163例股腘静脉游离血栓的治疗效果分析.pdf

医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 论著 15163 例股腘静脉游离血栓的治疗效果分析梅百强，方 伟（通信作者），尹存平，郭曙光，邱 天，苏宏斌（解放军联勤保障部队第九二医院血管外科 云南 昆明 650032）【摘要】目的：分析股腘静脉游离血栓的治疗效果。方法：回顾性分析 2018 年 10 月2021 年 6 月解放军联勤保障部队第九二医院收治的 163 例股腘静脉游离血栓形成患者的临床资料，其中男 115 例，女 48 例；左下肢 78 例，右下肢 85 例；急性期 127 例，亚急性期 32 例，慢性期 4 例。所有患者均通过彩超确诊。15 例患者入院前出现症状性肺栓塞。其中行外周溶栓治疗 24 例，行下腔静脉滤器置入+溶栓导管治疗 16 例，滤器置入+外周溶栓 123 例。所有患者治疗期间均给予抗凝治疗。结果：163 例患者中，脑出血死亡 1 例，因骨折术后多器官功能衰竭死亡 1 例，因骨折术后肺动脉栓塞出现意识丧失而自动出院 1 例，消化道出血 1 例。159 例患者出院时游离血栓完全溶解 142 例。其中急性期 123 例，血栓溶解率 100%；亚急性期 19 例，血栓溶解率 59.4%；慢性期 4 例游离血栓均未溶解。置入滤器 139 例患者，18 例未取出滤器，其中 5 例滤器捕获大块血栓。出院后长期（6 个月）口服华法林，随访 12 36 个月，17 例患者残留游离血栓完全溶解，无一例患者出现新的游离血栓。结论：急性期股腘静脉游离血栓脱落风险较大，滤器置入+导管溶栓或滤器置入+外周溶栓治疗股腘静脉急性期游离血栓安全有效。【关键词】静脉血栓形成；治疗；安全性【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0015-03Analysis of therapeutic effects on 163 cases of free thrombus in the femoral and popliteal veinsMEI Baiqiang,FANG Wei(Corresponding author),YIN Cunping,GUO Shuguang,QIU Tian,SU HongbinDepartment of Vascular Surgery,the 920th Hospital of Joint Logistic Support Force of PLA,Kunming,Yunnan 650032,China【Abstract】Objective To investigate the security and treatment effectiveness of non-adherent thrombosis in femoropopliteal venous segments.Methods Retrospective analysis of clinical data from 163 patients with free thrombosis of the femoral and popliteal veins admitted to the 920th Hospital of Joint Logistic Support Force of PLA from October 2018 to June 2021,including 115 males and 48 females.78 cases in the left lower limb and 85 cases in the right lower limb.127 cases were in the acute phase,32 cases were in the subacute phase,and 4 cases were in the chronic phase.All patients were diagnosed through color ultrasound.Fifteen patients experienced symptomatic pulmonary embolism before admission.Among them,24 cases underwent peripheral thrombolysis treatment,16 cases underwent inferior vena cava filter placement+thrombolysis catheter treatment,and 123 cases