CT混合征与自发性幕上脑出血患者开颅手术后不良预后的相关性.pdf

医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期论著CT混合征与自发性幕上脑出血患者开颅手术后不良预后的相关性罗莉王丽琨杨金花何莲林世奇摘要目的探究人院时头颅CT混合征对自发性幕上脑出血患者开颅手术治疗后短期预后的影响。方法回顾性连续纳入2 0 19年1月 2 0 2 2 年12 月在贵州医科大学附属金阳医院神经外科行开颅血肿清除术的435例自发性幕上脑出血患者。根据人院时的CT特点将患者分为混合征组（n=105）和对照组（n=330）。比较两组患者的一般临床资料、影像学资料、手术资料、并发症及预后情况。根据出院时改良Rankin评分（modifiedRankin scale，m RS）评定预后。采用多因素Logistic回归模型分析CT混合征与不良预后之间的独立相关性。结果两组患者随访期预后不良的比例比较，差异无统计学意义。脑出血患者开颅手术后不良预后与年龄、吸烟史、糖尿病病史及人院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcoma scale，G CS）独立相关,但与混合征无关。结论人院时头颅CT混合征与自发性幕上脑出血患者开颅手术后的不良预后无关。关键词脑出血开颅手术混合征预后中图分类号R743Correlation between CT Blend Sign and Poor Outcomes after Craniotomy in Patients With Intracerebral Hemorrhage.LUO Li,WANGLikun,YANG Jinhua,et al.Clinical Medical College of Guizhou Medical University,Guizhou 550004,ChinaAbstract Objective To explore the effect of head CT blend signs on short-term outcomes in patients with spontaneous supraten-torial intracerebral hemorrhage(ICH)after craniotomy.Methods A total of 435 patients with spontaneous supratentorial ICH who un-derwent craniotomy in the Department of Neurosurgery,Jinyang Hospital Affliated to Guizhou Medical University from January 2019 toDecember 2022 were enrolled retrospectively.The patients were divided into the blend sign group(n=105)and control group(n=330)based on the CT features at admission.The general clinical data,imaging data,surgical data,complications and prognosis were collectedand compared between the two groups.The outcome was assessed by the mRS(modified Rankin scale)at discharge.Multivariate Logisticregression model was used to analyze the independent correlation between CT blend sign and poor outcomes.Results During the follow-up period,there was no significant dfferences in the proportion of patients with poor outcomes between the two groups.The poor outcomesafter craniotomy was independently correlated with age,smoking history,diabetes history and Clasgow coma scale(CCS)at admission,but not with blend signs.Conclusion Head CT blend signs on admission is not associated with the poor outcomes in patients with sponta-neous supratentorial ICH after craniotomy.Key words Intracerebral hemorrhage;Craniotomy;Blend sign;Prognosis自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最致命的脑卒中亚型，具有较高的发生率、病死率和致残率。