防雷装置竣工验收申请书.doc

防雷装置竣工验收

申 请 书

申请单位（公章）：
申请项目：
申请时间： 年 月 日

建设项目名称

建设项目地址

《防雷装置设计核准书》编号

《防雷装置检测报告》编号

开工时间

竣工时间

建
设
单
位
名 称

地 址

邮政编码

联系人

联系电话

设
计
单
位
名 称

地 址

邮政编码

联系人

联系电话

资质证编号

资质等级

监
理
单
位
名 称

地 址

邮政编码

现场负责人

联系电话

施
工
单
位
名　称

地　址

邮政编码

资质证编号

资质等级

资格证编号

现场负责人

联系电话

工
程
概
况
单体名称/
防雷类别

单体数量
栋（座）
总建筑面积
平方米
送审材料：
1.《防雷装置竣工验收申请书》二份； 2.《防雷装置设计核准书》；
3.防雷工程施工单位和人员的资质证和资格证书； 4.防雷装置竣工图；
5.防雷产品安装记录-见附件； 6.防雷产品出厂合格证书；
7.提供《大连市防雷装置安全管理准入证》复印件或《辽宁省气象局防雷产品 备案证》复印件;
8.提供建筑电气(电梯)安装隐蔽工程记录，加盖施工单位公章。
9.提供防雷产品质量检测报告,加盖销售单位公章。
建设单位（公章）：

经办人：

年 月 日
监理单位（公章）：

经办人：

年 月 日
施工单位（公章）：

经办人：

年 月 日

办
理
结
果

送审材料还缺第 项，请尽快补齐。

经办人： 年 月 日

送审材料齐备，同意报审。 编号：大雷审字 号

气象主管机构（印章） 经办人： 年 月 日

低
压配
电系
统
浪
涌
保
护
器
级别
序号
安 装 位 置
产 品 型 号
数 量
第 一 级

第 二 级

第三级

弱电系统的浪涌保护器
系统名称
安 装 位 置
产 品 型 号
数 量
电 话

有线电视

宽 带

施工单位公章
编制人：
年 月 日
附件 浪涌保护器安装记录(每个单体单独填写)
建设项目名称
单体名称