养老服务中心养老服务合同.doc

编号：-养 老 服 务 合 同xx市养老服务中心 目 录第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序第二条 服务地点及服务设施第三条 服务项目及服务等级标准第四条 费用标准及支付方式第五条 甲方的权利、义务第六条 乙方的权利、义务第七条 丙方的权利、义务第八条 特别约定第九条 违约责任第十条 免责条款第十一条 合同及合同期限第十二条 合同的变更和解除第十三条 通知第十四条 纠纷的解决方式第十五条 合同附件第十六条 未尽事宜第十七条 合同生效甲 方： xx市养老服务中心 负 责 人：地 址： xxx电 话： xx9 邮 编： xxx乙 方（入住老人1）姓 名： 性 别：男女 出生年月： 民 族： 现 住 址： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 身份证号：户口所在地： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 原工作单位： 医疗保险或商业保险情况： 乙 方（入住老人2）姓 名： 性 别：男女 出生年月： 民 族： 现 住 址： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 身份证号：户口所在地： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 原工作单位： 医疗保险或商业保险情况： 乙方（入住老人1）与乙方（入住老人2）关系为_关系。丙 方（监护人1）保证人，指包括但不限于入住老人的法定赡养义务人，其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人。丙方为个人的，填写：姓名： 性别：男女 与乙方关系： 身份证号：现 住 址： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 通讯地址： 邮政编码：家庭电话：（ ）-手 机 号：工作单位： 单位地址： 邮政编码： 办公电话：（ ）-Email:丙方为单位的，填写：单位名称： 委托代理人：法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码：联系人： 性别：男女 联系人手机： 办公电话：（ ）-Email: 丁 方（监护人2）保证人，指包括但不限于入住老人的法定赡养义务人，其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人。丁方为个人的，填写：姓名： 性别：男女 与乙方关系： 身份证号：现 住 址： 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 通讯地址： 邮政编码：家庭电话：（ ）-手 机 号：工作单位： 单位地址： 邮政编码： 办公电话：（ ）-Email:丁方为单位的，填写：单位名称： 委托代理人：法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码：联系人： 性别：男女 联系人手机： 办公电话：（ ）-Email:鉴 于：1、甲方xx市养老服务中心（以下简称服务中心）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定入住xx市养老服务中心，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日起至合同期限届满后两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长；4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、和谐、健康、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国合同法等法律规定、行业及地方规范，本着诚实守信的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件（1）乙方无精神病、无传染性疾病及无急待在医院治疗的情况；（2）乙方自愿入住，能够承担入住期间发生的相关费用；（3）乙方同意遵守与甲方的约定，配合甲方的服务及管理工作。2、入住程序（1）乙方应先进行身体检查并在本合同签署前提供给甲方（乙方在一个月内）本市二级以上医院进行体检的体检报告。体检项目包括但不限于：肝功、乙肝五项、胸透（或CT）、心电图。该体检报告作为本合同附件13，由甲方作为乙方入住的健康档案附件进行保管。（2）甲方在乙方提交体检报告后，由甲方医生填写乙方健康状况陈述书，乙方及丙方共同签署健康状况陈述书作为本合同附件7。该表格包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、认知及情感状况，明确乙方的自理能力评估。（3）甲方医生根据乙方健康筛查的结果及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（以下三种情况中的一种）。生活自理的老人；生活半自理的老人；生活完全不能自理的老人。乙方、丙方对上述甲方所作的综合测评结果表示认可。3、符合上述情况的，乙方填写入住登记表，作为本合同附件1。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：xx号。2、甲方提供的养老服务生活区域分为自理区、半自理区、不能自理区。甲方将根据入住老人的自理能力测评结果安排相应的生活区，并根据服务等级的改变做适当调整。3、乙方选择入住的房间类型为：公寓型二室一厅 公寓型一室一厅 单床位宾馆式标间 （1）乙方选择的具体房间或床位为： 号楼 房间 床。（如老人居住过程中房间或床位发生调整，调整后的房间或床位以调房（床）通知单为准。）（2）乙方基于正当理由要求调整房间或床位的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，应由乙方、丙方书面确认是否调整。（3）对于乙方入住房间内设施及公共设施，本合同终止或解除时，如有物品缺失或者毁坏的，乙方均按原价给予赔偿，丙方对此承担连带保证责任。甲乙丙三方签署房间设施设备表，作为本合同附件11。第三条 服务项目及服务等级标准1、甲方根据入住老人的身体情况提供个人生活照料、膳食、心理、精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充协议确定。第四条 费用标准及支付方式1、收费及标准（1）乙方入住先进行身体检查，甲方根据体检情况和生活行为能力确定乙方护理等级和收费标准。具体服务项目和收费标准作为本合同附件3。