超声引导下股静脉穿刺在急诊规范化培训住院医师教学中的应用.pdf

医学教育J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2超声引导下股静脉穿刺在急诊规范化培训住院医师教学中的应用翟文亮王长远王晶摘要目的探讨超声引导下股静脉穿刺标准化培训在急诊规范化培训（以下简称规培）医师教学中的应用价值。方法将2 0 2 0 年7 月2 0 2 2 年7 月在首都医科大学宣武医院急诊科进行规培的住院医师12 0 例随机分为观察组6 0 例和对照组6 0 例，观察组给予超声引导下股静脉穿刺标准化培训，对照组给予传统体表标志法培训。培训结束后进行考核，比较两组规培住院医师的操作时间、一次穿刺成功率、失败率和并发症的区别，发放调查问卷，比较两组规培住院医师对课程设置满意度、血管解剖掌握程度和操作自信心等的差异。结果观察组与对照组操作时间分别为2 7.2 46.2 5min和2 8.36 7.19 min，差异无统计学意义（P=0.751），观察组一次穿刺成功率为8 6.6 6%，高于对照组的45.0 0%（P=0.001），观察组失败率及并发症发生率分别为6.67%和5.0 0%，均低于对照组的2 0.0 0%和2 1.6 6%（P0.05）。调查问卷显示观察组对课程满意度、血管解剖掌握程度、操作自信心等方面均高于对照组（P0.05）,所有人选对象均签署知情同意书。2研究方法：两组培训情况分别按以下方案进行：观察组采用超声引导下标准化培训，包括培训程序标准化和培训内容标准化4。培训程序标准化包括培训前知识准备、进行标准化培训、反馈与纠正及实际操作。培训内容标准化：（1）培训前知识准备阶段要求学员对股三角的解剖、超声基础知识、血管穿刺相关理论知识进行预习，并进行考核，合格后进入下一阶段。（2）操作培训阶段先进行股静脉超声识别模拟培训（不少于 10 次）,并在短轴、长轴和斜轴均能正确识别股静脉为培训合格,后进入模拟穿刺培训环节，训练手眼配合，每日不少于5次，连续3天，考核合格后进入下一阶段。（3)反馈与纠正阶段：在每个培训课程后，由受训人反馈练习过程中的问题和难点并给予解答。（4)实际操作阶段：由培训并考核合格的熟悉标准化培训的带教老师对临床病例进行实际操作演示和带教,直至培训期结束进行考核。对医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期照组采用传统体表标志法培训，入科后统一进行穿刺相关理论知识，分配固定带教老师按体表标志法进行穿刺实训操作，直至培训期结束进行考核。超声引导下股静脉穿刺置管操作步骤（模拟操作）：选择HITACHIALOKA2超声机及7.5MHz高频线阵探头，ARROW双腔深静脉穿刺包进行右侧股静脉穿刺置管。模拟操作在挪度公司生产的超声引导下深静脉穿刺模拟人上进行，在腹股沟韧带中点下方区域内，,使用超声定位股静脉、确定穿刺点及进针平面后，消毒铺洞巾，无菌原则下利用超声探头再次确认穿刺路径，局部浸润麻醉后，持穿刺针于探头长轴中点处进针,同时观察B超屏幕上的回声影像，保持针体在超声平面内清晰可见，依据穿刺过程中针体回声的动态变化，确定针尖位置，逐步进针，直至注射器回抽见血后停止进针，置人导丝并引导导管置人，以敷料覆盖，操作完毕。体表标志法股静脉穿刺置管操作步骤（模拟操作）：在股静脉穿刺模拟人上进行，操作者在腹股沟韧带中部下方约1cm触及股动脉搏动最强点，在股动脉内侧0.5 1.0 cm处为穿刺进针点,消毒铺巾，局部麻醉后,持穿刺针与皮肤呈30 45,针尖指向正中线上的肚脐进针，针的斜面向上，以改良Seldinger法技术置人中心静脉导管，以敷料覆盖，操作完毕。所有观察对象均要求在培训结束后进行股静脉穿刺考核,考核教师选择需要穿刺的患者,获得病人或家属知情同意，记录总完成时间、一次穿刺成功率、失败情况,随访1周,观察出血、血肿及感染等并发症发生情况。操作总时间是指从皮肤消毒至创面贴敷完毕的操作总时长。操作失败的认定：3次尝试操作组别观察组(n=60)对照组(n=60)t/X2P3.两组规培住院医师培训后问卷调查结果比较：培训结束后，两组共发放调查问卷12 0 份，收回12 0份,有效收回率10 0%。标准培训组在课程设置合理程度、教学满意度、血管解剖掌握程度、操作自信心等方面与传统培训组比较,差异有统计学意义（P0.05),详见表3。医学教育不成功、需要更改穿刺部位或放弃操作。培训结束后统一进行百分制问卷调查，比较两组规培住院医师对课程设置合理程度、教学满意度、血管解剖掌握程度和操作自信心的区别。3.