玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体植入术治疗黄斑疾病合并白内障患者的屈光预测误差分析.pdf

欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉引文格式：孔佳怡，张自峰，李曼红，田超伟，王雨生 玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体植入术治疗黄斑疾病合并白内障患者的屈光预测误差分析 眼科新进展，（）：【应用研究】玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体植入术治疗黄斑疾病合并白内障患者的屈光预测误差分析孔佳怡张自峰李曼红田超伟王雨生欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉作者 简 介：孔 佳 怡（：），女，年 月出生，山东人，硕士研究生。研究方向：眼 底 病、眼 外 伤。：作者 简 介：张 自 峰（：），男，年 月出生，河北人，博士，副主任医师、副教授。研究方向：眼底病、眼外伤、小儿 眼 底 病。：注：孔佳怡和张自峰为共同第一作者。通信 作 者：王 雨 生（：），男，年 月出生，山西人，博士，主任医师、教授。研究方向：眼底病、眼外伤。：收稿日期：修回日期：本文编辑：付中静基金项目：国家自然科学基金（编号：）；陕西省重点研发计划项目（编号：）；西京医院临床医学研究助推专项（编号：）作者单位：陕西省西安市，空军军医大学西京医院眼科、全军眼科研究所【摘要】目的分析玻璃体切割联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体（）植入术治疗黄斑疾病合并白内障患者术后屈光预测误差（）。方法本研究纳入 年 月至 年 月于空军军医大学西京医院眼科行玻璃体切割联合超声乳化白内障吸除及 植入术的黄斑疾病合并白内障患者 例（眼）。分析患者术后最佳矫正视力（）和实际等效球镜度（），计算 和绝对屈光误差（），并分析 与眼轴长度（）、前房深度（）、晶状体厚度（）、平坦角膜曲率（）、陡峭角膜曲率（）、平均角膜曲率（）、角膜散光度（）、眼压（）、角膜散光轴向、黄斑疾病诊断分类和术中玻璃体内填充物种类的相关性。结果术后早期（术后 内），例患者 与术前比较差异无统计学意义（）。例患者术后早期实际 与术前预测屈光度比较差异有统计学意义（），为（），其中近视漂移患者 例，为（），远视漂移患者 例，为（）。术后 个月，例随访患者 与术前比较差异无统计学意义（），例随访患者术后 个月实际 与术前预测屈光度、术后早期实际 之间以及术后早期实际 与术前预测屈光度之间比较差异均无统计学意义（均为 ）。术后随访时间大于年（术后长期）的例患者，末次随访时 与术前比较差异无统计学意义（）。相关性分析显示，近视漂移患者术后早期 与术前 、均呈负相关（均为 ）；近视漂移患者术后早期 与黄斑疾病诊断分类相关（），且病理性近视黄斑裂孔患者较其他类型黄斑疾病患者近视漂移程度更大（）；近视漂移患者术后早期 与术前 、，玻璃体内填充物种类以及角膜散光轴向均无相关性（均为 ）。远视漂移患者术后早期 与术前 呈正相关（）；远视漂移患者术后早期 与玻璃体内填充物种类存在相关性（），且术中玻璃体内硅油填充患者较玻璃体内无填充物患者远视漂移程度更大（）。远视漂移患者术后早期 与术前 、，黄斑疾病诊断分类以及角膜散光轴向均无相关性（均为 ）。结论黄斑疾病合并白内障患者行玻璃体切割联合超声乳化 植入术后早期存在以近视漂移为主的 ，其漂移程度随时间的增加可逐渐减轻。屈光漂移的方向和程度可能与患眼术前 、，黄斑疾病诊断分类和术中玻璃体内填充物种类有关。【关键词】黄斑疾病；白内障；联合手术；玻璃体切割术；超声乳化白内障吸除术；人工晶状体；屈光误差【中图分类号】黄斑部视网膜前膜（）、特发性黄斑裂孔（）、病理性近视黄斑裂孔（）和玻璃体黄斑牵拉综合征（）临床上十分常见，为玻璃体后脱离导致的黄斑部形态结构改变，继而引起患者视功能损害。研究表明，单纯玻璃体切割术可有效解除玻璃体后脱离和牵拉，但患者术后白内障发生率极高，几乎不可避免 。而采用玻璃体切割联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体（）植入术，不仅能够降低白内障的发生率，有效改善患者视功能，且术后并发症发生率无显著增加，已成为目前治疗黄斑疾病合并白内障的首选术式。