C-TEE误诊肺动静脉瘘1例分析.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024C-TEE 误诊肺动静脉瘘 1 例分析C-TEE misdiagnosis of pulmonary arteriovenous fistula:one case report左思阳中国人民解放军联勤保障部队第九四医院超声诊断科 甘肃 兰州 730050【关键词】经食管超声心动图；右心声学造影；肺动静脉瘘；误诊中图分类号：R543；R445.1 文献标识码：B 文章编号：1006-9011（2024）03-0169-02患者女，58岁。因“间断胸闷、气短1年余”入院，入院查体：口唇无发绀，心率70次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。既往慢性阻塞性肺病史十余年。辅诊检查：胸片：心影增大。心电图：心房颤动。经胸超声心动图：1）卵圆孔未闭；2）肺动脉高压（估测肺动脉收缩压 70 mmHg）；3）心包积液（少-中量）。经食管超声心动图：1）左心耳内血流速度缓慢，可见自显影；2）卵圆孔未闭。右心声学造影提示：1）房水平右向左分流；2）5 个心动周期后左房及左上肺静脉内探及大量造影剂显影，考虑肺动静脉瘘（图1）。后行肺动脉 CTA 提示左肺下叶部分肺动脉分支栓塞。肺通气功能测定：呈混合性极重度减退，以限制为主；小气道功能测定：呈阻塞性极重度减退。血气+乳酸+离子钙测定：乳酸（全血）1.6 mmol/L、氧分压49 mmHg、二氧化碳分压43 mmHg、PaO2/FIO2氧 合 指 数 234 mmHg、呼 吸 商45.00。患者口服抗凝药物及降低肺动脉压力药物12图1左房内探及大量来自左上肺静脉的造影剂微泡。图2左房内仅探及少许来自卵圆孔的造影剂微泡，左上肺静脉内未探及微泡。有别于颅内脑膜瘤均匀一致的明显增强3。多发性PPM需与以下疾病鉴别：1）转移性肺癌，肺部常见肿瘤，常有原发肿瘤病史及相应的症状和体征，多为两肺多发病灶，对可疑的原发灶作进一步检查，影像学及临床发现原发肿瘤可助鉴别；2）肺微小脑膜上皮样结节，患者常无明显症状，通常在影像学或在手术切除标本中偶然发现，CT常表现为一个或多个13 mm磨玻璃小结节，多位于血管周围。目前，对于PPM手术切除是主要治疗策略，良性病例完全切除后未见复发。但对于多发性 PPM难以将全部病灶切除，随访是最佳选择，需注意结节数量、大小有无变化。由于本例病变不仅多发，而且在随访过程中有增大趋势，所以将继续对本例病例随访。综上所述，本例不仅提高医师对多发PPM影像特征的认识，还可在以多发肺结节为影像学表现的疾病鉴别诊断时，提供一个新的思路，以便日常工作中，遇到肺内单发或多发边界清楚、生长缓慢、显著均匀一致强化等及与颅内脑膜瘤相似影像学特征的结节时，而想到PPM的可能性。参考文献：1KEMNITZ P，SPORMAN N H，HEINRICH P.Meningioma of lung：first report with light and electron microscopic findingsJ.Ultrastructural pathology，1982，3（4）：359-364.2OH J H，CHO H S，HWANG H S，et al.Primary pulmonary meningioma presenting as multiple lung nodules：A case reportJ.Thoracic Cancer，2022，13（1）：141-143.3ZHANG D，CHEN T.Primary pulmonary meningioma：A case report and review of the literature J.World Journal of Clinical Cases，2022，10（13）：4196-4206.（收稿日期：2023-01-28）169医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024治疗后出院。