儿童肺炎支原体肺炎的临床及影像学特征分析.pdf

7 新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.1基金项目：1.中华国际医学交流基金会（2021SKY）；2.北京影像科研基金项目（Z-2014-07-2101）通信作者：刘晶哲，Email：dr_ 引用格式：马帅，温浦钲，康丽惠，等.儿童肺炎支原体肺炎的临床及影像学特征分析J/CD.新发传染病电子杂志，2024,9（1）：7-11.Ma Shuai,Wen Puzheng,Kang Lihui,et al.Analysis of clinical and imaging features of mycoplasma pneumoniae pneumonia in childrenJ/CD.Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,2024,9(1):7-11.儿童肺炎支原体肺炎的临床及影像学特征分析马帅1,2，温浦钲3，康丽惠1，刘晶哲3（1.清华大学临床医学院，北京 100084；2.首都儿科研究所附属儿童医院放射科，北京 100020；3.清华大学第一附属医院放射科，北京 100016）【摘要】目的 回顾性分析儿童肺炎支原体肺炎的临床表现和影像学特征，为临床诊治提供依据。方法 回顾性分析2023年11月至2024年1月在清华大学第一附属医院和首都儿科研究所附属儿童医院门诊就诊及住院的肺炎支原体肺炎患儿200例的临床资料、胸部CT影像学资料和病原学检查结果。胸部CT影像观察指标包括病灶在肺内的分布范围、支气管壁增厚、肺内病灶的影像表现形式、有无塑形性支气管炎、有无胸腔积液等。结果 共纳入200例肺炎支原体肺炎患儿，年龄范围1月龄至15岁，平均年龄（8.292.81）岁，其中男107例（53.5%），女93例（46.5%）。临床症状主要为发热165例（66.0%），发热病程130d，中位数7d；其次是咳嗽162例（64.8%），咳嗽病程260d，中位数7d；其他症状按频率依次为咳痰、喘息、流涕、咽痛、呕吐、头痛、胸痛、呼吸困难、荨麻疹等。肺部病灶累及最多为左肺下叶，其次是右肺下叶；影像学表现依次是支气管壁增厚、树芽征和肺实变。儿童肺炎支原体肺炎合并感染腺病毒最多见。发生塑形性支气管炎与非塑形性支气管炎的患儿在合并呼吸道合胞病毒感染、树芽征、腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液等方面差异有统计学意义。结论 儿童肺炎支原体肺炎以发热、咳嗽为主要临床表现特征；支气管壁增厚、树芽征、树雾征、肺大片实变等为最常见的特征性影像表现。当肺炎支原体肺炎患儿肺部影像表现为腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液时应考虑塑形性支气管炎的存在。【关键词】肺炎支原体；肺炎；计算机断层扫描；树雾征；塑形性支气管炎 DOI：10.19871/ki.xfcrbzz.2024.01.002 【中图分类号】R72；R445；R518.9 Analysis of cl inical and imaging features of mycoplasma pneumoniae pneumonia in chi ldrenMa Shuai1,2,Wen Puzheng3,Kang Lihui1,Liu Jingzhe3(1.Tsinghua University School of Medical,Beijing 100084,China;2.Department of Radiology,Children Hospital,Capital Institute of Pediatrics,Beijing 100020,China;3.Department of Radiology,The First Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China)【Abstract】Objective The clinical manifestations and imaging features of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children were retrospectively analyzed to provide basis for clinical diagnosis and treatment.Method The general clinical data,chest CT imaging data and etiological examination results of 200 outpatients and inpatients with mycoplasma pneumoniae pneumonia in the First Hospital of Tsinghua University and the Childrens Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics from November 2023 to