目前还没有有效的改善患者功能预后的治疗策略。血肿量是影响ICH患者预后最显著的因基金项目：国家自然科学基金资助项目（8 2 2 6 0 2 44）；贵州省科技计划项目1黔科合支撑2 0 2 1 一般0 7 1；贵州省科技计划项目1黔科合平台人才2 0 2 1 56 12 作者单位：550 0 0 4贵阳，贵州医科大学临床医学院（罗莉、杨金花）;550 0 0 4贵阳，贵州医科大学附属医院急诊神经科（王丽琨）；550004贵阳，贵州医科大学附属金阳医院重症医学科（何莲），神经外科（林世奇）通信作者：王丽琨，主任医师，博士生导师，电子信箱：7 6 90 7 0 30 8 文献标识码AD0110.11969/j.issn.1673-548X.2024.02.011素之一,约1/3的患者在症状出现后的3 6 h内出现血肿扩大，从而造成不良预后2 5。早期识别出血肿扩大的潜在预测因素可能有助于改善患者功能预后。据报道，人院时CT混合征可以预测血肿扩大及单纯药物治疗ICH患者短期不良预后,但与立体定向微创手术（stereotactic minimally invasive surgery，s M IS)后患者的短期不良预后无关6 9。然而，CT混合征与开手术患者预后之间的关系仍不明确。本研究旨在回顾性分析人院时CT混合征对自发性幕上ICH患者开颅手术后短期预后的影响。对象与方法1.研究对象：纳人2 0 19 年1月 2 0 2 2 年12 月贵51J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着州医科大学附属金阳医院收治的经头颅CT平扫证实的ICH患者。纳人标准:年龄18 岁;血肿体积为30 10 0 ml；行开颅手术的自发性幕上ICH患者。排除标准：脑外伤、动静脉畸形、动脉瘤而导致的继发性 ICH;脑梗死转化的继发性 ICH;治疗不满1周的非医嘱离院患者；影像学资料不完整的患者。收集患者的性别、年龄、既往疾病史、吸烟史、饮酒史、抗凝药物使用史、入院格拉斯哥昏迷评分（G l a s g o w c o ma s c a l e，G CS）、美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、并发症,并采集患者基线 CT及术后复查CT的影像学资料,明确基线血肿体积、部位,有无混合征，术后再出血及术后血肿残余量等情况。患者或家属均签署知情同意书。本研究为回顾性研究，符合赫尔辛基宣言的基本原则，并通过贵州医科大学附属金阳医院医学伦理学委员会审批伦理学审批号：2 0 19伦审第（114号）。研究期间共555例自发性幕上ICH患者接受了开颅手术。其中19 例为动静脉畸形或动脉瘤出血,4 例为脑梗死继发脑出血，59例无医嘱于1周内出院,2 7 例影像学资料不完整，11例血肿体积 10 0 ml或 30 ml、神经症状进行性加重或出现脑疝时应进行开颅手术。所有患者在家属签署手术知情同意书后予气管插管全身麻醉。在最靠近血肿的头皮做直切口或马蹄形切口,硬脑膜呈放射状开口,避开大脑重要功能区和血管区，沿大脑回方向切开皮质，直至到达血肿区，在显微镜下彻底清除血肿。术区充分止血后置入硅胶引流管1根，常规闭合颅骨。对脑疝形成或严重脑水肿的患者行去骨瓣减压术。引流管一般在术后37 天拔除。术后常规予止血药物、营养神经、镇静镇痛、监控血压在130150mmHg/80100mmHg、脱水对症等处理,有呼吸道梗阻者尽早行气管切开术。采用改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）评定预后。在出院时观察患者能否独立行走及日常活动是否需要帮助来评估患者残疾或日常生活的依赖程度，得分从0分（无症状)到6 分（死亡）。如果mRS评分为0 3分,则预后良好,如果mRS评分为4 6 分,则预后不良。523.影像学分析：由1名从事脑血管病研究的医师对头CT图像进行分析。血肿体积由多田公式计算得出,血肿体积（ml）=血肿最长径(cm）宽（cm）层厚（cm)/2。混合征根据Li等6 提出的标准来进行评估,CT上由密度不同的两部分组成（图1）。术后再出血被定义为术后复查 CT较前一次 CT血肿体积增加12.5ml。图1脑出血患者的初始CT混合征脑出血位于右侧基底核区（A)及左侧基底核区(B)。混合征由高密度区（黑箭头）和次高密度区（白箭头）组成，这两部分边界清晰且肉眼可辨4.统计学方法：应用SPSS27.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）M（Q 1，Q 3 表示,组间比较采用非参数检验。计数资料以例数（百分数）n（%）表示，组间比较采用x检验。在不良预后的单因素分析中,差异有统计学意义的变量进一步纳人多因素Logistic回归分析中,以P0.05）。两组住院期间病死率及出院时不良预后的患者比例之间比较，差异均无统计学意项目年龄（岁）男性吸烟史饮酒史高血压病史糖尿病病史抗凝剂使用史人院时收缩压（mmHg）人院时舒张压（mmHg）人院时NIHSS评分（分）人院时 GCS评分(分)发病到手术时间(h)发病到基线CT时间(h)血肿体积(ml)破人脑室住院期间死亡预后不良2.