4个月后，患者再次入院拟行房颤射频消融术，入院查体：口唇无发绀，心率80次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及心脏杂音，双下肢无明显水肿。经胸超声心动图：1）卵圆孔未闭；2）肺动脉高压（估测肺动脉收缩压 44 mmHg）。经食管超声心动图：1）卵圆孔未闭；2）左心耳内血流速度略缓慢。右心声学造影提示：1）房水平右向左分流（I级）；2）左上肺静脉内未见造影剂显影（图 2）。复查肺动脉CTA提示：肺动脉主干及其分支未见明显异常。血气：氧分压64 mmHg。后行心内电生理检查+射频消融术，手术顺利，术后患者症状较前明显好转后出院。讨论：肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是指肺动脉和肺静脉之间存在异常血管直接连通，部分肺动脉血液可通过瘘管经肺静脉和（或）直接回流入左心房，产生右向左分流（righ to left shunt，RLS）1。临床主要有发绀、呼吸困难、红细胞增多三大表现。肺动脉 CTA可以完整地从不同角度展示病变血管的三维空间结构和病变特征，是诊断肺动静脉瘘的金标准2。而经食管超声心动图联合右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography C-TEE）可以通过直接观察造影剂的显影部位、时间和顺序，明确血管病变情况，在肺动静脉瘘诊断中具有决定性的作用3，也是目前临床常用检查方法之一。本文中患者两次入院，首次行 C-TEE 检查时，检查医师依据 5 个心动周期后左房及左上肺静脉内探及到大量造影剂显影，做出考虑肺动静脉瘘的诊断，而后期的两次肺动脉CTA及第二次C-TEE检查都对该诊断予以了否定。有研究4证实健康人肺部存在2550 m的动-静脉通道，但这些生理性通道平时并不开放或开放极少，只当某些生理或病理状态下才开放并导致肺内右向左分流（P-RLS），尤其在运动、低氧，甚至体位改变等状态下更为显著。翟亚楠等5报道肺动脉高压患者 P-RLS 发生率43.5%。该患者有多年慢性阻塞性肺病史，首次入院时存在肺动脉栓塞合并肺动脉高压，肺功能提示混合性极重度功能减退，伴有呼吸衰竭，这种极度低氧状态造成肺动-静脉通道的显著开放，形成P-RLS，因此在首次 C-TEE 检查时左上肺静脉内探及到大量造影剂微泡显影。后期随着患者肺栓塞治愈，肺动脉压力下降，低氧状态得以纠正，生理性肺动-静脉通道关闭，所以第二次 C-TEE 检查左上肺静脉内再未发现造影剂微泡显影，只在左房内探及到由未闭卵圆孔分流而来的少量微泡，这一现象也进一步佐证了低氧状态对肺循环动静脉通道开放有较大的影响。综上所述，在右心声学造影检查过程中，当发现肺静脉内有造影剂显影时，诊断思路不能仅局限于肺动静脉瘘的诊断，还应该意识到在一些生理或病理状态下也会出现P-RLS，如患者是否处于一个重度低氧或者呼吸衰竭状态等等，可以建议治疗后复查或进一步行肺动脉CTA检查，避免误诊。参考文献：1TELLAPURI S，PARK H S，KALVA S P.Pulmonary arteriovenous malformations J.Int J Cardiovasc Imaging，2019，35（8）：1421-1428.2张保付.左肺动静脉瘘 1 例 J.医学影像学杂志，2014，24（11）：2005.3李莹，刘学.右心声学造影诊断肺动静脉瘘1例 J.中国医学影像学杂志，2022，30（8）：361-362.4LOVERING A T，STICKLAND M K，KELSO A J，et al.Direct demonstration of 25-and 50-microm arteriovenous pathways in healthy human and baboon lungs J.Am J Physiol Heart CircPhysiol，2007，292（4）：1777-1781.5翟亚楠，李爱莉，谢万木，等.右心声学造影检测肺血管病心内及肺循环右向左分流的临床价值 J.中国超声医学杂志，2021，37（9）：1102-1105.（收稿日期：2022-04-19）170