January 2024 were retrospectively analyzed.Chest CT imaging indicators included the distribution of lesions in the lung,thickening of the bronchial wall,imaging manifestations of lesions in the lung,presence or absence of plastic bronchitis,presence or absence of pleural effusion,etc.Result A total of 200 children with mycoplasma pneumoniae pneumonia were included,ranging from 1 month to 15 years old,with an average age of(8.292.81)years,including 107 boys(53.5%)and 93 girls(46.5%).The main clinical symptom was fever in 165 cases(66.0%).The duration of fever ranged from 1 to 30 days,with a median of 7 days.Followed by 162 cases of cough(64.8%),the duration of cough ranged from 2 to 60 days,with a median of 10 days days.Other symptoms in order of frequency were expectoration,wheezing,runny nose,sore throat,vomiting,headache,chest pain,dyspnea,urticaria,etc.The most involved lung lesions were left inferior lobe,followed by right inferior lobe.The most common imaging findings were bronchial wall thickening,tree-in-bud 肺炎支原体肺炎诊疗专题新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.18 sign,and consolidation.Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with adenovirus infection is the most common.The children with plastic bronchitis and non-plastic bronchitis had statistically significant differences in respiratory syncytial virus infection,tree-in-bud sign,acinar nodules,consolidation,atelectasis and pleural exudation.Conclusion The main clinical manifestations of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children are fever and cough.Thickening of bronchial wall,tree-in-bud sign,tree-in-fog sign,and mass consolidation are the most common characteristic imaging manifestations.The presence of plastic bronchitis should be considered when the pulmonary imaging of children with mycoplasma pneumoniae pneumonia shows acinar nodules,consolidation,atelectasis and pleural exudation.【Key words】Mycoplasma pneumoniae;Pneumonia;Computed tomography;Tree-in-fog sign;Plastic bronchitis肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是最常见的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），同时也是大于5岁儿童最常见的肺炎类型1。MPP流行具有一定的周期性，通常每37年会出现一次地区性大流行，每次大流行可以持续12年1-2，大流行期间30%左右儿童肺炎由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）引起。