1 例以胸痛为主要表现的肺癌出血被认为肺栓塞的案例分析.pdf

医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床医学 531 例以胸痛为主要表现的肺癌出血 被认为肺栓塞的案例分析于倩倩1，韩 锐2（1 滨州市人民医院呼吸与危重症医学科 山东 滨州 256600）（2 滨州市人民医院儿科 山东 滨州 256600）【摘要】本文选取 1 例以胸痛为主要表现的肺癌出血被认为肺栓塞病例，旨在了解其发生机制，从而为临床诊治及治疗提供参考。【关键词】肺癌；肺栓塞；出血；胸痛【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）05-0053-04肺癌是一种常见的恶性肿瘤，已成为全球范围内造成许多健康问题和死亡的主要原因之一。肺癌的早期症状并不明显，导致多数患者早期忽视或被误诊。但肺癌有一种以胸痛为主要表现的并发症，即肺栓塞引起了医学界的关注。肺栓塞是指肺动脉中形成了栓子或脂肪栓子，从而导致肺循环的栓塞。胸痛通常是肺栓塞的一个突出症状，且与肺癌患者出血有关的肺栓塞也并非罕见。本文对 1 例以胸痛为主要表现的肺癌出血被认为肺栓塞案例展开分析，以便了解肺癌并发症的发生机制，为临床医生提供诊断和治疗指导。1 临床病例患者，男，56 岁，因“反复喘憋 30 年，加重 20 d”于 2020 年 1 月 3 日 11 时 14 分入住滨州市人民医院呼吸科。患者 30 年前无明显诱因出现喘憋，症状持续数分钟后好转，活动后无加重，无咳嗽、咳痰、胸痛、心慌，未在意，未系统治疗，20 d 前患者受凉后出现喘憋加重，伴咳嗽、黄痰，痰黏稠不易咳出，伴发热，体温最高 38.7，口服退热药物后体温降至正常，但间隔 6 10 h 体温再次升高，发热时无畏寒、寒战，发热无规律，伴鼻塞、流涕及全身酸痛，在当地医院静脉滴注“阿奇霉素”治疗 5 d 后，体温降至正常，喘憋、咳嗽及咳痰症状较前减轻，但出现痰中带血，口服“止咳化痰药物、中药”治疗（具体不详），症状未见缓解，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入我科，患者自发病以来神志清，精神可，饮食较少，睡眠可，大小便如常，自诉近期体质量未见明显变化。既往史：“高血压”病史 5 年，最高血压 180/94 mmHg（1 mmHg 0.133 KPa），规律服用“硝苯地平缓释片I、降压O号”治疗，血压控制可；“糖尿病”1年，规律服用“二甲双胍”，血糖控制可；“白癜风”病史；否认心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史。入院查体：体温 37，脉搏 81 次/min，呼吸频率20 次/min，血压 149/88 mmHg，双肺呼吸音清，可闻及双肺干性啰音，未闻及湿性啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛及反跳痛。胸部 CT 提示胸廓对称，双肺纹理增多，左肺门部软组织肿块，左肺下叶不张，变扁部分包绕降主动脉，左肺主支气管下壁可见软组织结节突入气管腔内，部分基底段支气管显示不清。所示气管及右主要支气管通畅。纵隔无偏移，心影及大血管形态、大小未见明显异常。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液及胸膜增厚。影像提示左肺下叶占位性病变并肺不张，左主支气管内结节，建议增强扫描进一步观察。辅助检查：2020 年 1 月 3 日进行相关检查。胸部CT 显示见图 1；心脏彩超提示左室增大，三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻度）；心电图检查显示，窦性心律，ST-T 段未见异常；血常规显示白细胞 11.65109/L，红细胞 3.891012/L，血红蛋白 108 g/L，中性粒细胞比率82.4%，血液红细胞沉降率 120 mm/h，超敏 C-反应蛋白85.5 mg/l；生化常规显示，空腹血糖 7.38 mmol/l；血凝五项显示，纤维蛋白原 6.02 g/L，脑钠肽 193.9 pg/mL，肌红蛋白、肌钙蛋白、降钙素原未见异常；男性肿瘤指标细胞角蛋白 19 片段 4.01 ng/mL，F/P 0.22。入院诊断为：支气管哮喘急性发作期；高血压 3 级（极高危）；2 型糖尿病；白癜风；肺占位性病变。入院后给予“莫西沙星 0.4 mg，1 次/d，静脉滴注；泮托拉唑 60 mg，1 次/d，静脉滴注；氨溴索 30 mg，1 次/d，静脉滴注”治疗。