DMIST量表预测糖尿病足溃疡愈合后1年内复发的价值及预测模型构建.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 1 月 第 10 卷 第 1 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 2024DMIST量表预测糖尿病足溃疡愈合后1年内复发的价值及预测模型构建赖建君1，孙岩21 山东第一医科大学附属省立医院外科门诊，山东 济南 2500212 山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021摘要：目的 探讨糖尿病足溃疡（DFU）愈合后1年内复发的影响因素并构建预测模型，评估DMIST量表预测DFU愈合后1年内复发的应用价值。方法 收集2020年1月至2021年6月于山东第一医科大学附属省立医院接受治疗的172例DFU患者的临床资料，根据愈合后1年随访期内DFU是否复发将患者分为复发组（n=51）和DFU组（n=121）。比较两组患者的临床特征、血液指标和DMIST量表评分；采用多因素Cox回归模型分析DFU愈合后1年内复发的影响因素，构建预测模型并验证模型的准确性；分析DMIST量表对DFU愈合1年内复发的预测价值，并通过溃疡复发Kaplan-Meier风险曲线和受试者工作特征（ROC）曲线进行验证。结果 两组患者的踝肱指数（ABI）、合并冠心病比例、Wagner分级以及DMIST量表中的溃疡深度评分、感染评分、坏死组织类型评分、皮下窦道或潜行创面评分、总分比较，差异均有统计学意义（P0.05）。多因素分析结果显示，冠心病、溃疡深度评分、皮下窦道或潜行创面评分均是DFU愈合后1年内复发的危险因素，ABI是DFU愈合后1年内复发的保护因素（P0.05）。ROC曲线和预测模型的校准曲线分析结果显示，预测模型的曲线下面积为0.832（95%CI：0.7630.901），灵敏度为0.745，特异度为0.824，校准曲线与实际曲线重合良好。结论 ABI、冠心病、溃疡深度评分和皮下窦道或潜行创面评分均是DFU愈合后1年内复发的预测因素，根据各预测因素构建的预测模型准确性较好。关键词：糖尿病足溃疡；复发；DMIST量表；影响因素；预测模型中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.01.02Value of DMIST scale in predicting recurrence of diabetic foot ulcer within 1 year after healing and construction of prediction modelLai Jianjun1,Sun Yan21 Surgical Clinic,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University,Jinan 250021,Shandong,China2 Department of Vascular Surgery,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University,Jinan 250021,Shandong,ChinaAbstract:Objective To investigate the influencing factors of the recurrence of diabetic foot ulcer(DFU)within 1 year after healing,construct the prediction model,and evaluate the application value of DMIST scale in predicting the recurrence of DFU within 1 year after healing.Method The clinical data of 172 patients with DFU admitted to Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University from January 2020 to June 2021 were collected.The patients were divided into recurrent group(n=51)and DFU group(n=121)according to whether the DFU 基金项目基金项目山东省中医药科技发展计划（2019-0303）；山东省医药卫生科技发展计划（2018WS273）作者简介作者简介赖建君，主要从事血管外科门诊干预方向的研究，山东第一医科大学附属省立医院通信作者通信作者孙岩（Sun Yan，corresponding author），副主任医师，E-mail： 专题 7Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 2024糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是由肢体缺血、感染、下肢神经病变等多种因素共同作用导致的慢性创面，是糖尿病的严重并发症1。中国DFU患者的平均住院费用为17 183元，平均住院时间为18天，50岁以上DFU患者的年发病率及DFU导致的截肢率分别为8.1%和5.1%，年病死率为14.4%2-3。