高胆红素血症脑损伤的影像学分析及MRI定量诊断的初步探讨.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 高胆红素血症脑损伤的影像学分析及 定量诊断的初步探讨朱志韬 金怀玉 刘 婕 杨 杰 石国富江苏省连云港市第二人民医院 南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院 连云港市肿瘤医院医学影像科 摘要 目目的的:分析新生儿高胆红素血症脑损伤的 影像学表现 初步探讨苍白球 信号强度量化对于新生儿高胆红素血症脑损伤的诊断价值 方方法法:收集 年 月 年 月我院临床诊断为新生儿高胆红素血症患儿 例(其中诊断为急性胆红素脑病 例)和健康新生儿 例胆红素诱导的神经功能障碍量表评分用于确定参与者是否患有急性胆红素脑病 所有新生儿行头颅常规 扫描在 图像上测量苍白球的相对信号强度 采用受试者工作特征曲线分析评价 项指标的诊断价值 结结果果:高胆红素血症新生儿苍白球相对信号强度与血清总胆红素水平有显著相关性(.)重度增高组苍白球相对信号强度显著高于 中度增高组、轻度增高组和健康观察组 急性胆红素脑病组苍白球相对信号强度显著高于非急性胆红素脑病组(.)苍白球相对信号强度的 曲线下面积为.(.)敏感性为.特异性为.血清总胆红素曲线下面积为.传统目测苍白球信号曲线下面积为.相对信号强度曲线下面积显著大于血清总胆红素和传统阅片(.)结结论论:苍白球相对信号强度是一种客观的评价指标有望成为新生儿高胆红素血症脑损伤的诊断工具 基金项目:连云港市第二人民医院中青年医学人才成长基金()通信作者:石国富关键词 急性胆红素脑病 苍白球 高胆红素血症 磁共振成像 曲线中图分类号:.文献标识码:/.():.:().:(.).(.).(.).(.).:.新生儿由于肝细胞摄取和结合胆红素能力低下无法处理该时期红细胞加速分解产生的过量胆红素遂发生新生儿黄疸 的新生儿可能会出现 高 胆 红 素 血 症(年第卷第期医学理论与实践)胆红素透过血脑屏障后可在新生儿大脑基底节区和黑质等区域的神经核团异常沉积导致脑功能损伤引起不同程度功能障碍甚至新生儿死亡即急性胆红素脑病()和核黄疸()血清总胆红素()作为目前公认的评估 的实验室指标并不能直接反映脑内实际胆红素水平故其临床应用仍然存在争议 此外新生儿反复静脉穿刺会增加贫血和感染的风险 因多序列、多参数、多方位成像且无电离辐射等优势磁共振成像()是新生儿中枢神经系统首选影像学检查手段 经典 表现为最初几天 像苍白球信号增高然而病变区域信号改变主要依靠影像诊断医师的主观判断缺乏客观量化指标容易产生偏差对临床诊疗工作带来困扰 因此开发一种敏感可靠的方法来早期诊断新生儿高胆红素血症脑损伤是帮助临床早期干预以减少 发展风险的关键本研究收集我院临床诊断为新生儿高胆红素血症患儿 例和健康新生儿 例探讨 像上苍白球的相对信号强度是否有可能作为高胆红素血症脑损伤的诊断标志从而成为一个可靠的客观评价指标应用于高胆红素脑损伤的临床诊疗工作中资料与方法.一般资料收集 年 月 年 月我院新生儿科收治的 例 患儿作为研究组 纳入标准:()符合 诊断标准新生儿()胎龄范围 周()出生体重范围 ()日龄()临床有嗜睡、拒奶、原始反射减退、惊厥、抽搐、角弓反张、肌张力异常等神经系统症状和体征()脑干听觉诱发电位()检查异常 排除标准:()存在缺血缺氧性脑病、颅内出血、先天性脑发育不良或畸形或其他引起神经损伤的疾病()出生后 评分异常或出现窒息()有感染的临床或实验室表现()图像有伪影或不满足诊断要求 选取相同时间段发育正常且 /的足月新生儿 例作为健康观察组研究组 新生儿做 种分组处理:()根据 峰值水平进一步分为 组:轻度增高组(/)中度增高组(/)重度增高组(/)()根据胆红素诱导的神经功能障碍()评分量表将 新生儿分为 组()和非 组()入院后 内进行 评分然后每天对每个新生儿进行 次评分直到完成常规脑 扫描 评分量表包括哭泣模式、行为和精神状态以及肌肉张力的评估 评分分别为轻度急性胆红素脑病 分、中度急性胆红素脑病 分、重度急性胆红素脑病 分 所有受试者均获得其父母或监护人的书面知情同意.