MPP病理表现为支气管、细支气管、肺泡和肺间质的炎症改变，临床以发热、咳嗽为主要表现，中高热多见，重症者可以持续发热，可伴有头痛、流涕、咽痛等表现3。影像学评估是判断儿童MPP严重程度和预后的主要依据之一3。有研究表明，胸部CT影像中MPP病变范围与患者的血氧饱和度和血清炎性标志物相关4。Cho等5指出，胸部影像学表现可以评估肺实变与儿童MPP临床表现的相关性。MPP虽然多发生于5岁以上患儿，但是在小于5岁及婴幼儿群体中也有报道，这些低龄患儿的病程会更长，临床表现以喘息、气促等更常见，类似于病毒感染引起的下呼吸道症状，影像多表现为肺叶段实变6-7。通常使用高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT）评估MPP在肺部的炎症分布区域、段支气管的异常表现、肺实变灶内的支气管充气征程度，以鉴别MPP和其他病原体引起的肺炎8-9。本文旨在总结儿童MPP的临床及影像特点，为临床早期诊断和及时治疗提供参考。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性分析2023年11月至2024年1月在清华大学第一附属医院和首都儿科研究所附属儿童医院门诊就诊及住院MPP患儿200例的临床资料、胸部CT影像学资料和病原学检查结果。本研究遵循的程序符合2013年修订的世界医学协会赫尔辛基宣言要求。伦理审查编号：SHERLL202012。1.2 纳入标准符合国家卫生健康委员会颁布儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）3中MPP的诊断标准。以发热为主的临床表现：a.呼吸道症状，干咳持续4周以上，伴有明显的咽痛（咽部增生性炎症是MP上呼吸道感染的最特征性改变），偶有胸痛、痰中带血；b.呼吸道以外症状，皮肤麻疹样或猩红热样皮疹较多见，耳痛、脑炎、无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、心包炎、心肌炎、胃肠炎、肝炎、溶血性贫血、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。影像学表现，胸部CT显示支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃影、肺实变等影像表现。病原学和血清学检查：a.单份血清MP抗体滴度1160（PA法），病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上；b.MP-DNA或MP-RNA阳性。1.3 排除标准经实验室检查证实为其他病原体感染的患儿。1.4 影像检查方法使用GE Optima CT660/GE Discovery CT750 HD螺旋CT扫描仪（美国GE公司）。螺距为1.375，扫描野（FOV）为3545mm，管电压为80kVp/100kVp（根据儿童体重选择），采用自动剂量调制技术。层厚为5mm，层间距5mm，所有图像在轴位上以0.625mm的层厚和层间距进行重建，肺窗窗宽1200HU、窗位-600HU。取仰卧位，扫描范围为胸腔入口处水平至膈肌角（肺下界）水平。观察指标：病灶在肺叶的分布范围；支气管壁有无增厚；病灶在肺叶的表现形式，包括支气管壁增厚、树芽征、腺泡结节、树雾征、磨玻璃影、肺实变及肺不张；有无发生塑形性支气管炎（plastic bronchitis，PB）；有无胸腔积液等。上述影像学观察指标均由2名经验丰富的影像科主治9 新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.1医生及以上职称者分别对图像进行评估，若有意见分歧时经讨论后达成一致。1.5 病原学检查采集患儿咽拭子标本进行7项病原体检测，包括肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、甲型流行性感冒病毒、乙型流行性感冒病毒、腺病毒、新型冠状病毒、肺炎链球菌。1.6 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（x-s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，并组间比较采用Z检验；计数资料采用频数或率或百分比（%）表示，组间比较采用2检验，理论频数1时，采用Fisher确切概率法。P0.05为差异具有统计学意义。2 结果共纳入200例MPP患儿，男107例（53.5%），女93例（46.5%），年龄范围为1月龄至15岁，平均年龄为（8.292.81）岁，其中5岁26例（13%），5岁174例（87%）。2.1 临床表现患儿主要症状为发热165例（82.5%），发热病程130d，中位数7d；咳嗽162例（81.0%），咳嗽病程260d，中位数10d；咳痰68例（34.0%），喘息15例（7.5%），流涕15例（7.5%），咽痛9例（4.5%），呕吐9例（4.5%），头痛5例（2.5%），胸痛4例（2.0%），呼吸困难3例（1.5%），荨麻疹3例（1.5%），腹痛2例（1.0%），腹泻2例（1.0%），支气管哮喘1例（0.5%），胸闷1例（0.5%），皮肤黏膜出血1例（0.5%），口腔黏膜溃疡1例（0.5%）。