但相关研究显示，联合手术患者术后实际等效球镜度（）和术前预测屈光度之间存在一定差异，影响患者的术后视觉质量，该差异的变化规律和原因有待进一步探讨 。本研究通过回顾性病例分析，探讨黄斑疾病合并白内障患者行玻璃体切割联合超声乳化白内障吸除及 植入术后屈光预测情况，并分析其可能的相关因素，为联合 手术的规划提供准确依据。资料与方法 一般资料回顾性病例研究。本研究纳入 年 月至 年 月于空军军医大学西京医院眼科行玻璃体切割联合超声乳化白内障吸除及 植入术的黄斑疾病合并白内障患者 例（眼）。本研究符合 赫尔辛基宣言 原则，并通过空军军医大学西京医院伦理委员会审核批准（批件号：），所有患者均知情同意。：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 纳入和排除标准纳入标准：（）在空军军医大学西京医院检查诊断为 、或 ；（）合并白内障；（）接受玻璃体切割联合超声乳化 植入术，按计划晶状体囊袋内植入。排除标准：（）合并玻璃体积血、视网膜脱离、视网膜动 静脉阻塞等其他眼部疾病；（）玻璃体切割和白内障分期手术；（）玻璃体内硅油填充后未取出；（）既往有眼科手术或眼外伤史；（）术中或随访中发生晶状体后囊破裂、医源性视网膜裂孔、视网膜脱离、移位、晶状体后囊混浊等并发症；（）临床资料不全。观察指标（）收集所有患者年龄、性别、黄斑疾病诊断类别和手术眼别等基本资料；（）记录患者术前眼轴长度（）、前房深度（）、晶状体厚度（）、平坦角膜曲率（）、陡峭角膜曲率（）、平均角膜曲率（）、角膜散光度（）、眼压（）、最佳矫正视力（）和角膜散光轴向，其中 转换为最小分辨角对数值（）视力，将指数 眼前和手动 眼前分别记为 和 ，同时将角膜散光轴向分类为顺规散光、逆规散光和斜轴散光 ；（）记录患者术中玻璃体内填充物种类，硅油填充患者术后指标选择硅油取出术后的测量值；（）记录所有患者术后早期（术后 内）和实际 ；（）记录部分随访患者术后 个月 和实际 ，以及部分随访时间大于 年（术后长期）的患者末次随访时 ；（）计算屈光预测误差（），即患者术后实际 与术前预测屈光度间的差值，记录 绝对值为绝对屈光误差（）。检查方法采用标准对数视力表检测 ；采用非接触式眼压计测量 ；采用眼部 超测量 ；通过全自动电脑验光仪结合检影验光测量术后实际 ；采用光学生物测量仪（）或眼部 超测量 、角膜散光轴向并计算 度数和对应预测屈光度。手术方法手术均由同一位眼科医师主刀完成，所有患者均于术前完善全身与眼部检查。术眼充分散瞳，常规消毒，利多卡因注射液与 罗哌卡因注射液球后麻醉；做 点钟位透明角膜切口、点钟位侧切口，前房注入黏弹剂，行连续环形撕囊、水分离与水分层，超声乳化吸除晶状体核和皮质，囊袋内植入同一款可折叠后房型 ，吸除残留的晶状体皮质和黏弹剂；作巩膜穿刺，建立标准 玻璃体切割三通道完成玻璃体切割术，根据病情行内界膜剥除，视网膜激光光凝，玻璃体内注入消毒空气、或硅油等；间断对位缝合巩膜穿刺口，结膜囊内涂加替沙星眼用凝胶，敷料包扎术眼。术后常规局部用药抗炎、预防感染并活动瞳孔。统计学分析采用 统计学软件进行数据分析，计量资料经 检验符合正态分布者以均数 标准差表示，采用配对样本 检验；非正态分布者以中位数（四分位间距）表示，采用 检验。计数资料以例数（百分比）表示，采用检验。采用 相关性分析评价 的影响因素，并对有相关性的指标建立回归方程。检验水准：。结果 患者术前一般情况 例（眼）患者年龄（）岁，男 例，女 例。患者 例（）、患者 例（）、患者 例（）及 患者 例（）。例患眼术前 （）为 ，其中 （）者 例（），（）者 例（），（）者 例（）；例患眼术前 为（），其中 者例（），者 例（），者 例（），者 例（）；患眼顺规散光 例（），逆规散光 例（），斜轴散光 例（）；例患眼术前 、分别为（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）（）。患者术后早期、术后 个月及术后长期 比较术后早期，例患者 （）为 ，与术前比较差异无统计学意义（）；术后 个月，例随访患者（例、和 各 例、例）（）为 ，与术前 （）（）比较差异无统计学意义（）。术后长期，例随访患者（、各 例，例）末次随访时 （）为 ，与术前 （）（）比较差异无统计学意义（）。患者术前预测屈光度和术后实际 比较 例患者术前预测屈光度为（），术后早期实际 为（），为（）。例患者术后早期 为（），显著高于临床常用可接受范围（）（），患者术后早期实际 与术前预测屈光度比较差异有统计学意义（）。眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：术后 个月，例随访患者（例、和 各 例、例）实际 为（），与术前预测屈光度（）比较差异无统计学意义（），为（），在临床可接受范围（）（）。例随访患者术后 个月实际 与术后早期实际 （）比较，差异无统计学意义（），差值的绝对值为（），在临床可接受范围（差值的绝对值 ）（）。例随访患者术后早期实际 与术前预测屈光度比较差异无统计学意义（），为（），在临床可接受范围（）（）。患者术后早期 的影响因素分析根据术后早期 不同，将本组患者分为近视漂移患者（例）和远视漂移患者（例）。近视漂移患者 为（），远视漂移患者 为（）。近视漂移患者术后早期 的影响因素分析 例近视漂移患者术前 、（）分别为（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、。其中 例，例，例，例；顺规散光 例，逆规散光 例，斜轴散光 例；玻璃体无填充物 例，填充气体 例，填充硅油 例。线性相关分析显示，例近视漂移患者术后早期 与术前 、均呈负相关（均为 ，图 ）；例近视漂移患者术后早期 与黄斑疾病诊断分类相关（），患者术后早期 为（），近视漂移程度显著大于 、患者 （），（），（）（均为 ），其余患者间两两比较差异均无统计学意义（均为 ）；例近视漂移患者术后早期 与术前 、，玻璃体内填充物种类和角膜散光轴向均无显著相关性（均为 ，表 ）。：与 相关性散点图和回归方程；：与 相关性散点图和回归方程。图 术后早期近视漂移患者 与术前 、相关性散点图和回归方程表 近视漂移患者术后早期 的单因素分析影响因素术前 角膜散光轴向 黄斑疾病诊断分类 玻璃体内填充物种类 远视漂移患者术后早期 的影响因素分析 例远视漂移患者术前 、（）分别为（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、。其中 例，例，例，例；顺规散光 例，逆规散光 例，斜轴散光 例；玻璃体内无填充物 例，填充气体 例，填充硅油 例。线性相关分析显示，例远视漂移患者术后早期 与术前 呈正相关（，图 ）；例远视漂移患者术后早期 与玻璃体内填充物种类存在相关性（），玻璃体内硅油填充患者术后早期 为（），远视漂移程度显著大于玻璃体内无填充物患者 （），与填充气体患者比较差异无统计学意义 （），；玻璃体内无填充物患者与填充气体患者比较差异无统计学意义（）；例远视漂移患者术后早期 与术前 、，黄斑疾病诊断分类和角膜散光轴向均无显著相关性（均为 ，表 ）。图 术后早期远视漂移患者 和术前 相关性散点图和回归方程 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 表 远视漂移患者术后早期 的单因素分析影响因素术前 角膜散光轴向 黄斑疾病诊断分类 玻璃体内填充物种类 讨论黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的部位，也是玻璃体后皮质与视网膜内界膜解剖结构连接最紧密的部位之一。随着年龄增长，玻璃体液化、内界膜增厚、自由基增多等原因导致玻璃体视网膜交界面粘连作用下降，玻璃体后脱离形成，继而引起牵拉导致多种黄斑疾病的发生。黄斑疾病常导致患者视力下降、视物变形，严重者甚至失明。玻璃体切割术能够有效解除玻璃体后脱离和牵拉，恢复黄斑区解剖结构，改善患者视觉质量。但由于术后眼内微环境改变等原因，约 的患者于玻璃体切割术后 年内出现白内障，玻璃体内填充气体或硅油者可达 ，导致患者视力再次下降。因此，采用玻璃体切割联合超声乳化 植入术取代单纯玻璃体手术，能够在提高手术疗效的同时，缩短术后恢复周期，降低并发症发生率，逐渐成为治疗黄斑疾病合并白内障的主要手术方式 。术后实际 和术前预测屈光度之间的差异是影响术后视觉质量的重要原因。多项研究表明，黄斑疾病患者行联合手术后存在近视漂移，且 较分期手术患者更大 。等 研究显示，和黄斑裂孔患者联合手术后平均 为 ，其中近视漂移患者占 。刘勃实等 采用 通过 公式计算 度数，发现 合并白内障患者术后 个月时 为（）。本研究中，例患者术后早期实际 与术前预测屈光度间存在一定差异，且以近视漂移为主，但患者屈光漂移情况未随时间延长而进一步增大，对 例患者术后 个月时 分析显示，术眼实际 与术后早期 间无显著差异。常对患者的生活质量造成一定影响，明确联合手术后产生 的影响因素，根据患者不同情况预留适当的屈光度以抵消 十分必要。