underwent filter placement+peripheral thrombolysis.All patients were treated with anticoagulant therapy during the treatment period.Results Among 163 patients,1 died from cerebral hemorrhage,1 died from multiple organ failure after fracture surgery,1 was discharged automatically due to consciousness loss caused by pulmonary embolism after fracture surgery,and 1 suffered from gastrointestinal bleeding.Out of 159 patients,142 had complete dissolution of free blood clots upon discharge.Among them,123 cases were in the acute phase,with a 100%thrombus dissolution rate,19 cases were in the subacute phase,with a thrombolysis rate of 59.4%,Four cases of free thrombus in the chronic phase did not dissolve.Out of 139 patients who had filters inserted,18 did not remove the filters,of which 5 filters captured large thrombi.After long-term(6 months)oral administration of warfarin after discharge,followed up for 12-36 months,17 patients had complete dissolution of residual free thrombus,and no patient developed new free thrombus.Conclusions The risk of acute free thrombus detachment in the femoral and popliteal veins is high.The combination of filter placement and catheter thrombolysis or filter placement and peripheral thrombolysis is safe and effective for the treatment of acute free thrombus in the femoral and popliteal veins.【Key words】Venous thrombosis;Treatment;Security股腘静脉游离血栓是指位于股静脉和腘静脉段的不与血管壁黏连的血栓1。此段血栓可通过彩色多普勒超声检查确诊。与闭合性血栓相比，游离血栓更易脱落造成肺动脉栓塞2。目前，对于游离性静脉血栓尚无统一治疗指南或标准，更多的是参照下肢深静脉血栓形成的处理原则，故此类患者的临床特点、治疗效果值得关注。本文回顾性研究 163 例股腘静脉游离血栓的治疗，并对其治疗效果进行探讨，旨在为相似情况提供参考，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2018 年 10 月2021 年 6 月解放军联勤保障部队第九二医院收治的 163 例股腘静脉游离血栓形成患者的临床资料。其中男115例，女48例；年龄2180岁，平均年龄 39 岁。全部患者均因患肢肿痛活动受限入院，采用便携式多普勒彩超仪（Sonosite，美国）进行检查，确诊为股静脉或腘静脉游离性血栓（图 1、2），B 超提示16 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 论著为实性回声随血流、呼吸飘动。游离血栓位置分布：左股总静脉 46 例，左股浅静脉 21 例，左腘静脉 11 例；右股总静脉 42 例，右股浅静脉 30 例，右腘静脉 13 例。游离血栓大小为 69.1 mm7.7 mm 11.5 mm5.6 mm。