据统计，DFU愈合后1年内复发率高达31.8%4，较高的复发率可进一步加重患者的痛苦和经济负担。有效评估DFU复发的危险因素和采取针对性预防措施具有重要意义。创面评估工具或量表可指导临床工作人员对创面进行监测、评估并指导治疗。2016年，Arisandi等5研发了糖尿病足溃疡评估量表（diabetic foot ulcer assessment scale，DFUAS），它是首个用于评估DFU的工具，但由于条目多，评估过程繁琐，2020年，Oe等6在DFUAS的基础上对评价条目进一步简化，形成DMIST量表，包含溃疡深度（depth）、浸渍（maceration）、炎症/感染（inflammation/infection）、面积（size）、伤口床组织类型（tissue type of the wound bed）、伤口边缘类型（type of wound edge）和皮下窦道或潜行创面（tunneling/undermining）7个条目，可全面评估DFU的严重程度。本研究对DFU愈合后1年内复发的影响因素进行分析，并构建预测模型，评估DMIST量表对DFU愈合后1年内复发的预测价值，旨在为临床提供参考，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2020年1月至2021年6月于山东第一医科大学附属省立医院接受治疗的DFU患者的临床资料。纳入标准：（1）符合DFU的诊断标准7，Wagner分级为13级；（2）经治疗后溃疡愈合；（3）病历资料完整。排除标准：（1）就诊时已为复发性糖尿病足溃疡（recurrent diabetic foot ulcer，RDFU）；（2）合并恶性肿瘤。按照纳入、排除标准，最终本研究共纳入172例DFU患者，根据溃疡愈合后1年随访期内DFU是否复发分为复发性DFU组（n=51）和DFU组（n=121）。本研究经过山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会审批通过（SWYX:NO.2019-177）。1.2 干预方法初次就诊时评估患者下肢的血运状态，若下肢缺血较重，则给予球囊扩张、支架置入、斑块旋切等腔内治疗或人工血管/自体大隐静脉转流术治疗。若下肢感染较重，则给予坏死组织清除、创面换药或负压封闭引流治疗。根据细菌药敏试验结果决定是否给予抗感染治疗。1.3 观察指标及随访比较两组患者的临床特征、血液指标和DMIST量表评分，分析DFU愈合后1年内复发的影响因素并构建预测模型，分析DMIST量表对DFU愈合1年内复发的预测价值。临床特征包括年龄、性别、糖尿病病程、DFU病程、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、患足皮肤温度、血运重建手术史、冠心病病史、糖尿病肾病病史、Wagner分级。患者首次就诊时使用DMIST量表6进行评分，量表的Cronbachs系数为0.912，总分为034分，得分越高表明溃疡越严重。统计溃疡愈合后患者白细胞计数（white blood cell，WBC）、糖化血红蛋白、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血清白蛋白、recurred during the 1-year follow-up period.The clinical characteristics,blood indexes and DMIST scale scores of the two groups were compared.Multifactorial Cox regression model was used to screen for the factors influencing the recurrence of DFU within 1 year after healing.A prediction model for recurrence of DFU within 1 year after healing was constructed and its accuracy was verified.The value of DMIST scale in predicting the recurrence of DFU within 1 year after DFU healing was analyzed and the feasibility of DMIST scale in predicting the recurrence of DFU within 1 year after DFU healing was validated through Kaplan Meier risk curve and receiver operator characteristic(ROC)curve.Result There were statistically significant differences in ankle brachial index(ABI),proportion of patients with coronary heart disease,Wagner grade,wound depth score,infection score,necrotic tissue type score,wound tunnel or undermining score and DMIST total score between the two groups(P0.05).Multivariate