与单纯超声乳化白内障吸除及 植入手术相比，造成联合手术后 的因素更为复杂，术前 测量的准确性、黄斑中心凹厚度、角膜屈光力、的类型和计算公式及有效位置、玻璃体内填充物种类、手术本身、术后 改变等因素均可能产生术后 ，。等 探讨了 正常且术中填充气体的 患者联合术后 的影响因素，结果表明，术后 主要与玻璃体切割后屈光力改变相关。等 研究发现，在采用 公式预测屈光度时，术前实际 、和测量方法是患者术后近视性 的独立危险因素。本研究结果显示，屈光漂移方向不同，导致 的影响因素也不尽相同。其中，与近视漂移和远视漂移的产生均存在相关性。既往研究显示，超声乳化白内障吸除术常导致术后 增大和 减小，因此，联合手术患者术后早期常存在一定程度术源性散光，使得患者术后 较术前增加，从而导致术后 的产生 。目前关于 与黄斑疾病合并白内障患者联合手术后 相关性的文献报道较少，仍需大样本病例的长期随访，以明确 对术前预测屈光度与术后实际 的影响。对于术后近视漂移患者，术前 是漂移程度的重要影响因素。的测量误差可导致 的 。等 发现黄斑裂孔患者中，高度近视组患者（）术后常出现更严重的近视漂移。本研究结果与之相似，相关性分析显示，术前 每增加 ，术后患者近视漂移可增加 ，增加值较其他研究略小的原因可能为本研究近视漂移患者中 的患者比例较小。等 的研究则显示 的患者术后更倾向于发生远视漂移。其原因可能是由于 等 的研究对象中有 名行硅油取出联合超声乳化白内障术患者，此类患者术后多会出现远视漂移 ，。而本研究患者均为首次手术治疗时即行联合手术，由此导致研究结论间的差异。此外，本研究还发现，患者近视漂移程度大于 、和 患者。可能是由于病理性近视患者常伴发后巩膜葡萄肿，且角巩膜和视网膜较非病理性近视患者更薄弱，易受到手术影响使术后 增加，进而造成显著近视漂移 。对于术后远视漂移患者，术中玻璃体内硅油填充是影响其漂移程度的重要因素。研究结果显示，玻璃体内填充硅油患者远视漂移程度大于无填充物的患者，但与填充气体患者 无明显差异。等 和 等 通过临床观察和模型计算探索了联合手术中硅油填充患者术后的屈光状态和视力变化，发现硅油填充状态下呈远视漂移，而取出硅油后则出现近视漂移。这与本研究的结果略有不同，推测造成这种差异的可能原因为，本研究是根据术后 的不同方向对患者分别进行分析，而未对玻璃体内填充硅油的患者整体的术后 进行研究。由于本研究为单中心回顾性系列病例研究，长眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：期随访者资料较少，未能对术后视力改善和 变化进行深入的长期观察；术后早期因手术造成的角膜水肿、出血等尚未完全消退，患者视力提高有限；也未就 植入位置、计算公式等可能影响 的因素进行进一步分析，存在一定的局限性。未来仍需通过多中心、前瞻性、大样本量的长期随访研究，观察黄斑疾病合并白内障患者联合手术后视力恢复和 情况，明确 的产生原因，为手术方式和 的选择提供更准确的参考依据。结论本研究通过比较和分析发现，黄斑疾病合并白内障患者行玻璃体切割联合超声乳化 植入术后早期患者存在以近视漂移为主的 ，随时间延长，可逐渐减小。屈光漂移的方向和程度可能与患者术前 、，黄斑疾病诊断分类和术中玻璃体填充物种类有关。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，“”“”，（）：高红琴，汪玉，尤建华，朱虹 苏州市高新区学龄前儿童屈光状态分析 中国学校卫生，（）：，（）：，（），（）：，（）：，（）：刘勃实，崔伟娜，牛瑞，陈琼，聂泽彤，魏娇婷，等 特发性黄斑裂孔手术后屈光状态临床观察 中华眼底病杂志，（）：，（）：韦微，左慧懿，谭少健 超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术后眼前节参数变化与屈光漂移的相关性分析 中华眼科医学杂志（电子版），：，（），：，：，（）：杨帅 微创系统联合超乳术治疗白内障合并玻璃体视网膜病变 国际眼科杂志，（）：，（）：董茜，严宏，苏丽萍，张婕 影响眼前后节联合手术屈光误差的相关因素分析 国际眼科杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ，：，：【】（），（）（），（）（），（），（），（），（），（），（），（），（，），（），（），（）（），（），（）（），（），（），（）（），（）（），（），（），（）（），（），（），【】；眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：