统计学方法：应用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析,计量资料以均数标准差（xs)表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验。计数资料以例数（百分比）n（%）表示，率的比较采用x检验,以P0.05为差异有统计学意义。二、结 果1两组规陪住院医师一般情况比较：两组住院医师在性别、年龄、年资及学历比较，差异无统计学意义,详见表1。表1两组规培住院医师一般情况比较n（%），x s 项目观察组（n=60）对照组（n=60）年龄（岁）25.47 3.15性别男性女性年资3年3年学历本科生硕士研究生及以上.46(76.67)2.两组规培住院医师在超声引导下股静脉穿刺操作结果比较：观察组一次穿刺成功率高于传统培训组（P=0.001）,失败率及并发症发生率低于对照组（P0.05）,而两组操作总时间比较,差异无统计学意义（P=0.751），详见表2。表2 两组超声引导下股静脉穿刺操作效果比较【n（%），x s 操作总时间（min）穿刺失败27.24 6.2552(86.66)28.36 7.1927(45.00)-2.31323.1550.7510.001三、讨论深静脉穿刺置管术是保证急危重症患者抢救的重要技术之一,但同时也是一项有创操作,操作本身的损伤、术后并发症及操作失败均对患者有一定影响5.6 。股静脉穿刺是深静脉穿刺中相对简单、安全的操作,尤其适用于初学者。但是由于患者肥胖、低.189/xP24.67 2.331.5640.7570.034 0.85325(41.67)24(40.00)35(58.33)36(60.00)48(80.00)43(71.67)12(20.00)17(28.33)14(23.33)16(26.67)44(73.33)穿刺一次成功4(6.67)12(20.00)4.6150.0321.1370.2861.1780.673并发症3(5.00)13(21.66)7.2120.007医学教育组别课程设置合理度观察组(n=60)92.34 5.62对照组(n=60)75.21 8.451.056P0.001J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2表3两组住院医师培训后问卷调查结果比较（分，xs)教学满意度血管解剖掌握度92.35 9.2689.33 8.4578.33 7.2755.34 6.232.9861.2710.0010.001操作自信心91.85 11.2145.75 8.832.7510.001血压、股静脉解剖结构异常、强迫体位或操作手法不熟练等因素的影响，股静脉穿刺仍然存在出血、动脉损伤、反复穿刺甚至操作失败的可能，而超声引导下穿刺技术明显提高了初学者操作的安全性7.8 。Vito等9 对第1、第2 年的医学生进行的研究显示，与传统的体表标记法比较，使用超声引导下穿刺的成功率有所提高。但由于国内外住院医师培训体系的差异，是否应该对我国急诊规培医师进行超声培训以及如何培训成为急诊医学技能培训者面临的新问题。床旁超声在临床工作中的使用越来越广泛，尤其是在急诊医学领域，床旁超声成为了不可或缺的重要工具之一10.1。在急诊住院医师规范化培训中加入床旁超声的内容，已经成为大势所趋12.3。然而，超声医学住院医师规范化培训的方案仍难以在急诊医学住院医师中展开14。一方面是由于急诊住院医师对超声医学的知识储备难以达到超声专业要求，另一方面，目前急诊住院医师规范化培训方案的时间分配上也难以满足全面掌握超声的要求。因此，尚缺少适合急诊规培住院医师的标准化的培训模式，这极大地影响了规培住院医师们对这一重要工具的掌握和应用,这也严重影响了培训质量15,16 。本研究使用视频+标准化培训考核的方法,对急诊股静脉穿刺所涉及的超声知识及静脉穿刺知识进行“一站打包式”的培训,既提炼了超声的内容，又达到了培训的目的。本研究发现,与传统体表定位法穿刺培训比较，标准化的超声引导下穿刺培训减少了初学者穿刺相关不良事件的发生，与Pietroboni 等17 研究结果一致。经过标准化培训的住院医师尽管在总操作时间上与接受传统培训的住院医师无差别，但穿刺一次成功率明显较高。而减少反复穿刺有助于降低血栓的发生率,降低导管相关性感染的发生率,提示对规培住院医师进行超声引导下穿刺培训有着重要实际临床价值18 2 0 。本研究结果显示，超声引导下股静脉穿刺培训组临床教学满意度为9 2.35%，高于传统的体表标记培训组，提示超声引导下穿刺教学培训可提升医学生对培训方案满意度评价，考虑原因为传统的临床技能培190训,可能存在规培人员理论知识与临床操作脱节情况，相关知识及操作技能掌握不足，在实际临床操作中会缺乏应对能力，进一步增加心理负担，丧失自信心，造成培训效果和培训满意度的下降。