2 患者夜间病情变化患者诉晚饭后左肩胛下角处开始出现持续性疼痛，初期可耐受，未通知医护人员，之后疼痛逐渐加重，伴大汗，无胸闷、心慌、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，于22 58 通知医护人员，夜班大夫立即查看患者情况，54 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床医学发现患者呈端坐呼吸，诉左侧后背部疼痛，与体位及呼吸有关，查体：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，急查心电图：avF 导联 T波低平，较前入院未见明显改变，结合患者胸部 CT 提示左肺占位性病变部分包绕降主动脉，考虑不排除与病灶刺激胸膜有关，给予洛索洛芬钠片止痛治疗，患者诉胸痛较前缓解，00 30 患者小便后出现头晕伴大汗，诉后背部疼痛呈间断性加重，无头痛，无肢体活动障碍，无心慌、胸闷、气短、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，立即给予心电监护、急查毛糖、完善 BNP、TNI、D-二聚体检查，再次复查 18 导联心电图，心电图较前未见明显改变，急查上述结果未见异常，监测两侧上肢血压未见明显异常，患者疼痛明显，拒绝血气分析采集，急请心内科会诊后，考虑患者胸痛不典型，给予硝酸甘油舌下含服及低分子肝素治疗，布桂嗪止痛，患者心率维持在 60 70 次/min，收缩压维持在 104 128 mmHg，舒张压维持在 70 80 mmHg，指脉氧维持在 74%95%（吸氧 4 8 L/min），约 30 min 后患者后背部疼痛较前减轻，仍阵发性加重，诉为钻顶样疼痛，可逐渐入眠，指脉氧维持在90%93%（吸氧3 L/min），结合患者病史、症状、体征及辅助检查分析患者出现上述病情变化原因：（1）肺栓塞。患者胸部 CT 提示左肺占位并肺不张，左主支气管内结节，考虑恶性可能性大，且患者入院时存在低氧血症，心电监护提示患者指脉氧 74%95%，患者拒绝完善血气分析，患者应处于呼吸衰竭的程度。不支持该病的方面：患者指脉氧较低，但无胸闷、气短症状，2 次 D-二聚体未见异常，需进一步完善肺动脉 CTA检查进一步明确，先给予低分子抗凝治疗。（2）急性心肌梗死。患者既往无冠心病病史，但存在高血压、糖尿病高危因素，给予复查心电图及心肌损伤指标，未见动态改变，并请心内科会诊考虑该病可能性小。与患者家属沟通，患者现胸痛及呼吸衰竭病因尚不明确，病情有逐渐加重的可能，若指脉氧较难维持或出现血流动力学不稳定，需急诊完善肺动脉 CTA 等检查，必要时需转 ICU 综合治疗，家属表示知情同意。患者于 2020 年 1 月 4 日清晨完善肺动脉 CTA 检查示肺动脉主干及其左右分支显影可，左肺下叶肺动脉受压局限性变窄，所示右肺肺动脉未见明显异常。肺灌注示左肺灌注缺如，左肺门区可见团块状低密度区，右肺灌注未见异常，见图 2。结合 2020 年 1 月 3 日胸部 CT考虑不排除肺出血可能，诊断依据：左主支气管近完全堵塞，左肺上叶大片高密度影，考虑为造影剂在肺泡内分布呈高密度影，其气道堵塞时间较快，最有可能是出血，但患者无咯血，心电监护示血压、心率较基础血压及心率未见改变，白天患者心电监护示生命体征平稳，无胸痛、胸闷、心慌不适，指脉氧维持在 94%98%（吸氧 2 L/min）。值班大夫未复查血常规、血凝及血气分析检查。患者于 2020 年 1 月 5 日完善支气管镜检查：会厌、声门闭合良好，气管环清晰，右肺主支气管通畅，内可见鲜血由左主支气管流入右肺，右肺各叶段管腔通畅，未见新生物。左肺主支气管管腔开口可见血痂完全阻塞，随咳嗽有鲜血溢出，流入右主支气管，同时可见一白色血痂于阻塞处移动。紧急联系介入血管科行介入手术治疗，胸主动脉造影示：左支气管动脉 2 支，发自胸主动脉左前壁，管径稍粗，肺门区可见肿瘤异常染色，血管远端可见造影剂溢出，考虑为出血主要血管，给予适量（a）（b）注：（a）（b）提示左肺门部软组织肿块，左肺主支气管下壁可见软组织结节突入气管腔内，部分基底段支气管显示不清。图 1 患者 2020 年 1 月 3 日胸部 CT医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床医学 55PVA 颗粒栓塞，再次造影无造影剂溢出，血流减缓。右支气管动脉发自胸主动脉右前侧壁，造影见血管增粗、迂曲畸形，给予适量 PVA 颗粒栓塞，复查造影血流减慢。术程顺利，术中无明显不适，拔管，加压包扎，安返病房。2020 年 1 月 6 日、2020 年 1 月 7 日复查血常规，血红蛋白未见改变，患者未再咯血，无胸闷、气短等不适，于 1 月 14 日再次完善支气管镜检查。气管镜病理结果：（左肺下叶开口活检）结合免疫表型，考虑为低分化鳞癌伴坏死。免疫组化（200121）：TTF-1（-）、P40（+）、P63（+）、CK5/6，经全院会诊后建议完善全身评估，行同步放化疗治疗，患者要求自动出院，因新冠流行期间，患者一直居家，于 2020 年 2 月 24 日再次就诊于我院肿瘤科，行放化疗治疗，治疗前复查胸部 CT见图 3。