检查方法在 达到峰值后 内完成 扫描 扫描开始前对两组新生儿按/体重予以 水合氯醛溶液(青岛宇龙海藻公司国药准字)灌肠镇静 检查设备选用德国 .超导型磁共振扫描仪 通道头线圈 海绵垫固定头部保持患儿头先进行仰卧位扫描 扫描参数:横断位、和 矢状位 其中 序列.层厚.层数 序列 层厚.层数 序列 值 /层厚.层 数 序 列 层厚.层数.图像处理首先进行常规阅片由一名高年资主治医师和一名副主任或主任医师完成 之后在 后处理工作站对所有受检者脑内异常信号最明显区域进行各序列信号强度测量 我们根据 图像上背侧丘脑基底节区尾状核头横断面选择苍白球面积最大层面并将该层面苍白球和壳核定义为感兴趣区域 测量苍白球和壳核的绝对信号强度()然后计算苍白球 与壳核的比值定义为相对信号强度()每个区域测量 次 和 取平均值.统计学方法所有数据均选择.软件包进行统计学处理计量数据符合正态分布采用(平均值 标准差)表示两组间信号强度比较选择两样本均数 检验以 .为差异有统计学意义 相对信号强度和血清总胆红素水平的组间差异采用最小显著差异 检验和 检验分类变量以频率表示组间差异采用 检验采用 相关法进行相关分析 采用受试者工作特征曲线分析评价各方法诊断高胆红素血症性脑损伤的敏感性和特异性 采用最大约登指数确定区分 与非 患者的最佳苍白球相对信号强度截止值 .)见表 表 组患者一般资料比较()组 别胎龄(周)出生体重()扫描时日龄()轻度增高组.中度增高组.重度增高组.健康观察组.值.常规阅片研究组部分患儿 序列双侧大脑苍白球均见对称片状或八字状高信号苍白球高信号累及丘脑或丘脑腹外侧或脑干背侧呈高信号而健康观察组 序列未见上述异常信号医学理论与实践 年第卷第期 而两组患儿、及、序列均未见明显异常信号表现(见图)图 部分研究组和健康观察组头颅 图像 .研究组中 患儿 图像其中 为 序列可见双侧苍白球对称性高信号 分别为、图像未见异常信号 .健康观察组 图像分别为、图像未见异常信号.苍白球相对信号强度比较 重度增高组苍白球 同 中度增高组、轻度升高组和健康观察组的差异有统计学意义(均.)中度增高组苍白球 同 轻度增高组和健康观察组的差异有统计学意义(.)轻度增高组与健康观察组无显著差异(.)见表 表 组苍白球平均信号强度值比较()组 别苍白球 壳核(苍白球/壳核)健康观察组.轻度增高组.中度增高组.重度增高组.与苍白球 的关系高胆红素血症新生儿苍白球相对信号强度与血清总胆红素水平有显著相关性(.)见图 图 水平和苍白球 值相关性散点图.组与非 组的比较 组苍白球相对信号强度值(.)显著高于非 组(.)两组患者 水平比较差异无统计学意义(组:.非 组:.).苍白球相对信号强度的诊断价值使用最佳苍白球相对信号强度()诊断 的最大截断值.敏感性为.特异性为.(曲线下面积:.可信区间.)苍白球相对信号强度曲线下面积显著大于血清总胆红素(.)和目测(.)图 苍白球相对信号强度、血清总胆红素及传统阅片目测苍白球信号强度 曲线.随访 组 例患儿中共有 例于出院后 个月来院复诊并复查头颅 有其中 例苍白球 高信号消失而 出现对称性稍高信号(见图)临床上有神经发育落后及听力损伤表现余随访病例复查颅脑 原脑内异常信号消失患儿生长发育尚好临床上未出现明显神经系统 年第卷第期医学理论与实践损伤后遗症表现图 患儿随访头颅 影像男性 月龄随访 双侧苍白球高信号消失 苍白球出现稍高信号讨论由于红细胞分解增加肝功能发育不成熟、胆红素代谢能力差等原因大多数新生儿在出生后会出现黄疸 当 水平过高血脑屏障不成熟或出现损伤时游离胆红素很易进入脑组织引起脑组织的能量代谢紊乱并导致一系列不良后果即 