（2）根据本合同所选择的服务项目，乙方的养老服务费标准为每月 元，计每年元。该费用包括房费/床位费、护理费、取暖费等（其中：房费/床位费元（房费按照每月实际天数结算）、护理费每月元、取暖费每天元）。（3）甲方为乙方提供餐饮服务，乙方的餐饮费按实际消费即时结算。（4）如果乙方接受了其他项目的服务，甲方将根据达成的补充协议收取费用。甲方定期向乙方或丙方提供个人费用明细表。乙方如有异议可在收到个人费用明细表后天内提出，如无异议，乙方或丙方应签字确认并承担费用。（5）在养老服务中心居住过程中，乙方被服务的护理等级发生变化时，甲方将按照调整后的实际服务等级向乙方或丙方收取费用。（6）上述养老服务费的缴纳时间为：签约时缴纳首月费用，以后每月20-25号支付次月费用。一次性缴纳一年以上费用的，给予一定优惠。提前解除合同的，不享受优惠。、保证金（押金）（1）乙方或丙方应于签约时向甲方支付入住保证金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用等。（2）保证金的金额：本市户口个人保证金为元。与他人合住标准间的，保证金为元。夫妇或亲属两人包间的，保证金合计为元。外地户口个人保证金为元。与他人合住标准间的，保证金为元。夫妇或亲属两人包间的，保证金合计为元。（3）合同期限内保证金不足的，甲方应书面通知乙方，乙方应在接到通知之日起10日内补足。保证金不计利息，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后同时返还乙方或丙方。、其它费用乙方在其所住房间使用水、电设施，所发生的水费和电费每月按电表和水表所记载的数目自行承担费用；乙方使用的电话费、宽带网络费、有线电视收视费及其他附加项目的服务，甲方应根据各项公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方提供个人费用明细表。乙方如有异议可在收到个人费用明细表后7天内提出，如无异议，乙方或丙方应签字确认并承担费用。、由乙方支付的所有相关费用，甲方应向乙方开具收据。第五条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利（1）按照本合同约定（包括补充合同和相关约定）收取相关费用，在乙、丙方任何一方不支付或未能足额支付本合同约定的费用时，甲方有权要求乙、丙任何一方承担全部未付费用；（2）按照本合同及相关约定和公示的管理制度，对乙方进行管理；（3）在乙、丙双方任何一方不支付本合同约定的费用时，甲方有权按照本合同的约定解除合同，并有权追缴乙、丙方所欠费用。（4）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况，按照乙方应适应的生活区域调整乙方入住的房间；（5）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，甲方有权采取紧急措施并及时通知丙方。（6）为了所有入住老人的健康和安全，在乙方入住后，如发现或经医疗机构确认乙方患有传染病、精神病及其他严重疾病不适宜继续入住的，甲方有权要求乙方自行或由丙方办理退住。2、甲方的义务（1）依法维护乙方的合法权益；（2）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；（3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；（4）在条件许可的情况下，尽量满足乙方调整居住房间的要求；（5）为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告、健康评估等资料及日常经费开支情况等信息。除向乙方、丙方和其他有关部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机构因办案、监督、检查需要）提供查询和复制有关资料外，不得对外泄露；（6）当乙方发生紧急情况时，如有必要应及时通知丙方或其他约定的监护人；（7）允许丙方及经乙方许可的亲属和有关人员探视乙方并提供方便；（8）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条 乙方的权利、义务 1、乙方的权利（1）按本合同及约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；（2）依法享有人身自由，享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害；（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；（4）对甲方的服务有批评建议的权利；（5）有被选举或推选参加服务中心事务管理委员会的权利；（6）有权提前一个月通知甲方解除本合同；（7）在突发急病、意外伤害的情况下有获得及时医疗救助的权利。2、乙方的义务（1）乙方在办理入住手续前，要认真阅读老人入住敬告；（2）根据本合同要求的内容，如实准确填写入住登记表，向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；（3）入住后要自觉遵守养老服务中心的各项规章制度，接受甲方的管理，配合甲方的服务工作，爱护养老服务中心内的各项服务设施；（4）乙方应对自身的年龄、健康状况、体能状况负有注意义务，不能实施与自身能力不符的行为。在身体力行的条件下，积极参加甲方组织的各种文化、体育、娱乐等活动；（5）乙方应接受甲方工作人员基于安全考虑的善意提醒和劝阻；若乙方一意孤行，需填写风险责任保证书。（）乙方应与其他入住老人和谐相处；若产生矛盾，应告知工作人员进行调解，严禁采取过激行为。（）在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病出现的诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；（）按照约定的时间和金额支付养老服务费和相关费用。对偶发性的费用，如治疗、急救费用等应随时结清；（老人居住房间内所有电器使用安装电池及门把感应区电池均属于日常消耗品都需乙、丙方自己承担费用）（）退住时，须凭服务合同、押金单和最后一次缴费收据，办理相关手续。第七条 丙方的权利、义务 1、丙方的权利（1）对甲方的服务项目、收费标准及乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权；（2）对乙方有探视权；（3）经乙方同意后，有权查阅复制乙方在甲方的档案材料；（4）遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，丙方有权第一时间从甲方得到相关信息；（5）经乙方同意，在乙方的权益受到侵害时丙方有权代理乙方向甲方主张权利。