入院时合并症状性肺动脉栓塞患者 15 例，肺心病 17 例，高血压 31 例，冠心病 7 例，肺部感染 11 例，糖尿病7 例，外伤及术后 46 例，恶性肿瘤 7 例。既往下肢深静脉血栓形成 9 例。急性期 127 例，病程 8 h 14 d，平均（7.24.1）d；亚急性期 32 例，病程 16 21 d，平均（18.42.8）d；慢性期 4 例，病程 34 90 d，平均（44.534.1）d。本研究符合赫尔辛基宣言要求。注：A 为游离血栓长径 2.86 cm,B 为游离血栓短径 0.56 cm。图 1 彩超显示股浅静脉内游离血栓图 2 超声显示左侧股总静脉游离血栓的横切面图1.2 方法治疗方案均结合患者病情及患者意愿制定，并在患者及家属签署知情同意书后执行。其中保守治疗患者治疗期间均卧床抬高患肢休息。抗凝溶栓治疗：全部患者治疗期间均给予抗凝治疗。针对其中具有出血高风险的患者，如长期口服激素者，高血压控制不平稳者，有慢性胃溃疡病史者，外伤及术后 1 个月内者，恶性肿瘤放、化疗后患者，抗凝治疗采用低分子肝素（依诺肝素）40 g 皮下注射，1 次/12 h。其余患者采用经外周静脉或溶栓导管输液泵持续泵入普通肝素 10 20 U/（kgh）。本组病例无短期内颅内出血、消化道活动性溃疡及实质脏器破裂出血患者，故无抗凝禁忌。溶栓药物为尿激酶，剂量控制在 30 60 万 U/24 h。置入溶栓导管患者经溶栓导管间断泵入。其余患者在患肢踝关节止血带结扎后行足背浅静脉推注。合并肺动脉栓塞患者，经颈内静脉置管推注尿激酶。治疗期间，定期检测患者血常规，肝素抗凝控制活化部分凝血活酶时间在 1.5 2.5 倍，尿激酶溶栓治疗纤维蛋白原 1.0 g/L。肝素治疗期间还须定期化验血小板，以防因肝素诱导血小板减少引起血栓加重。滤器置入与取出：单下肢股腘静脉游离血栓患者经健侧股静脉穿刺置入 Aegisy 可回收滤器（先健科技），双下肢深静脉血栓形成患者血栓均累及股总静脉者经颈静脉穿刺置入贝朗临时滤器（Tempofilter）。本组病例中置入可回收滤器 136 例，临时滤器 3 例。可回收滤器取出时间为术后 12 14 d。临时滤器根据游离血栓溶解情况，最长留置体内 84 d。取出滤器前，经彩超复查游离溶解情况及经下腔静脉造影了解滤器捕获脱落血栓大小情况。本组 3 例临时滤器均取出。可回收滤器取出 121 例，18 例患者未取出滤器原因如下：滤器捕捉大块血栓（下腔静脉造影狭窄 50%）5 例，游离血栓未溶解 6 例，高龄+心肺功能不全 2 例，既往下肢深静脉血栓形成患者 1 例，死亡 1 例，消化道出血不能继续抗凝治疗 1 例，因滤器贴壁操作失败 2 例。溶栓导管置入：滤器置入后，于局麻下在患肢内踝2 cm作一切口，切开暴露胫后静脉。通常选取较粗的一支，穿刺后置入 4F 鞘管内芯，交换导丝引导溶栓导管置入。造影确认溶栓导管头部不超出游离血栓。缝合切口并固定导管。后期治疗：口服华法林，起始剂量为2.5 mg，1次/d。之后根据国际标准化比值（international normalized ratio,INR）结果调整华法林剂量，控制 INR 为 2 3。对于有出血高风险患者控制 INR 为 1.5 2.0。2 结果163 例患者中，因脑出血死亡 1 例，为溶栓患者，使用 50 万 U 尿激酶溶栓后突发意识障碍，后 CT 提示脑出血，经抢救无效死亡；因骨折并发腘静脉游离血栓，行滤器置入，后因骨折术后多器官功能衰竭死亡 1 例；消化道出血 1 例，为使用 30 万 U 尿激酶后大便发黑，经过口服凝血酶粉+蒙脱石散后大便潜血阴性；自动出院 1 例。溶栓时间 2 12 d，平均溶栓时间（5.33.1）d。159 例患者出院时游离血栓完全溶解 142 例，17 例未溶解。急性期 123 例，血栓溶解率 100%。其中导管溶栓医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 论著 1716 例，溶栓时间 2 6 d，平均溶栓时间（3.81.4）d；外周溶栓 107 例，溶栓时间 7 12 d，平均溶栓时间（9.52.2）d。亚急性期 19 例，溶栓时间 8 12 d，平均溶栓时间（8.81.4）d，血栓溶解率 59.4%。慢性期4 例游离血栓均未溶解。置入滤器 139 例患者，18 例未取出滤器，其中 5 例（急性期）滤器捕获大块血栓。出院后长期（6 个月）口服华法林，随访 12 36 个月，平均随访（237）个月，随访率 89.9%（143/159），17 例患者残留游离血栓完全溶解，无患者出现新的游离血栓。3 讨论游离血栓指血栓大部分游离于血管腔随血流飘动，多发生于下腔静脉、髂静脉等大静脉3-4。股腘静脉游离血栓可通过彩超检查明确诊断5。