analysis showed that coronary heart disease,wound depth score,wound tunnel or undermining score were risk factors for recurrence of DFU within 1 year after healing,and ABI was protective factor for recurrence of DFU within 1 year after healing(P0.05).The analysis results of ROC curve and calibration curve of the prediction model showed that the area under the curve of the prediction model was 0.832(95%CI:0.763-0.901),the sensitivity and specificity were 0.745 and 0.824.The calibration curve coincided well with the actual curve.Conclusion Coronary artery disease,ABI,wound depth score,and wound tunnel or undermining score were predictors of recurrence of DFU within 1 year after healing,and the prediction model constructed had good accuracy.Key words:diabetic foot ulcer;recurrence;DMIST scale;influencing factor;prediction model8血管与腔内血管外科杂志2024 年 1 月 第 10 卷 第 1 期低密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）和降钙素原水平。溃疡愈合后的每个月通过电话或门诊的方式对患者进行随访，随访时间为312个月，观察溃疡愈合后1年内随访期内的复发情况。1.4 统计学方法应用SPSS 26.0软件、GraphPad Prism 8软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较应用Mann-Whitney U 检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。等级资料的比较采用Mann-Whitney U 检验。绘制溃疡复发Kaplan-Meier风险曲线和受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲 线，验 证DMIST量 表 预测溃疡愈合后1年内随访期内复发的可行性。采用多因素Cox回归模型分析溃疡复发的相关因素，利用R语言（4.1.2）“survival”“regplot”数据包构建预测模型，绘制列线图，计算DFU愈合后1年内的复发率；绘制预测模型的校准曲线和ROC曲线，验证模型的准确性。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床特征的比较两组患者的年龄、性别、糖尿病病程、DFU病程、患足皮肤温度、血运重建手术史、糖尿病肾病比较，差异均无统计学意义（P0.05）；两组患者的ABI、冠心病和Wagner分级比较，差异均有统计学意义（P0.05）。（表1）2.2 血液指标的比较两组患者的WBC、糖化血红蛋白水平、血清白蛋白水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、APTT、FIB水平、hs-CRP水平和降钙素原水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（表2）2.3 DMIST 量表评分的比较两组患者DMIST量表中的浸渍、面积、伤口边缘类型评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）；两组患者DMIST量表中的溃疡深度、炎症/感染、伤口床组织类型、皮下窦道或潜行创面评分比较，差异均有统计学意义（P0.05）（表3）。DFU组和复发组患者的DMIST总分分别为（12.421.94）分、（13.942.19）分，差异有统计学意义表1 两组患者临床特征的比较临床特征复发组（n=51）DFU组（n=121）t/2/Z值P值年龄（岁，xs）63.17.563.29.30.151 0.880性别n（%）2.274 0.132女性7（13.7）29（24.0）男性44（86.3）92（76.0）糖尿病病程年，M（P25，P75）9.0（5.0，14.0）10.0（4.5，17.0）0.154 0.877DFU病程d，M（P25，P75）23.0（14.0，35.0）30.0（16.0，37.0）0.984 0.325ABIM（P25，P75）0.4（0.2，0.5）0.47（0.3，0.6）2.939 0.003患足皮肤温度 ，M（P25，P75）35.6（34.3，37.1）35.2（34.4，36.3）1.532 0.125血运重建手术史n（%）4.452 0.108无29（56.9）48（39.7）介入17（33.3）53（43.8）转流5（9.8）20（16.5）冠心病n（%）13.781 