本研究也存在一定的不足：（1）由于不同年资住院医师的临床基础知识掌握程度不一，对超声及操作的熟练程度存在差异,培训效果难以统一，可进一步研究分层递进教学法给予查漏补缺。（2）应增加对已出科住院医师的动态观察，了解住院医师对该技术的应用情况和知识的遗忘程度，为制定长期的培训方案提供依据。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1沈继龙，王元元，周情太，等超声引导下不同路径行锁骨下静脉穿刺置管的临床应用J：中国急救医学，2 0 2 2，42（12)：1099-11022刘艳芳，王凤云，刘义超，等：超声引导经腋静脉穿刺中心静脉置管的临床应用J中国医学影像学杂志，2 0 2 2，30（7)：738-7423程浩，陆伟萍，高献忠，等不同模拟穿刺模型在超声引导穿刺技术教学中的比较研究J临床超声医学杂志，2 0 19，2 1(7):552-5544Millington SJ,Colvin MO,Shiloh AL,et al.How I do it:ultrasound-guided internal jugular and femoral central venous catheter insertionJ.Chest,2020,158(6):2425-24305陈学瑜，李成，赵广垠，等两种方式静脉输液港植入手术的临床研究J医学研究杂志，2 0 2 0，49（9）：15516 06童嘉乐，张伟，高永莉。急诊危重患者静脉穿刺过程中血管可视化技术的应用效果评价J中国急救复苏与灾害医学杂志，2022,17(3):398-4007Wang Q,Cai J,Lu Z,et al.Static ultrasound guidance vs.anatomi-cal landmarks for subclavian vein puncture in the intensive care unit:a pilot randomized controlled studyJ.J Emerg 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2)面向临床的肝性脑病实验教学改革探索师建辉张海谢铁凝章卫平摘要实验教学是病理生理学课程中的重要组成部分，可以帮助学生从整体水平直观地了解疾病,深刻地理解发病机制。肝性脑病实验教学是病理生理学实验教学中的重要内容之一,但是以往的教学中存在着手术操作繁、造模成功率不稳定、与临床结合不紧密等问题，笔者通过对该实验的教学内容与课堂实施的重新设计与改进，达到了紧密结合临床、学生自主参与度高、实验成功率高和重复性好等病理生理学实验教学改革的目的,加深了学生对肝性脑病发病机制的理解,培养了学生的临床思维能力，收到满意的教学效果。关键词病理生理实验教学面向临床中图分类号R363病理生理学是研究疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制的学科，其主要任务是揭示疾病的本质,为建立有效的疾病诊疗和预防策略提供理论和实验依据1。病理生理学是基础医学与临床医学间的桥梁学科，其教学内容分为理论课和实验课两部分。理论课讲解疾病的发生发展机制,实验课则观察疾病状态下机体的功能代谢变化,增强对理论知识的理解。病理生理学的学科特点决定了实验课的重要性。病理生理实验课是直接针对患病个体的研究，学生通过观察实验动物疾病的发生、发展及临床作者单位：2 0 0 433上海，中国人民解放军海军军医大学基础医学院病理生理学教研室通信作者：章卫平，教授，博士生导师，电子信箱：zbtb20aliyuncom文献标识码马AD0110.11969/j.issn.1673-548X.2024.02.038表现,可以从整体水平直观地了解疾病,深刻地理解发病机制。肝性脑病是指在排除其他已知脑疾病前提下,继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征。肝性脑病是病理生理学肝功能不全章节中的重点内容,其发病机制复杂,涉及氨中毒学说、-氨基丁酸学说、假性神经递质学说和氨基酸失衡学说等。不同学说之间又有相互联系，其中氨中毒学说已成为解释肝性脑病发病机制的中心环节,与其他学说之间的联系越来越密切。而用家免或大鼠复制肝性脑病动物模型是病理生理学也是机能实验学唯一的一个消化系统疾病整体模型的经典实验2 。但是原定的肝性脑病实验教学存在操作繁琐、造模成功率不稳定、与临床贴合不紧密等问题，需要进行教学内容上的调整,以达到更好的教学效果。本文以病理生理学实验.191