2、丙方的义务（1）在乙方办理入住手续前，应认真阅读老人入住敬告；（2）根据本合同要求的内容，协助乙方准确填写入住登记表，如实向甲方介绍其所知悉、本合同要求的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况，确认乙方目前无传染病及精神病史；（3）应经常与乙方进行沟通，保持联络，尽量满足乙方精神需求。至少每月探视乙方1次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方（甲方按照内部接待价为丙方每月提供一晚“亲情房”住宿）；（4）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；（5）在乙方入住后，如乙方患病或发现乙方有传染性疾病时，丙方应及时在甲方协助下，安排乙方到医院诊治或做好乙方转离工作；（6）应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；（7）与乙方共同支付乙方在甲方期间发生的全部费用，对乙方应支付的全部费用承担连带支付责任。第八条 特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能立即采取必要应急措施，及时联系120急救车辆。如乙方出现上述情况，甲方与丙方又联系不上时，甲方有权视为丙方同意，将乙方通过120急救车送往医疗机构急救；（2）如需到医疗机构急救，根据就近原则或按乙方及家属指定医院要求送往医院。如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权。（3）甲方对乙方在住院期间的治疗不承担任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他监护人取得联系，通报情况。（4）针对上述情况发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方和丙方共同负担。2、甲方不提供乙方的贵重钱物保管服务，对乙方的日常用品丢失应协助查找，但不承担赔偿责任。3、甲方对乙方负有安全保障义务，但甲方仅保证其提供的服务及设施符合保障乙方人身安全的要求，并为此承担责任。甲、乙、丙三方约定，以下甲方无过错、而乙方未尽注意义务情形，出现乙方发生人身意外伤害后果，甲方除履行提示义务外不负保障义务:（）非因服务瑕疵或设施损坏，乙方违反本合同第六条第款“乙方的义务”第（）项，在公共场所如园区内、会馆内、健身场所、公共浴池等，未履行注意义务或从事与自身能力不符的行为的；（）因自然原因如风雪雷电、气温骤降、地面湿滑等以及其它相类似情况，甲方就风险预见对乙方进行了提示和劝阻，乙方违反本合同第六条第款“乙方的义务”第（）项，填写风险责任保证书，执意而为的；（）乙方因自身性格问题，与其它老人产生矛盾，未告知甲方工作人员，违反本合同第六条第款“乙方的义务”第（）项，采取过激行为，造成他人人身伤害的，承担全部民事侵权责任；（）其它甲方有证据表明自身无过错的情形；4、乙方临终和善后服务及相关费用的承担（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，并协助丙方做好善后工作。一切费用由丙方负责承担。（2）发生本款约定的情况，若甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗和民情风尚的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化、骨灰寄存等，发生的一切费用由甲方直接从乙方的保证金中扣除，保证金不足的，由丙方承担。（3）乙方的遗留物品暂存七天，逾期不取时甲方视丙方主动放弃，甲方有权自行处理。5、甲方与丙方联系中断（1）因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。（2）如果在丙方联系中断的情况下，如出现拖欠甲方各项费用的，则甲方有权起诉丙方及对乙方有赡养义务的个人或单位，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。6、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听从甲方劝阻或不接受甲方服务、食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担责任。遇此情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。7、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的监护人员的法定责任。第九条 违约责任 1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。2、甲方没有按约定标准提供服务，应相应降低标准收取养老服务费用；由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。3、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严，造成乙方精神损害的，应承担赔偿责任。4、甲方或其工作人员侵害乙方、丙方提供的养老服务的知情权的，乙方、丙方有权要求甲方改正，并承担乙方、丙方因行使知情权发生的所有费用。造成乙方、丙方损失的还应赔偿损失。5、乙方和丙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期的违约责任，具体为：每逾期一日承担应付款额万分之五的违约金。6、乙方违反甲方制定的各项规章制度造成自身伤害的，由乙方自行承担相应后果；由此造成第三人（包括但不限于其他入住老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任，丙方对此承担连带责任。7、除因不可抗力、乙、丙方相应过错或本合同另有约定外，甲方提前解除合同的，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为相当于一个月护理费。第十条 免责条款 因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助乙方转至其他养老机构或送回乙方、丙方住所。第十一条 合同及合同期限 1、合同分为固定合同和不固定合同两种。固定合同是指合同期为一年以上或一次性缴费六个月以上的；不固定合同是指一个月一缴费的。2、本合同为合同。3、经协商，确定本固定合同期限为年/月，从年月日起至年月日止。4、合同期满前一个月，乙方和丙方可共同申请续订合同。