0.01无19（37.3）82（67.8）有32（62.7）39（32.2）糖尿病肾病n（%）0.231 0.630无34（66.7）76（62.8）有17（33.3）45（37.2）Wagner分级n（%）6.036 0.04214（7.8）10（8.3）221（41.2）73（60.3）326（51.0）38（31.4）表2 两组患者血液指标的比较M（P25，P75）指标DFU组（n=121）复发组（n=51）Z值P值WBC（109/L）7.38（4.86，9.80）7.87（5.52，11.04）1.1420.254糖化血红蛋白（%）8.85（6.54，11.34）9.36（6.90，11.71）0.5770.564血清白蛋白（g/L）42.58（33.12，52.19）44.68（36.13，52.16）0.7560.450低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）3.19（1.31，5.36）2.29（1.23，4.12）1.5790.114APTT（s）31.65（23.69，38.52）34.13（24.77，40.05）0.6100.542FIB（g/L）3.33（2.03，4.89）2.67（1.56，4.43）1.2390.215hs-CRP（mg/L）11.41（4.04，15.38）8.63（5.48，12.87）0.8420.400降钙素原（ng/ml）1.89（1.27，2.27）2.12（1.25，2.58）1.1840.2379Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 2024（t=4.504，P0.05）。表3 两组患者DMIST量表评分的比较M（P25，P75）条目DFU组（n=121）复发组（n=51）Z值P值溃疡深度2.00（1.00，3.00）3.00（2.00，3.00）4.362 0.05炎症/感染2.00（1.00，3.00）3.00（1.00，3.00）2.087 0.037浸渍1.00（0，2.00）1.00（1.00，2.00）0.967 0.333面积2.00（1.00，3.00）2.00（1.00，2.00）1.223 0.221伤口床组织 类型3.00（2.00，3.00）3.00（2.00，3.00）2.296 0.022伤口边缘类型 2.00（2.00，3.00）2.00（2.00，3.00）0.142 0.887皮下窦道或 潜行创面1.00（0，1.00）1.00（1.00，1.00）3.922 0.052.4 DFU 愈合后 1 年内复发影响因素的多因素分析将表1表3中差异有统计学意义的因素（ABI、冠心病、Wagner分级以及DMIST量表中的溃疡深度、炎症/感染、伤口床组织类型、皮下窦道或潜行创面、DMIST量表总分）作为自变量，将溃疡愈合后1年内复发作为因变量（未复发=0，复发=1），纳入多因素Cox回归模型中进行分析，结果显示，冠心病、溃疡深度评分、皮下窦道或潜行创面评分均是DFU愈合后1年内复发的危险因素，ABI是DFU愈合后1年内复发的保护因素（P 0.05）。（表4）2.5 DFU 复发预测模型的构建列线图中各影响因素均有相应赋分，累加后计算总得分，根据总得分对应的复发概率预测DFU愈合后1年内复发风险（图1）。ROC曲线和预测模型的校准曲线分析结果显示，该模型的ROC曲线下面积为0.832（95%CI：0.7630.901），灵敏度为0.745，特异度为0.824，校准曲线与实际曲线重合良好，表明该模型的预测准确度好（图2）。2.6 DMIST 量表对 DFU 愈合 1 年内复发的预测价值溃疡复发Kaplan-Meier风险曲线和ROC曲线结果显示，随着DMIST量表中溃疡深度和皮下窦道或潜行创面评分增加，DFU愈合1年内的复发率显著上升（图3AB）。溃疡深度评分预测DFU愈合1年内复发的ROC曲 线 下 面 积 为0.699（95%CI：0.6190.780），皮 下 窦 道或潜行创面评分预测DFU愈合1年内复发的ROC曲线下 面 积 为0.665（95%CI：0.5770.753），二 者 联 合 预 测DFU愈合1年内复发的ROC曲线下面积为0.776（95%CI：0.7000.852）（图3C）。3 讨论2型糖尿病的发病率呈上升趋势，以厦门为例，2019年2型糖尿病的发病率为4.84%，明显高于2014年的4.04%，且呈年轻化趋势8。DFU是糖尿病的重要并发症之一，据统计，10%25%的糖尿病患者存在发生DFU的风险，此外，DFU导致的截肢约占非创伤性足部截肢的60%9。表4 DFU溃疡愈合后1年内复发影响因素的多因素分析因素SEWald 2P值HR95%CIABI-2.8371.0077.9320.0050.0590.0080.422冠心病0.8840.2978.8790.0032.4201.3534.326Wagner分级38.7040.01310.5081.3400.1440.7041.6620.12022.9632-0.7980.6631.4520.2280.4500.1231.649溃疡深度评分0.8270.23512.4250.012.2861.4443.621感染评分0.3350.4480.5580.4551.3980.5813.364坏死组织类型评分0.3410.2501.8640.1721.4070.8622.297皮下窦道或潜行创面评分1.0270.28812.7210.012.7931.5884.910DMIST量表总分-0.1820.1212.2540.1330.8340.6571.057注：各因素的赋值为冠心病（无=0，有=1）；Wagner分级（3级=0，1级=1，2级=2）；ABI、溃疡深度、感染、坏死组织类型、皮下窦道或潜行创面、DMIST量表总分均为连续型变量；“”表示无数据注：红点展示了1位随访第2个月时复发的DFU患者的预测模型评分和预测结果，患者溃疡愈合6个月内和1年内DFU的复发风险分别为90.2%和100%图1 DFU愈合复发预测模型的列线图10血管与腔内血管外科杂志2024 年 1 月 第 10 卷 第 1 期DFU的复发率很高，溃疡愈合后1年内的复发率约为40%，5年内的复发率约为65%10。