血肿体积的变化：混合征组和对照组之间的首次血肿清除量、术后2 天及1周残余血肿体积比较，差异无统计学意义（图2、表2）。但混合征组手术时间较对照组更短。3.并发症比较：混合征组与对照组的肺部感染、心力衰竭、消化道出血、继发性癫痫、术后再出血等并发症发生率相似，详见表3。4.CT混合征对预后的影响：混合征组患者中,53例（50.5%）预后不良；对照组患者中，199例（6 0.3%）预后不良；两组间比较差异无统计学意义（P 0.0 5）。此外,混合征组和对照组的住院期间病死率相似。单因素分析结果显示,CT混合征与功能结果无相关性。年龄、吸烟史、糖尿病史、人院时 NIHSS评分、入院时GCS评分、人院时血肿体积、破人脑室率、发病至基线 CT时间、发病至手术时间与预后不良相关（表4）。这些参数被纳入多因素Logistic回归分析中。结果显示,年龄、吸烟史、糖尿病史和入院时GCS评分是脑出血患者术后预后不良的独立预测因素(表5)。项目人院血肿体积(ml)血肿清除量(ml)术后2 天残余血肿体积(ml)术后1 周残余血肿体积(ml)手术时间(h)论着义(P0.05）,混合征组较对照组男性患者比例更高,发病至基线CT及手术时间更长、破人脑室率更低,差异有统计学意义（P0.05）,详见表1。表1混合征组和对照组患者基线资料比较n（%），x s,M(Q 1,Q 3)对照组(n=330)P56(49,66)57(50,66)237(71)90(85)164(49)58(55)138(41)48(45)267(80)88(83)17(5.2)4(3.8)19(5.8)6(5.7)175.59 32.70179.57 32.78101.0(89.0,114.0)102.0(88.5,116.0)21(10,35)16(10,35)10.0(7.5,12.0)11.0(8.0,13.0)7.5(5.5,15.5)9.5(6.7,20.3)4.0(2.0,8.0)6.0(3.0,9.4)54.65(37.70,69.80)53.74(38.20,66.50)204(61)40(38)9(2.70)1(0.95)199(60)53(50)图2 开颅手术后血肿体积的变化A、B.非混合征患者；C、D.混合征患者表2 混合征组和对照组血肿体积的变化M（Q 1,Q 3)对照组(n=330)54.6(37.7,69.8)50(40,60)7.9(3.5,15.0)3(1,7)2.8(2.0,3.5)混合征组（n=105）混合征组（n=105）53.7(38.2,66.5)50(40,60)6.0(3.0,10.5)3(1,6)2.5(2.0,3.0)t/z/x0.742-0.3290.0048.2420.3230.9790.4820.4940.5040.4460.5760.3120.9870.0000.269-1.1080.399-0.8440.1661.3850.065-1.8480.021-2.3220.007-2.7040.3830.8730.00118.2010.4235.9990.0763.156BDP0.3830.6940.1370.9740.0090.873-0.394-1.570-0.4802.60353J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着表3两组并发症发生率比较n（%）项目对照组（n=330）混合征组（n=105）肺部感染235(71)心力衰竭26(7.9)继发性癫痫19(5.8)消化道出血37(11.2)术后再出血25(7.6)表4患者术后不良结局预测因素的单因素分析n（%）,x s,M(Q 1,Q 3)项目预后良好组（n=183）年龄（岁）54(46,63)男性138(75)吸烟史78(42)饮酒史70(38)高血压病史145(79)糖尿病病史3(1.6)抗凝剂使用史8(4.4)入院时收缩压（mmHg)174.22 31.31人院时舒张压（mmHg）100(89,113)人院时NIHSS评分（分）12(8,25)人院时GCS评分(分）12(9,14)血肿体积(ml)50.09(35.48,63.26)混合征52(28)破人脑室85(46)发病到基线CT时间(h)5(3,10)发病到手术时间(h)10(6,24)表5不良结局预测因素的多因素Logistic回归分析变量P年龄0.968(0.950 0.987)吸烟史2.297(1.457 3.621)糖尿病病史5.823(1.532 22.13)人院时NIHSS评分0.972(0.942 1.003)人院时GCS评分1.284(1.125 1.467)血肿体积1.005(0.991 1.019)混合征0.740(0.439 1.248)破入脑室1.064(0.660 1.715)发病到基线CT时间1.002(0.984 1.021)发病到手术时间0.998(0.985 1.012)研究报道，混合征可独立预测保守治疗ICH患者的3个月不良预后。有混合征的患者预后不良的风险是无混合征患者的3.6 1倍7 。在一个基于118 6 例接受保守治疗的ICH患者的预后预测模型中,混合征对短期不良预后的影响权重比例为9%。此外，笔者团队既往研究表明,混合征与 sMIS 术后ICH患者的短期不良预后无关9。