2.2 病灶累及肺叶范围 200例患儿中，肺部病灶累及左肺下叶99例（49.5%），累及右肺下叶91例（45.5%），累及左肺上叶81例（40.5%），累及右肺上叶74例（37.0%），累及右肺中叶67例（33.5%）。2.3 影像学表现 支气管壁增厚195例（97.5%）、树芽征128例（64.0%）、肺实变111例（55.5%）、腺泡结节67例（33.5%）、索条58例（29.0%）、树雾征41例（20.5%）、肺不张26例（13.0%）、PB 26例（13.0%）、胸腔积液10例（5.0%）（图1图4）。发生支气管壁增厚的病例（195例）中，支气管壁增厚部位位于右肺下叶支气管182例（91.0%）、右肺上叶支气管177例（88.5%）、左肺上叶支气管167例（83.5%）、左肺下叶支气管157例（78.5%）、右肺中叶支气管150例（75.0%）。2.4 肺内外并发症本研究中患儿出现的肺内并发症主要表现为塑形性支气管炎26例（13.0%），胸腔积液10例（5.0%），支气管哮喘急性发作1例（0.5%）。肺外并发症主要为皮肤黏膜损害，包括荨麻疹3例（1.5%），皮肤黏膜出血1例（0.5%），口腔黏膜溃疡1例（0.5%）。MPP合并腺病毒感染16例（8.0%）、肺炎链球菌感染8例（4.0%）、呼吸道合胞病毒感染6例（3.0%）、甲型流行性感冒5例（2.5%）、乙型流行性感冒2例（1.0%）、新型冠状病毒感染2例（1.0%）。根据是否存在PB将病例分为PB组（26例）和非PB组（174例），两组患儿性别、年龄分布差异无统图1 患儿男，10岁，确诊肺炎支原体肺炎，影像学表现为支气管壁增厚伴右肺中叶树雾征。CT肺窗示右肺中叶支气管壁增厚（红箭），右肺中叶树雾征。图2 患儿女，5岁，确诊肺炎支原体肺炎，影像学表现为支气管壁增厚伴左肺下叶树雾征。CT肺窗示左肺下叶支气管壁增厚（红箭），左肺下叶见树雾征。图3 患儿男，4岁，确诊肺炎支原体肺炎，影像学表现为肺实变及支气管闭塞。a.CT肺窗示左肺下叶实变，左肺下叶支气管闭塞（红箭）；b.CT纵隔窗示左肺下叶实变，双侧少量胸腔积液（红箭）。ababc图4 患儿女，9岁，确诊肺炎支原体肺炎，影像学表现为肺不张及实变；a.CT肺窗示右肺上叶实变，肺不张，可见充气支气管征（红箭）；b.CT纵隔窗示右肺上叶实变，显示充气支气管征。c.18d后复查CT，肺窗示右肺上叶实变体积明显减小（红箭）。新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.110 计学意义（P0.05）。PB组与非PB组在合并呼吸道合胞病毒感染，肺部影像表现树芽征、腺泡结节、实变、肺不张、胸腔积液等方面差异有统计学意义 （P0.05）（表1）。项目PB组非PB组2/t值P值女/男(例)14/1279/950.6480.528年龄(x-s,岁)8.122.208.262.956.8810.990合并感染情况（例）腺病毒感染3130.5080.443 甲型流感行性感冒140.2170.507 乙型流感行性感冒020.302*1.000 呼吸道合胞病毒感染337.4870.030 肺炎链球菌感染354.4230.070 新型冠状病毒感染020.302*1.000病灶累及肺叶范围（例）左肺上叶9720.4590.530 左肺下叶11880.6180.529 右肺上叶14603.5540.081 右肺中叶9580.0171.000 右肺下叶14770.8390.403影像学表现（例）支气管壁增厚261690.7661.000 树芽征111176.1040.017 腺泡结节14535.5530.025 树雾征7340.7570.435 肺实变268523.9620.001 肺不张111522.6960.001 索条6520.5090.644 胸腔积液7330.2390.001表1 PB组与非PB组患儿临床资料和影响表现组间比较3 讨论MPP是最常见的CAP，通常每37年出现1次为期12年的大流行1。2016年、2019年北京出现了MPP的较大流行10。MPP属于呼吸道传染病，基本特点是以发热、咳嗽为主要临床表现6-7,11。本研究结果发现，200例MPP患儿中发热165例（82.5%），咳嗽162例（81.0%），发热病程范围130d，平均（8.206.13）d，其中5岁患儿平均发热时间较5岁患儿更长，达到了（9.008.53）d。提示在此次流行中的MPP中发热和咳嗽仍然是其临床特征性的表现，但在热型上，5岁患儿由于免疫功能等因素均较5岁患儿弱，发热持续时间均稍长。同时在本研究结果中，5岁患儿还多见喘息症状，喘息症状的发生率为7.5%（15例），这也可能由于本研究病例中5岁及以下的患儿占比较小导致的。本研究病例中多见咳痰症状（34.0%），患儿多为有痰咳不出，可能的机制为MPP患儿支气管黏膜充血、水肿，或有小结节突起，管腔内有分泌物，致痰不易咳出。因此，对于咳痰症状明显且又不易咳出的患儿，临床上可通过雾化、拍背等措施缓解其症状。有学者认为，部分重症患儿需要早期行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，避免PB的形成3,8,12。