注：左主气道较前通畅，血块已经消失。图 3 患者 2020 年 2 月 24 日胸部 CT3 讨论本文所选患者有慢性喘憋病史，此次入院的主要症状为咳嗽并伴有痰中带血。入院当天进行的胸部 CT 检查显示，左肺门部存在软组织肿块，并且左肺下叶呈现部分不张，同时观察到软组织结节突入气管腔内，左肺主支气管下壁也可见异常病变。这些表现都提示肺恶性肿瘤的可能性较大。临床医师首先考虑的是急性心血管疾病、气胸、肺栓塞等。夜间完善相关心电图、心脏指标检查，考虑急性心肌梗死、急性心包炎可能性小，肺栓塞成为首先考虑的疾病，恶性肿瘤患者为肺栓塞患者发生的高危人群，可使肺栓塞的发病率增加 4 倍1，即使肺癌患者完善肺动脉 CTA 检查，段以下小的肺动脉栓塞仍较难发现。此患者夜间出现后背疼痛，且指脉氧下降，根据 2019eSC/eRS 指南：急性肺栓塞的诊断和管理，患者若为肺栓塞，处于低危组，给予低分子抗凝治疗，治疗方案无误，但患者住院第 2 天完善肺动脉 CTA 检查及第 3 天完善支气管镜检查，考虑患者入院当天夜间出现病情变化，应该是气道内肿瘤出血，血液灌流入肺泡导致，临床医师误认为肺栓塞并给予低分子抗凝治疗加重了肿瘤的出血。分析患者初期出现左侧后背疼痛，可能提示当时肿瘤已有出血，但直到患者上厕所活动及用力后，出血量增多，才出现病情急剧变化。这一情况可能与肿瘤的生长和活动状态有关，但也可能涉及其他未知的因素。有几个方面难以解释：一是患者出现大汗伴疼痛的表现，如果出血量较多，患者的血压和心率应该有相应的变化，但事实上患者的基础心率和血压并未见明显的变化。这一现象可能涉及体内自我调节机制的作用，或者与患者（a）（b）注：（a）（b）提示左肺灌注缺如，左肺门区可见团块状低密度区，左主支气管近完全堵塞右肺灌注未见异常。图 2 患者 2020 年 1 月 4 日胸部 CT56 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床医学个体差异相关，需要更多的数据和分析才能得到清晰的解释。二是患者 2 次 D-二聚体水平均在正常范围，D-二聚体是纤维蛋白单体经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，是体内血栓形成的指标之一，年龄 50 岁的患者血浆 D-二聚体临界值需要调整为年龄 10 g/L，特异度增加到 97%以上2。针对以上问题：患者夜间病情发生变化，有临床不能解释的情况，应及时复查胸部CT 或肺动脉 CTA 检查，患者入院第 2 天 CTA 检查已提示出血，仍未引起临床医师重视，应当天完善支气管镜检查。总结经验：（1）对于初步考虑为肺癌患者的情况，特别是当肿瘤侵犯气道且伴有痰中带血的症状时，医务人员需保持高度警惕。如果患者突然出现胸痛、胸闷等情况，除了考虑肺栓塞的可能性外，还应当密切关注肿瘤出血情况。需要及时进行完善的胸部影像学检查以进一步评估病情。（2）气道肿瘤出血并不一定表现为大量的咯血，血流可能灌注到肺泡内，将来可能自行吸收，具体吸收时间目前尚缺乏明确的文献报道。因此，对于该类患者，在检查和监测方面需要更加细致和持续，遵循个体化的治疗策略，以及随访和评估计划，以确保对患者情况的及时了解和干预。【参考文献】1 李娜，王燕23 例肺癌并发肺栓塞的临床分析 J中国肺癌杂志，2014,17(3):254-259.2 RIGHINI M,VAN ES J,DEN EXTER P L,et al.Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism:the ADJUST-PE study J.JAMA,2014,311(11):1117-1124.3 WILTS I T,LE GAL G,DEN EXTER P L,et al.Performance of the age-adjusted cut-off for D-dimer in patients with cancer and suspected pulmonary embolismJ.Thromb Res,2017,152:49-51.4 吕张红，俞家慧肺癌多发性脑转移患者急性脑梗死伴出血的护理 J中华急危重症护理杂志，2023,4(5):451-454.5 汪向海，王寒黎，邢敏，等支气管镜管腔内活检出血风险与肺癌患者血脂水平的相关性研究 J皖南医学院学报，2022,41(1):32-35.6 王向阳，姚阳端，马海侠血管内介入术治疗肺癌术后迟发性出血的效果及死亡的影响因素 J实用癌症杂志，2021,36(12):2004-2006+2065.7 刘鑫，杨敏玲，高龙，等支气管动脉栓塞预防支气管镜热消融治疗中央型肺癌术中出血 J中国介入影像与治疗学，2020,17(6):343-346.8 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