然而，混合征对开颅手术后患者预后的影响尚不明确。本研究旨在确定入院时的混合征是否与接受开颅血肿清除术的ICH患者短期预后有关。结果显54讨论PX74(70)0.8850.0213(2.9)0.0723.2283(2.9)0.2371.39611(10.5)0.834 0.04411(10.5)0.4741.492OR(95%CI)0.0010.0010.0100.0720.0010.4990.2590.8000.7940.826ICH占全世界所有类型脑卒中的10%30%，第1年病死率高达50%,2/3的幸存者仍有中到重度残疾10 。预测早期血肿扩大的影像学征象可作为脑出血诊断和治疗的靶点。混合征在平扫CT上很容易获得,是血肿扩大和不良预后的预测指标。Li等7 预后不良组（n=252）58(50,68)189(75)144(57)116(46)210(83)18(7.1)17(6.7)178.19 33.71101(89,116)30(15,35)8(7,11)57.44(41.46,74.21)53(21)159(63)3(2,7)7(5,14)示,混合征组和对照组患者在住院期间病死率和预后方面比较，差异无统计学意义，提示混合征在预测小量血肿的保守治疗患者预后方面可能更有价值。本研究中混合征的发生率为2 4.1%，多位于基底核区，与Li等7 的研究结果相似。Li等7 研究还发现,混合征组入院时血肿体积更大,GCS评分更低，出血速度更快。然而,在本研究中没有发现类似的结果。此外，本研究还发现混合征组较对照组手术时间短，可能的原因是混合征的形成机制为活动性出血,次高密度血肿为新发出血。据相关研究报道,次高密度区为略黏稠的暗红色不凝血，放置一段时间后仍然是液体，而且在手术中也很容易引流，这可能会导致手术时间的缩短1,2 ICH并发症与预后密切相关。肺炎是脑出血最常见的内科并发症13。心力衰竭通常是由于脑出血后儿茶酚胺和脑钠素水平增加而导致的心室负荷增加141。在本研究中，混合征组和对照组的心力衰竭、消化道出血和继发性癫痫的发生率相似。两组肺部感染的发生率均高达7 0%以上，显著高于笔者团队既往研究中行 sMIS 的患者,提示开颅血肿清除术可显著增加肺部感染的发生率，而混合征对其无明显影P0.0010.9220.0030.1050.2760.0080.2940.2050.5300.0010.0010.0010.0760.0010.0010.001t/z/x-3.9800.0108.9442.6221.1866.9891.103-1.269-0.6288.4448.6793.8573.15611.9293.7623.687医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期响。术后再出血是最危险的并发症之一。据报道，混合征可以独立预测ICH患者内镜手术和 sMIS后的再出血15.16 。但在本研究中混合征与开颅手术后再出血无关,且混合征患者术后再出血率为10.5%，明显低于既往报道。研究表明,年龄和入院时的GCS评分是预后不良的独立危险因素。高龄通常伴随一些基础疾病,如糖尿病、心血管疾病和抗血栓治疗病史,这些均不同程度地与脑出血预后不良有关17 。脑卒中后与健康相关的生活质量随着年龄的增长而下降18 。研究表明,高龄与ICH的严重程度和不良结局密切相关,包括90 天死亡或严重残疾19。本研究中预后不良患者的年龄高于预后良好的患者。笔者团队既往研究发现,人院时的 GCS评分与 sMIS 后脑出血患者的不良预后独立相关9。人院时GCS评分低可能与基线血肿体积大、出血部位在功能区有关,可能增加预后不良的发生率，但具体的生理基础有待于进一步研究。本研究也存在一定的局限性：本研究为单中心回溯性研究且样本量小,未来还需要多中心大样本量的随机前瞻性研究；本研究使用多田公式计算血肿体积,其准确性低于现代平面测量技术。综上所述,CT混合征与自发性幕上ICH患者开颅手术后的不良预后无关。有CT混合征的患者与无CT混合征的患者在开颅手术后的短期预后相同。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1Wilkinson DA,Pandey AS,Thompson BG,et al.Injury mechanismsin acute intracerebral hemorrhage J.Neuropharmacology,2018,134(Pt B):240-2482Reddy KK,San LC,Goyal P,et al.Predictors of early mortality formechanically ventilated spontaneous intracerebral hemorrhage patientsJ.Cureus,2022,14(8):e279353Zhang YZ,Tian YN,Wei JH,et al.Relationship of serum IL-12 toinflammation,hematoma volume,and prognosis in patients with 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