彩超下游离血栓表现为低回声光团随呼吸摆动，血栓不与血管壁黏连。急性期患者经外周静脉溶栓或导管溶栓治疗后，血栓均能完全溶解，血栓溶解率达 100%；而亚急性期 19 例血栓溶解率仅 59.4%；慢性期 4 例，血栓均未溶解，说明治疗时机很重要。另外，慢性期股腘静脉血栓形成不能在短期内溶解可能与其形成机制有关。（1）血栓机化。部分患者病史已超过 1 个月，少数患者病史已达 3 个月，如股静脉游离血栓，其远心端腘静脉血栓已部分再通，或侧支形成。此类患者股浅静脉游离血栓考虑为尾部血栓部分机化所致。（2）瓣膜阻挡所致。本组部分游离血栓位于股浅静脉第一对瓣膜处，边缘光滑。考虑周围静脉血栓蔓延，为瓣膜阻挡所致。本组 163 例患者，有 5 例急性期患者在治疗过程中出现大块血栓脱落。说明急性期股腘静脉游离血栓患者有滤器置入的必要。国内专家在这一点上已达成共识6-7。不足之处在于如果捕获到大块血栓，可回收滤器需终生置入体内。另外大块血栓脱落进入下腔静脉，必须长期进行正规抗凝治疗，以防止继发血栓形成造成下腔静脉栓塞8。本组 15 例患者，在入院时经彩超确诊股腘静脉游离血栓的同时，已有症状性肺动脉栓塞的表现，如胸痛、咳血、呼吸困难等。此时进一步行肺动脉 CTA 检查明确诊断还是先行滤器置入，是医生面临的一个难题。研究认为，治疗时机和患者的安全比明确诊断更重要，因为下肢深静脉血栓形成合并肺动脉栓塞有滤器置入的指征，在置入滤器后再行肺动脉 CTA 检查，可防止游离血栓脱落造成致命性肺栓塞。另外，本组 15 例均为急性期患者，究竟是游离血栓部分脱落造成肺动脉栓塞，还是闭合性血栓尾部部分脱落造成肺动脉栓塞和游离血栓，目前仅凭彩超检查还无法判断。骨折是下肢深静脉血栓形成的高危因素之一9。患者骨折后肢体存在肿胀和疼痛，往往会掩盖已经发生的下肢深静脉血栓形成的病情。临床医生不可单纯考虑骨折手术而忽视已并发的下肢深静脉血栓形成，并且因急性血栓尤其是游离血栓脱落而导致的灾难性的后果。本组 1 例患者骨折内固定术后突发循环呼吸衰竭，经急救后患者持续性昏迷。后行相关检查明确下肢深静脉游离血栓和肺动脉栓塞。因此，骨折患者术前先行常规彩超检查了解下肢深静脉通畅情况很有必要。溶栓导致出血是危及患者安全的另一个因素10，本组患者中有 2 例出现出血，分别为消化道出血及脑出血，消化道出血仅为大便潜血阳性，经过处理后恢复，对治疗病程无明显影响。对于既往有饮酒史、胃炎、胃溃疡等患者，建议常规使用质子泵抑制剂预防此类情况发生。脑出血在临床中并不多见，但一旦发生，后果较为严重，但患者是否有脑部血管疾患，治疗前难以通过常规筛查发现，建议溶栓期间严密控制血压、一旦出血神经症状及时性脑部磁共振或 CT 检查，明确有无出血。综上所述，急性期股腘静脉游离血栓脱落风险较大，滤器置入+导管溶栓或滤器置入+外周溶栓治疗股腘静脉急性期游离血栓安全有效。【参考文献】1 梁刚，陈朴一，王彬，等彩色多普勒超声在下肢静脉漂浮血栓诊疗中的价值 J中国医药科学，2019,9(21):13-15,19.2 KHUBULAVA G G,GAVRILOV E K,SHISHKEVICH A N.Floating venous thrombosis of the lower extremities:modern approaches to surgical treatment J.Vestn Khir Im I I Grek,2014,173(4):111-115.3 NORRIS C S,GREENFIELD L J,HERRMANN J B.Free-floating iliofemoral thrombus.A risk of pulmonary embolism J.Arch Surg,1985,120(7):806-808.4 PACOURET G,ALISON D,POTTIER J M,et al.Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deep venous thrombosis.A prospective study J.Arch Intern Med,1997,157(3):305-308.5 VAYSSAIRAT M,ROUFFY J.What to do with a free-floating venous thrombus J.J Mal Vasc,1991,16(1):67-70.6 张柏根下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗 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