DFU的病程长，愈合难度大，为患者和社会造成严重的经济负担，严重者可危及患者的生命11。明确DFU复发的危险因素并及早进行预测具有重要意义。本研究发现，ABI是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的保护因素，冠心病、溃疡深度和皮下窦道或潜行创面均为DFU患者溃疡愈合后1年内复发的危险因素。DFU的发病机制复杂，是糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变和软组织感染损伤等多种病理过程相互影响的结果12。肢体缺血是影响DFU结局的重要因素，而ABI能够反映下肢缺血的程度，也是预测DFU患者截肢结局的独立危险因素（OR=17.9，P=0.003）13。本研究中，ABI是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的保护因素，提示血运重建有利于预防DFU复发。高血糖状态导致的血管内皮功能障碍是导致糖尿病患者发生外周动脉疾病的主要因素；另外，高血糖状态还可激活氧化应激过程，增加晚期糖基化终末产物的生成，诱导炎症细胞因子和生长因子分泌，导致血管受损14。冠心病与下肢动脉硬化闭塞症，尤其是膝下血管病变存在显著相关性15。基于上述研究可以发现，DFU合并冠心病患者的下肢缺血程度更重，可增加溃疡复发的风险。有研究却发现，合并冠心病可降低DFU复发的风险，可能与治疗冠心病时抗血小板、降血脂及抗凝药物的使用有关16。Wanger分级是目前评估DFU严重程度的常用标准，它将DFU分为6个级别17。Wagner分级应用于早期DFU的评估较为简便，但随着溃疡严重程度的增加，4级和5级的评估标准过于模糊，代表性较差18。DMIST量表将DFU溃疡深度由“皮肤完整”到“累及骨骼”划分为6个级别，层次由浅入深，界定更加清晰。本研究发现，复发组和DFU组患者的Wagner分级和DMIST量表中溃疡深度的评分比较，差异均有统计学意意义；多因素分析结果提示，DMIST量表中的溃疡深度评分是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的独立危险因素，这可能与DMIST量表中溃疡深度的划分层次更加细致有关。皮下窦道或潜行创面位置较深容易导致坏死组织清注：A.ROC曲线；B.校准曲线图2 预测模型对DFU患者溃疡愈合1年内复发的准确性评价曲线1-特异度灵敏度标准曲线实际曲线理想曲线1-特异度AB1.00.80.60.40.20.00.00.20.40.60.81.00.00.40.20.60.81.00.00.40.20.60.81.0预测 RDFU 发生率实际 RDFU 发生率注：A.不同溃疡深度评分的DFU患者溃疡愈合1年内的复发率；B.不同皮下窦道或潜行创面评分的DFU患者溃疡愈合1年内的复发率；C.溃疡深度和皮下窦道或潜行创面评分联合预测DFU患者溃疡愈合1年内的复发率图3 DMIST量表预测DFU愈合1年内复发的ROC曲线ABC灵敏度（%）皮下窦道或潜行创面评分溃疡深度评分联合预测时间（月）时间（月）100%-特异度100806040200024681012RDFU 发生率(%)RDFU 发生率(%)02468101210080604020011Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 20241 Cho NH,Shaw JE,Karuranga S,et al.IDF diabetes atlas:global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045J.Diabetes Res Clin Pract,2018,138:271-281.2 Zhao L,Guo Z,Chen K,et al.Combined transplantation of mesenchymal stem cells and endothelial colony-forming cells accelerates refractory diabetic foot ulcer healingJ.Stem Cells Int,2020:8863649.3 Ugwu E,Adeleye O,Gezawa I,et al.Predictors of lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcer:findings from MEDFUN,a multi-center observational studyJ.J Foot 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