基底节区神经细胞在新生儿期其生理及生化代谢最为活跃耗氧量和能量需求均最大故基底节区最易受累 可引起不可逆的脑损伤包括肌张力障碍和舞蹈症、感音神经性听力丧失动眼性瘫痪和牙釉质发育不良这将给受到影响的家庭和社会带来沉重的负担目前临床上 诊断的经典依据包括、典型的神经系统症状及体征以及脑干听觉诱发电位、头颅 等辅助检查 但部分患儿的临床症状及体征无特异性且 的应用存在争议同时引起新生儿听力异常的因素较多等上述诊断依据有进一步优化、完善的空间头颅 检查作为目前公认较为成熟的 辅助检查手段其特征性表现为 双侧苍白球对称性高信号但日常工作中此增高的信号常受设备型号、扫描参数、检查个体影响变化很大且传统阅片为主观判断无定量观测指标、缺乏客观依据临床意义受限 本研究采用定量分析方法探讨高胆红素血症新生儿苍白球信号变化旨在为 诊断 提供依据 由于胆红素的神经毒性具有高度选择性胆红素脑病最常见的病变部位是苍白球、丘脑下核、齿状核、海马、小脑蚓部等而壳核通常较少受影响因此本研究通过对壳核的信号强度进行归一化处理计算苍白球与壳核信号强度比值尽可能去除不同扫描条件下图像背景误差造成的绝对信号强度值误差可以客观评价苍白球 信号增高程度 相对信号强度(即苍白球与壳核的信号强度之比)可减少不同品牌、不同型号 设备的干扰和个体差异为 临床分级提供影像依据本研究中 不同 亚组苍白球相对信号强度值差异有统计学意义且苍白球 值与 有显著相关性提示苍白球相对信号强度在诊断急性胆红素脑病中的潜在应用价值 然而轻度增高的 组与健康观察组相比苍白球相对信号强度无显著差异可能与患儿病情较轻以及正常髓鞘化过程有关 组苍白球 值明显高于非 组提示苍白球 的定量测量可能用于 的诊断 由于 组与非 组血清总胆红素值无显著差异因此在诊断 方面苍白球相对信号强度值可能优于 水平 本研究结果与相关研究结果一致即 亚组之间在 图像上的苍白球相对信号强度值没有显著差异 本研究中 组和非 组的苍白球信号的传统阅片目测差异不显著说明定量测量苍白球相对信号强度值可能比传统目测苍白球信号更好地诊断 本研究 分析结果也提示定量分析 图像上的苍白球相对信号强度有助于高胆红素血症脑损伤的早期诊断并可避免影像诊断医师主观偏见的局限性本研究的局限性之一是样本量小需要更大的、前瞻性的、多中心的研究来提供更明确的证据 此外一些研究表明急性胆红素脑病除了核损伤外还存在白质纤维束损伤这是未来研究的方向 此外 定量诊断 的敏感性还不够高这意味着多模态 技术可能会提高 的诊断效能综上所述本研究证实了 像上苍白球相对信号强度值可能用于高胆红素血症脑损伤的早期诊断 与传统阅片目测苍白球信号相比苍白球相对信号强度值具有更高的应用价值 从而为临床实践提供更为客观准确的依据参考文献 .():.():.():.():.():.().():.:.:.(上转第 页)年第卷第期医学理论与实践 ./.():.:.():.许晶晶姜琳宋莹等.早发急性心肌梗死的影响因素及其 术后远期预后.中华心血管病杂志():.():.():.:.:.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.:./.():./.():.():./.():.吴延莉苏旭王艺颖等./比值与 型糖尿病发病关系的队列研究.现代预防医学():.收稿日期 (编辑 倩楠)(下接第 页)中华医学会儿科学分会新生儿学组编辑委员会中华儿科杂志.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识.中华儿科杂志():.喻聪.振幅整合脑电图联合/值及 评分对急性胆红素脑病诊断的价值探讨.南昌:南昌大学.郑欣.不同指标在新生儿胆红素脑损伤的意义与预后评估中的作用.汕头:汕头大学.:.:.:.():.():.:.:.:.().:.:.:.:.():.:.():.收稿日期 (编辑 倩楠)