌装设备灯检设施生产日期和批号标注设施打码机去离子净化设备(适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等)RO膜反渗透水处理系统18001200180012005um 3SPLUF-12050-AB8-ZWXGZP-240-11ARY-3BGZ65-50-125WGH-1000LS型GZP-450-85B40W-3KX-AXPL-10T/H111111111111111生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间广州科技公司(中国)广州科技公司(中国)广州科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)深圳食品机械有限公司深圳食品机械有限公司深圳食品机械有限公司浙江净化设备有限公司深圳食品机械有限公司深圳食品机械有限公司北京印刷机械有限公司广州食品科技有限公司广州食品科技有限公司2001.02.202001.02.202001.02.202000.03.172001.01.202001.01.202001.02.202001.02.202001.02.202001.02.202000.03.172000.08.172001.02.232001.02.232001.01.22完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好2001.03.16（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.16（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.16（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.28（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.28（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.18（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.04.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.04.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.04.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.01（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.05（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.25（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.25（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备1234567891011双人超净工作台无菌室高压灭菌锅生化培养箱干燥箱显微镜分析天平电子磅秤(净含量检测)PH计浊度仪电导率仪SZX-25平方米340LRH-150BYMT-52DL1100TG328AET30PHS-3CSZD-1DDS-11A 百级0.015Mpa0.511600倍0. 1mg50g0.01PH0.1NTU0.02us/cm11111111111-2010.12.122010.12.122010.12.12-2010.12.122010.12.122010.12.122010.12.122010.12.12检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室厂(中国)自制厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)20080.122008.122008.102008.102008.102008.102008.102008.122008.122008.122008.09以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备（允许委托检验时填写）申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序123456789王李张陈赵林黄林林*男男男女男男男男男394336402935384045总经理质量负责人营销经理质检主任工人工人工人工人工人工程师工程师工程师工程师无无无无无大学大专大专大专高中高中高中高中高中质量安全营销检验水处理洗桶灌装灯检外包装申请人各项质量安全管理制度清单序号质量安全管理制度相应文本编号1234567891011121314151617181920质量目标治理结构图及职能分配管理职责、权利、义务岗位职责、权利、义务（包括生产管理者、质量管理人员、技术人员、生产操作人员等）规范性文件及质量记录管理制度或程序原辅材料及包装材料的采购制度及相应的验证制度（包括采购计划、清单、合同等）生产过程质量管理制度及相应考核办法及产品配方、含关键质量控制点的工艺规程、作业指导书等工艺文件食品添加剂使用管理制度产品防护及标识和可追溯性制度卫生管理制度从业人员健康检查及健康档案管理制度职工培训管理制度设备管理制度贮存运输管理制度不符合管理制度（包括不合格品管理制度等）食品安全事故处置方案不安全食品主动召回制度食品质量安全情况报告检验管理制度及检验规程检验设备、计量器具管理制度（相应文本编号）