本研究中200例MPP患儿中195例（97.5%）有支气管壁增厚影像学表现，累及右肺下叶更为多见（182例，91.0%）。树芽征为终末细支气管壁的增厚，由呼吸性细支气管和肺泡腔内病变物质形成的小结节影与分支细线影构成的，形似春天的树枝树芽，在本研究中128例（64.0%）有树芽征表现。笔者在胸部CT影像数据采集总结的过程中发现，存在弥漫树芽征或树雾征影像的患儿其支气管壁增厚的程度更为明显。树芽征独立存在的病例多表现为弥漫分布，此类患儿的终末细支气管壁增厚，炎性渗出物容易发生堵塞导致闭塞性细支气管炎，不及时治疗将造成较严重的肺功能下降3；此外，树芽征多合并腺泡结节和树雾征、肺实变影。呼吸性细支气管及附近腺泡腔内渗出物充填，肺间质受累，即表现为边缘模糊的结节影。当受累的肺间质和周围实质病灶形成时，表现为树芽征和周围磨玻璃影；支原体感染后炎症沿着支气管，向壁外及远端蔓延进展，病灶表现模糊不清，形成树雾征，此为MPP的特征性影像学表现。当MPP发展至肺实质病变时，分泌物堵塞支气管，肺泡内渗出物沿肺泡孔播散形成实变，影像上表现为节段或肺叶的实变、肺不张，同时可伴有支气管充气征。本研究中有肺实变111例（55.5%）、肺不张26例（13.0%），提示MPP患儿肺实变发生的比例较高。临床上应注意与细菌性肺炎等鉴别，流行病学史、实验室相关检查及影像学表现为支气管壁增厚、树芽征、树雾征等主要特影像特征者有助于其影像学鉴别诊断12-13。总之，MPP的影像学表现具有一定特征性，支气管壁增厚、树芽征、树雾征、肺大片实变等为MPP最常见的特征性影像表现，其中支气管壁增厚是MPP的基本病变特征3,5,8。MPP患儿可出现多种肺内外并发症，当患儿发生支气管内炎性渗出物堵塞等病理改变时，应提示PB的可能。PB与肺栓塞、坏死性肺炎的出现均可以使患儿出现气促或呼吸困难3。本研究结果显示，发生PB与未发生PB的MPP患儿在肺部影像学表现为树芽征、腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液等方面差异有统计学意义（P0.05）。因此，当MPP患儿肺部影像表现为树芽征、腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液时应考虑MPP合并PB的存在。发生PB的肺内病灶更难吸收12，需要早期支气管镜介入进行检查和治疗，包括黏液栓的取出和支气管肺泡灌洗术等14-15。综上所述，MPP以发热、咳嗽为主要临床表现，支气管壁增厚、树芽征、树雾征、肺大片实变等为最注：*，理论频数小于1，采用Fisher确切概率法。11 新发传染病电子杂志 2024年2月第9卷第1期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,February 2024,Vol.9,No.1【收稿日期】2024-01-08常见的特征性影像学表现。当MPP患儿肺部影像表现为树芽征、腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液时应考虑MPP合并PB的存在。本研究局限性为回顾性研究，且纳入病例数较少，其临床、影像学特征以及MPP合并PB、肺栓塞、坏死性肺炎等的诊治需要进行大样本量研究验证。参考文献1 闫超,孙红妹,赵汉青,等.北京地区10年间住院患儿肺炎支原体感染流行特征分析J.中华实用儿科临床杂志,2019,34(16):1211-1214.2 吴琰,魏会平,曹欣,等.儿童下呼吸道肺炎支原体感染流行特点分析J/CD.新发传染病电子杂志，2021,6(4):336-338.3 中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)J.中国合理用药探索,2023,20(3):16-24.4 SARAYA T,OHKUMA K,TSUKAHARA Y,et al.Correlation between clinical features,high-resolution computed tomography findings,and a visual scoring system in patients with pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae.J Respir Investig,2018,56(4):320-325.5 CHO YJ,HAN MS,KIM WS,et al.Correlation between chest radiographic findings and clinical features in hospitalized children with Mycoplasma pneumoniae pneumoniaJ.PLoS One,2019,14(8):e0219463.6 OCAK M,Z FN,INAR HG,et al.Clinical and radiologic manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection in 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