5、如果乙方和丙方在合同期满前不共同提出续订合同的申请，乙方应于合同到期日办理出服务中心手续，搬离甲方，并结清所有费用。6、本合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出甲方，则甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。丙方的保证责任延长至乙方搬出甲方后为止。若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权解除合同，书面通知乙方、丙方解除合同，要求乙方搬出甲方。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出甲方，按照本合同第十二条 第2款 第（2）项办理。第十二条 合同的变更和解除 1、合同的变更（1）根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议，并以书面形式通知乙方、丙方，乙方、丙方应对新的服务项目和收费金额进行书面确认，如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同。如丙方收到甲方变更服务项目的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权选择根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若乙方接受甲方调整后的养老服务，乙方、丙方有义务支付调整服务项目后的养老服务费用。乙方、丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。（2）当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上涨时（以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过3.5%，居民消费价格指数CPI同比上涨超过3.5%），甲方有权在该上涨幅度内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前15日以书面或公告形式通知乙方及丙方。乙方、丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方、丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担违约责任。如果乙方、丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。2、合同的解除下列情况下，可以解除本合同：（1）甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。（2）如果乙方和丙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方、丙方，要求乙方退出服务中心，甲方不再承担服务义务。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不退出服务中心，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方和丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费外，还应当支付相当于一个月服务费的违约金，并负担由此产生的一切诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。（3）乙方严重违反甲方的规章制度，包括但不限于违反禁止房内吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，甲方有权解除合同。（4）发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老机构或送回乙方住所。（5）乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，且无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳床位费、护理费、暖气费等费用。（6）因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同。（7）乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回保证金。（8）本合同经双方同意提前解除时，所住时间不足半月的，床位费、护理费、供暖费按半个月标准计算；不足一个月的，以全月标准计算。伙食费以实际发生天数计算。第十三条 通知在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。第十四条 纠纷的解决方式因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，可在甲方住所地人民法院提起诉讼。第十五条 合同附件附件（一）：老人入住登记表附件（二）：养老中心管理制度附件（三）：护理等级明确附件（四）：潜在风险告知书附件（五）：老人入住申请表附件（六）：入住评估表附件（七）：健康状况陈述书附件（八）：入住敬告附件（九）：补充协议附件（十）：非亲属合租表附件（十一）：老人入住房间物品登记表 附件（十二）：急、危重病人的抢救处理办法附件（十三）:入住老人体检报告附件（十四）：乙方身份证及户口本复印件，丙方（个人）身份证及户口本复印件。丙方是单位的提交加盖公章的合法注册登记文件复印件。第十六条 未尽事宜 本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充合同，该补充合同将作为本合同附件。第十七条 合同生效本合同由甲、乙、丙或丁三方或四方签字后即刻生效。本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份（甲方持合同原件，乙、丙方各持合同复印件）。签订的其他协议及合同附件均作为本合同的补充和完善，具有同等法律效力。甲 方：xx市养老服务中心（合同章） 经办人： （签字）日 期： 年 月 日 乙 方： （签字并按手印）日 期： 年 月 日丙 方：（监护人1）我已认真阅读本合同所有条款及附件，同意乙方入住甲方，自愿对乙方入住所发生的各项费用承担无限连带责任。 （签字并按手印或者盖章）日 期： 年 月 日丁 方：（监护人2）我已认真阅读本合同所有条款及附件，同意乙方入住甲方，自愿对乙方入住所发生的各项费用承担无限连带责任。 （签字并按手印或者盖章）日 期： 年 月 日- 24 -